重视早产的规范诊治 改善早产的母胎结局

姚强

(四川大学华西第二医院 产科， 四川 成都 610041)

·专家述评·

重视早产的规范诊治改善早产的母胎结局

姚强

(四川大学华西第二医院 产科， 四川 成都 610041)

【摘要】早产是临床常见的并发症之一，严重威胁着围产儿生命及孕产妇的健康。因此，只有重视早产的三级预防、多学科合作、早产管理的地区差异及个性化处理，并加强早产的临床研究，才能进一步降低早产发生率、规范早产的预测、预防、诊断及治疗，改善母胎结局。

【关键词】早产；诊断；治疗；预后

早产是临床常见的并发症之一，是新生儿死亡的首要原因，也是继肺炎之后五岁以下儿童死亡的第二大原因。据世界卫生组织(WHO)官方报道全球每年有1500万名早产儿出生，有超过100万名婴儿死于早产的各种并发症，并且许多存活下来的早产儿也面临学习障碍、视力、听力等问题[1]。早在2007 年中华医学会妇产科学分会即参考当时的国际相关指南，结合国情制定了《早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案)》[2]。该指南是我国第一次提出的较为完整和系统的早产诊疗规范，对于统一我国产科学界对于早产的认识、指导早产诊疗起到了积极作用。时至今日，有关早产的防治国际上又积累了众多的循证数据。2015年中华医学会妇产科学分会在第一版指南的基础上修订了相关内容，参考了美国、英国、加拿大、澳大利亚等发达国家最新指南、Cochrane 图书馆及PubMed 数据库收录的循证医学证据，发布了早产诊治的第二版指南[3]。随后中华医学会组织专家开展全国指南巡讲，积极宣讲该版指南，在全国范围内进一步统一认识，规范早产诊治。尽管如此，由于我国各地区经济水平及医疗资源不均衡、医疗水平参差不齐，导致早产的诊断和处理仍然存在诸多的分歧。本文综述国内外早产指南并结合临床实践，对于早产诊治及管理提出了如下建议，强调广大医务工作者重视早产的规范诊治，最终达到改善母胎的结局。

1重视早产的三级预防

早产根据发病原因可分为自发性早产和治疗性早产。前者包括单纯早产和胎膜早破后早产；后者也叫医源性早产，是因妊娠合并症或并发症提前终止妊娠者。由于自发性早产有诸多危险因素，又没有引起医务人员的足够重视，等到早产发生再行治疗为时已晚。因此，应重视早产的三级预防：一级预防针对所有的育龄妇女及孕妇，努力发现并消除早产的危险因素；二级预防针对具备早产高危因素的孕妇开展预防措施减少难免早产的发生；三级预防则针对先兆早产及早产临产患者进行诊治，提高早产儿存活率、降低早产儿伤残率及孕产妇病率[4]。

