肝细胞癌合并右心房及下腔静脉癌栓行肝癌切除联合右心房、下腔静脉取癌栓1例报道

钱相君，贺 涛，万百顺，王效谦，冯世杰，张 玲

郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）肝胆胰腺外科，河南郑州450008

肝细胞癌合并右心房及下腔静脉癌栓行肝癌切除联合右心房、下腔静脉取癌栓1例报道

钱相君，贺 涛，万百顺，王效谦，冯世杰，张 玲

郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）肝胆胰腺外科，河南郑州450008

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）通过肝静脉系统侵犯下腔静脉和右心房较少见，但预后极差。肝癌手术切除联合取栓可能是行之有效的治疗方法。现报道1例治疗经过，供临床参考。

肝细胞癌；癌栓；肝静脉；下腔静脉；右心房

肝癌伴下腔静脉及右心房癌栓形成相对少见，但预后极差，对其尚未建立有效的治疗手段。肝癌手术切除联合取栓可以有效降低瘤栓脱落导致的全身转移、急性肺栓塞和急性三尖瓣口梗阻引起猝死的风险。相对其他治疗，手术可能是行之有效的方法，但风险大，单独肝胆外科可能无法完成，常联合胸心外科，既往国内鲜有报道。河南省肿瘤医院联合河南省胸科医院于2014年12月30日首次对1例原发性肝癌患者行手术联合取栓获得成功，患者术后生存近10个月。手术方式为“肝癌切除联合体外循环常温心脏不停跳右心房切开取癌栓术”。现将治疗过程报道如下。

病例 患者，男，45岁，因“腹胀、纳差2月余，发现腹腔占位4 d”于2014年12月18日入院，伴下肢水肿。既往乙肝病史20余年。术前实验室检查：TBIL：28.2 μmol／L，ALT：48.3 U／L，AST：87.7 U／L，ALB：30.8 g／L，AFP：62.35 ng／ml，INR：1.21；乙肝五项：HBsAg（＋），HBsAb（–），HBeAg（–），HBeAb（＋），HBcAb（＋）；Anti⁃HCV（–）。腹部MRI诊断为肝右叶巨大肿块（24.4 cm×20.0 cm×13.4 cm），考虑肝癌（见图1）；下腔静脉第二肝门处至近心房处管腔信号异常（见图1），考虑栓子形成；门脉右支局部未见明显显示；胆汁淤积；左侧肾脏囊肿。心脏超声示：右心房内可见稍低回声，范围44 mm×21 mm，内回声尚均，考虑CA栓形成（见图2）。心电图（十五导）示：窦性心律，下壁、前间壁、后壁ST⁃T改变。胸部CT示：双肺下叶纤维条索。心脏冠脉CTA、肺功能未见明显异常。结合患者病史及辅助检查考虑为原发性肝癌肝右静脉、下腔静脉及右心房癌栓。患者腹水量较少，肿瘤包膜尚完整，未发现肿瘤全身转移征象。请河南省胸科医院心外科专家会诊，综合评估患者病情后决定行肝癌切除联合体外循环常温心脏不停跳下右心房切开取癌栓术。

手术采用“右侧胸腹联合斜向脐左下型切口”施术。为了防止癌栓脱落，首先由心外科专家行体外循环常温心脏不停跳下切开右心房，取出癌栓。左侧卧位，胸骨右外侧第六肋间切断肋骨，向下沿至肋弓，切开膈肌，打开、悬吊心包，升主动脉插供血管，上腔静脉及右侧股静脉插静脉引流管，建立体外循环；切开右房，可见癌栓经下腔静脉长入右心房，长约4.0 cm，直径2.5 cm，完整取出癌栓，缝合关闭心脏切口后撤除体外循环。改患者平卧位，腹部切口从肋弓处斜向左下至脐水平，分离皮肤及皮下组织，进入腹腔；充分游离肝周韧带，显露第一肝门，完全游离右半肝，分离胆囊三角，结扎切断胆囊管、胆囊动脉；采用Pringle’s手法阻断肝门，距肿瘤2 cm钳夹法离断肝脏组织，缝扎或结扎出血点及所遇管道系统，连同胆囊一并移去肝脏肿瘤，肿瘤包膜完整；电刀烧灼创面，打开肝右静脉残端，取出癌栓直至完全通畅，间断对拢缝合肝脏创面，内放即溶止血纱布及止血海绵。术中探查未见肿大淋巴结，肝门间断阻断15 min。手术共历时4 h 38 min，术中出血2 800 ml，尿量2 910 ml，输液1 800 ml，输血浆1 000 ml、红细胞10 U，无输血反应。术后转入胸科医院心外ICU治疗，联合我科医师指导肝癌术后治疗，术后第3天转入我院。术后除双侧胸腔少量积液外，无其他并发症发生，术后18 d痊愈出院。术后病理：肝细胞癌，切缘未见癌组织（见图3）；下腔静脉、右心房内栓子见癌组织；胆囊慢性炎。

术后1～3个月每月于门诊行上腹部增强CT及血常规、肝肾功能、甲胎蛋白（AFP）、肿瘤标志物CA199检测；随后每2个月门诊复查一次。至术后第10个月复查CT提示（见图4）：肝右叶术区边缘团块，考虑HCC复发可能；下腔静脉受侵并癌栓形成；右肺胸腔积液形成；AFP：1.56 ng／ml。转入放疗科拟行局部姑息放疗，后因患者病情迅速恶化出院。跟踪随访患者出院1周后死亡。

图1 腹部MRI A：MRI冠状面（粗箭头示巨大肝脏肿瘤，细箭头示下癌栓）；B：MRI轴状面（粗箭头示巨大肝脏肿瘤，细箭头示下癌栓）；图2 箭头示心房癌栓Fig 1 Abdominal MRI A：The coronal plane of MRI（the thick arrow showed giant liver tumor，the fine arrow showed the tumor thrombus）；B：The axis surface of MRI（the thick arrow showed the huge liver tumor，the fine arrow showed the tumor thrombus）；Fig 2 The arrow represented the atrial tumor thrombus

图3 术后病理（HE 400×）；图4 箭头示复发病灶及癌栓Fig 3 Postoperative pathology（HE 400×）；Fig 4 The arrow indicated recurrent lesion and tumor thrombus

讨论 HCC合并下腔静脉和右心房癌栓较少见，仅在1%～4.8%的肝癌患者中被发现，而肝癌入侵到下腔静脉和右心房可并发肺转移、肺梗死、继发性Budd⁃Chiari综合征、顽固性心脏衰竭，随时有突发死亡的危险，预后极差。由于其无特征性临床表现，明确诊断并不易，报道也较少，肝癌病史和影像学支持是诊断的主要依据，如计算机体层摄影术（CT）或磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影术（DSA）、核素扫描、胸腹部超声等。国内外尚未形成对合并下腔静脉和右心房癌栓肝癌的治疗共识，常见治疗方法包括手术切除、放疗、全身化疗、肝动脉化疗栓塞（TACE）、下腔静脉（IVC）支架I125粒子条植入、单纯IVC支架结合放疗等［1］。早期研究发现未经治疗的肝癌合并下腔静脉及右心房癌栓的患者，其自然病程一般为1～5个月［2］。单纯放疗和全身化疗对其治疗效果较差［3］，甚至会延误手术时机并增加癌栓脱落风险［4］。TACE的治疗效果也不理想，Chern等［5］报道的TACE治疗肝癌合并下腔静脉或右心房癌栓的患者中位生存期为4.2个月。Fujisaki等［6］于1991年首次报道了手术切除治疗肝癌合并下腔静脉及心房癌栓1例，近年来临床研究表明积极的手术治疗能够得到比其他治疗方式更好的生存获益，因而成为治疗此类患者的首选治疗方案［2］。本例患者肝脏肿瘤巨大，下腔静脉及右心房布满癌栓，面临随时猝死的可能，因此手术治疗已成为其当时最佳治疗手段。

此病例中，我们突破专科医院局限，积极探索多医疗中心合作机制，为治疗此类患者提供了新的思路和途径，符合肝癌治疗多学科协作医疗模式（MDT）新理念。在排除患者肿瘤全身转移的情况下，对于肝癌合并IVC和RA癌栓的患者，手术能够得到显著的生存获益。术后肿瘤的复发是引起患者死亡的主要原因，因此，如何减少患者术后复发风险是进一步研究值得关注的问题，而手术联合辅助治疗如化疗（Sorafenib）、放疗、TACE等的综合个体化治疗是一个不错的探索方向。

［1］OkadaS.Howtomanagehepaticveintumourthrombusin hepatocellular carcinoma［J］.J Gastroenterol Hepatol，2000，15（4）：346⁃348.

［2］Wang Y，Yuan L，Ge RL，et al.Survival benefit of surgical treatment forhepatocellularcarcinomawithinferiorvenacava／right atrium tumor

thrombus：results of a retrospective cohort study［J］.Ann Surg Oncol，

2013，20（3）：914⁃922.

［3］Quick AM，Lo SS，Mayr NA，et al.Radiation therapy for intrahepatic malignancies［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2009，9（10）：1511⁃1521.

［4］Chang JY，Ka WS，Chao TY，et al.Hepatocellular carcinoma with in⁃tra⁃atrial tumor thrombi.A report of three cases responsive to thalido⁃mide treatment and literature review［J］.Oncology，2004，67（3⁃4）：320⁃326.

［5］Chern MC，Chuang VP，Cheng T，et al.Transcatheter arterial chemo⁃embolization for advanced hepatocellular carcinoma with inferior vena cava and right atrial tumors［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31（4）：735⁃744.

［6］Fujisaki M，Kurihara E，Kikuchi K，et al.Hepatocellular carcinoma with tumor thrombus extending into the right atrium：report of a suc⁃cessful resection with the use of cardiopulmonary bypass［J］.Surgery，1991，109（2）：214⁃219.

（责任编辑：王全楚）

Hepatocellular carcinoma complicated with tumor thrombus in right atrium and in⁃ferior vena cava through liver cancer resection combined with eliminating cancer thrombus：one case report

QIAN Xiangjun，HE Tao，WAN Baishun，WANG Xiaoqian，FENG Shijie，ZHANG Ling
Department of Hepatic and Biliary Pancreatic Surgery，the Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University（He’nan Cancer Hospital），Zhengzhou 450008，China

Hepatocellular carcinoma（HCC）invading the inferior vena cava and the right atrium via hepatic vein system is rare，but the prognosis is extremely poor.Surgical resection of HCC combined with removing cancer thrombus may be a curative treatment method.Now the treatment of one case was reported for clinical reference.

Hepatocellular carcinoma；Cancer thrombus；Hepatic vein；Inferior vena cava；Right atrium

R735.7

B

1006－5709（2016）12－1352－03

2016⁃06⁃24

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.008

钱相君，硕士研究生，研究方向：肝胆胰腺肿瘤。E⁃mail：qixijn＠126.com

张玲，主任医师，硕士生导师，研究方向：肝胆胰腺肿瘤。E⁃mail：zhanglily561＠126.com