早产的二级预防针对具备早产高危因素的孕妇开展有效预防措施减少难免早产的发生。第二版指南参照美国及加拿大的相关指南明确推荐阴道超声测量宫颈长度作为预测早产的方法[5,6]，并推荐特殊类型孕酮的应用及宫颈环扎术用于早产高危孕妇，以降低早产风险[7-10]。此版指南更进一步明确了上述技术的适应征、使用方法及相应的禁忌症，有助于改善目前国内产科使用孕酮及宫颈环扎术过滥的现状。当然上述推荐方法采信的是国外的相关临床研究，缺乏国内的研究结果，在临床运用中尚需考虑国情及地区的医疗条件。指南推荐使用17α羟己酸孕酮预防早产，循证证据也认为该药效果较好，但因国内尚未引进该药，因此无法在广大医院运用。在第二版指南出台之前国内已有很多宫颈环扎的病例，但是许多医院没有严格掌握适应征，盲目扩大手术指征，并没有取得良好的临床效果，因此应该进一步规范宫颈环扎术的临床运用，并加大相关的临床研究。早产的三级预防主要涉及先兆早产及早产临产的诊断、治疗及产时处理。我国的指南主要依据美国及英国早产指南介绍了各类宫缩抑制剂的使用方法，重点介绍了钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、β2 肾上腺素能受体兴奋剂及缩宫素受体拮抗剂的使用方法[11-12]，但是并没有考虑到地区医药资源的差异。欠发达地区常缺乏β2 肾上腺素能受体兴奋剂及缩宫素受体拮抗剂等药物，此外这两类药物价格昂贵也限制了其临床运用。值得注意的是我国的指南吸收了有关硫酸镁的最新循证证据，肯定了其降低早产儿脑损伤的作用，并进一步规范使用孕周为孕32周之前、疗程应短于5～7天等细节，值得向广大基层医院推广[13-15]。临床工作中许多基层医生仍然盲目运用宫缩抑制剂的维持治疗，指南建议应该摒弃此种方法。在糖皮质激素的使用中该版指南仍然采信美国及加拿大指南标准，即所有妊娠28～34+6周的先兆早产患者给予1个疗程的糖皮质激素，可使用倍他米松或者地塞米松 ，若早产临产来不及完成完整疗程也应给药。对于抗生素的运用，指南认为使用抗生素不能预防胎膜完整的早产发生，而对于胎膜早破的早产则需使用抗生素预防感染，选择抗生素应该采取个性化方案[16]。关于早产的产时处理，该指南仅有一段简短的文字叙述，均为指导性意见，如臀位早产分娩方式的选择、产时监护、阴道助产的选择需产科工作者具体分析并选择个性化处理。

早产的管理应强调一级预防及二级预防，即针对每一位育龄妇女及孕妇尽早发现早产危险因素、提出个性化改进措施、采用可靠手段预测早产发生，并采用指南推荐的方法降低早产风险。建议产科工作者在实践中制定早产危险因素评估表，动态评估每一位孕妇，力争减少甚至消除早产的风险。

虽然指南针对的是自发性早产患者，但是工作中也不能忽视治疗性早产的相关问题。治疗性早产涉及了各种产科并发症及合并症，需要产科医生综合评估孕妇及胎儿的风险，参考内外科医生的意见，在保障孕妇安全的前提下，尽量避免医疗性早产的发生。建议产科医生广泛阅读病理产科的各种指南并加以灵活运用，在此不再赘述。

2重视早产管理的多学科合作

早产管理的最终目标是改善早产儿结局、降低孕产妇并发症。临床实践证明只有提高围生医学多学科的业务水平并且加大协作才能圆满完成早产管理、获得母婴的最佳结局。早产管理包括早产预测、诊断及处理，需要影像科完成标准化阴道超声测量宫颈长度、需要检验科完成各种检验及细菌培养，协助早产感染的诊断，需要强大的新生儿科的技术支撑。在欠发达地区往往影像科、检验科及新生儿科力量均较薄弱，客观上限制了当地产科的发展，导致产科没有能力及魄力收治早产患者。上述情况需要卫生行政主管部门、医院建设者及管理者多从战略发展的眼光合理发展相关科室，同时也需要各科室人员提高自身临床技术、加大协作、提升各科室的整体水平，切实为早产患者服务。

3重视早产诊治的地区差异

早产的诊治涉及多科协作，也需要昂贵的药物及技术支持。我国发达地区已经与国际接轨，能够实现早产的现代化管理、可成功救治超低体重及极低体重早产儿，但是欠发达地区还缺乏基本的药物及技术，导致早产儿死亡率居高不下，这一现状短期内尚无法改变，这就需要卫生行政主管部门及行业学会大力发展区域性围生医学中心、建立良好畅通的转诊会诊机制，将早产患者集中于区域性中心进行管理，并依据指南结合当地实际制定区域性早产诊治的流程及方案，规范早产管理，改善母婴结局。

4重视早产的个性化处理

指南依据现有循证证据对于早产的预测、预防及诊治提出了一系列指导性意见，但是面对早产患者时需要产科医生针对所在地区、所在医院、所在科室的技术水平、结合自身的临床经验、综合评估患者的临床特征、心理预期等因素制定个性化方案。如果早产在所难免，如何加强早产的产时管理、做好新生儿复苏，并将早产儿交由强大的新生儿团队进行管理及护理均是值得每一位产科医生思考的问题。

胎膜早破后早产是一种特殊类型的早产，其管理不同于单纯性早产，难点是在期待治疗过程中尽早发现孕妇及胎儿亚临床感染并及时终止妊娠。现有的临床手段如体温、体征及血象监测等手段对于诊断亚临床感染并不可靠，需要借助深入的研究发现敏感可靠的监测指标。而未足月胎膜早破的治疗涉及了宫缩抑制剂、糖皮质激素及抗生素的选用，其选择必须结合患者特点灵活运用。去年中华医学会妇产科学会颁布了第一版《胎膜早破的诊断与处理指南》，涉及了未足月胎膜早破患者的诊治，与第二版早产指南结合可以用于早产的临床管理[16]。

5重视早产诊治的临床研究

虽然我国早产患者众多，但是由于缺乏病历系统的统一管理、无法提供适合我国国情的早产诊治的循证证据。去年发布的早产指南中参考文献几乎均为国外英文文献，充分说明国内早产的临床研究相当薄弱。在当代大数据时代，期望产科学界领军人物利用国内病例积累的优势，充分收集早产的流行病学资料，针对早产的预测、预防及治疗方案大力开展临床研究，为指南的更新提供有力证据。

6小结

第二版早产诊治指南的颁布标志着我国产科学界对于早产的认识逐步与国际接轨，并且进一步规范了早产的预测、预防、诊断及处理，但是在全国范围内推广早产预测、预防、诊断及处理的方法尚待一定时日。广大的产科工作者需要重视早产的三级预防、多学科合作、逐步消除早产管理的地区差异，强调早产的个性化处理，并加大早产的临床研究，只有这样才能进一步降低早产发生率，改善母胎结局。

【参考文献】

[1]Preterm birth. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/

[2]中华医学会妇产科学分会产科学组. 早产的临床诊断与治疗推荐指南 ( 草案). 中华妇产科杂志，2007，42(4)：498-500.

[3]中华医学会妇产科学分会产科学组.早产临床诊断与治疗指南 ( 2014).中华妇产科杂志，2014, 49:481-485.

[4]ACOG. Practice Bulletin No. 130: Prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol，2012，120(8): 964-973.

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[15] ACOG. Committee Opinion No.652:Magnesium Sulfate Use in Obstetrics. https://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co652.pdf?dmc=1&ts=20160306T0955053667.

[16] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎膜早破的诊断与处理指南(2015).中华妇产科杂志，2015, 50(1):3-8.

Pay attention to standardized diagnosis and treatment of premature birth to improve outcomes of mother and fetus

YAO Qiang

(DepartmentofObstetrics,WestChinaSecondUniversityHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】Preterm birth is one of the most common clinical complications and a serious threat to perinatal life and maternal health. The three-tier prevention, multidisciplinary cooperation, regional difference of management, individualized treatment, and reinforced clinical research of preterm birth should be emphasized in order to further reduce the occurrence of preterm birth, standardize the prediction, prevention, diagnosis and treatment of preterm birth, and improve perinatal outcomes.

【Key words】Premature birth to; Diagnosis; Treatment; Prognosis

基金项目：四川省科技厅项目(2012JY0012)

【中图分类号】R722.6

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.002

(收稿日期：2016-02-10； 编辑： 张文秀)

执行编委简介：姚强，四川大学华西第二医院产科副主任，副教授/副主任医师。四川省卫生计生委学术技术带头人后备人选，四川省预防医学会及四川省性学会委员、《中国药师》编委，《西部医学》审稿专家。1999年毕业于原华西医科大学获妇产科学硕士学位，毕业后留四川大学华西第二医院妇产科工作，在2001年～2004年期间攻读四川大学博士并获得围生医学博士学位。2006年9月～2007年9月由四川大学公派赴美国进修学习。现在四川大学华西第二医院产科从事临床、教学及科研工作。擅长产科疑难危急重症诊治、阴道分娩相关技术，以及本专业各级医师产科实用技术的培训；研究方向为高危妊娠、母胎医学及医学教育。负责主持多项省级/校级科研课题，参编医学专著10部，发表各级论文15篇。