外科手术治疗高血压脑出血的效果评价

雍利军　贾元光　何明方　钟冬胜

(广元市中心医院神经外科, 四川 广元 628000)

·论著·

外科手术治疗高血压脑出血的效果评价

雍利军贾元光何明方钟冬胜

(广元市中心医院神经外科, 四川 广元 628000)

【摘要】目的评价外科手术治疗高血压脑出血患者的临床效果。方法选取我院2010年1月～2015年12月收治的93例高血压脑出血患者为研究对象，根据患者病情及手术指征将患者分为A、B和C 3组，A组手术方法采用小骨窗显微手术血肿清除术，B组采取大骨瓣开颅血肿清除术，C组采取颅骨钻孔血肿抽吸引流术，并对3组效果进行评价。结果手术治疗结果显示，93例患者中死亡19例，死亡率为20.43%。早期接受手术治疗的患者优良率明显高于非早期手术患者，两者间差异有统计学意义(P<0.05)；不同手术方式治疗结果显示，小骨窗显微手术与其他两种手术相比，有较好的手术治疗效果，差异有统计学意义(P<0.05)；大骨瓣开颅血肿清除术与其他两种手术效果相比，死亡率明显较高，差异亦有统计学意义(P<0.05)。结论对于高血压脑出血患者应根据个体情况选择不同的手术方式和不同的治疗时机，才能够从根本上降低死亡率，提高患者的生存率和生活质量。

【关键词】外科手术；高血压脑出血；效果评价

高血压脑出血是一种脑血管疾病，主要涉及到动脉和静脉，且对毛细血管会造成较大的影响，最终出现脑血管疾病，此病主要发于高血压人群[1]，是神经科最为常见的急症之一，具有高死亡率、高致残率和预后恢复差等特点。高血压脑出血在一定程度上危害着人们的健康和生活，由于医学技术的不完备，目前国内对于治疗高血压脑出血的主要方法就是对颅内压进行减压手术。手术方法主要是针对不同出血患者进行针对性的手术治疗[2]。本文评价不同手术治疗方法对高血压脑出血患者的临床疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2010年1月～2015年12月收治的93例高血压脑出血患者为研究对象，其中男62例，女31例，年龄40～65岁。所有患者从发病到手术时间均在1～15h以内。93例患者均经病理检查排除了血管畸形、肿瘤和外伤等情况的诱因。本研究中93例高血压脑出血患者CT扫描显示，壳核内侧出血41例，壳核外侧出血21例，丘脑出血13例，皮层下出血14例，小脑出血4例。

1.2手术方法根据患者情况及手术指征，对93例高血压脑出血患者实施大骨瓣开颅血肿清除术(A组)22例，小骨窗显微血肿清除手术(B组)38例，颅骨钻孔血肿抽吸引流术(C组)33例。所有患者均取得本人及家属知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2.1大骨瓣开颅血肿清除术手术选择以翼点为入路途径，使肌骨瓣呈现最大程度的翻开，对硬脑膜进行完全切开，将岛叶完全暴露，这样的好处是避免对周围血管造成伤害，将岛叶皮质切开暴露血肿，岛叶皮质一般情况下切开2cm为宜，对血肿进行全部清理，清理过程中进行止血，最后对肌骨瓣进行复位并缝合头皮[3]。

1.2.2小骨窗显微手术血肿清除术首先采用CT进行针对性定位，主要是能够对一些重要的功能区进行回避，对血肿位置进行4cm的切口，做一个2cm的骨窗，将硬脑膜切开，对血肿进行清理，缝合头皮[4]。

1.2.3颅骨钻孔血肿抽吸引流术术前通过CT对血肿位置进行确定，在血肿位置进行颅骨钻孔，采用引流管将血肿予以吸出，并用CT对头颅进行监控[5]。

1.3疗效评价标准按ADL分级法评价疗效。Ⅰ级：完全恢复正常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需要人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但是保持意识；Ⅴ级：植物状态生存。良好为Ⅰ～Ⅲ级。

1.4统计学分析数据用SPSS 12.0统计软件进行分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1超早期与非超早期手术治疗效果对比本组93例患者中，死亡19例，死亡率20.43%。其中早期手术(发病3～7小时内手术)死亡4例(4.30%)，非早期手术(发病超过7小时手术)死亡15例(16.13%)，早期接受手术患者的优良率明显高于非早期手术患者，两者间差异有统计学意义(P<0.05)，提示手术越早患者效果越佳。

2.23种手术方法的效果对比结果显示,小骨窗显微手术有明显的优良率，与其他两种手术相比，有较好的手术治疗效果，差异有统计学意义(P<0.05)；大骨瓣开颅血肿清除术与其他两种手术效果相比，死亡率明显较高，差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　3种手术方法的效果对比[n(×10-2)]

2.33种手术方法的预后对比分析见表2。

2.43组患者手术后生存质量比较小骨窗显微手术患者术后生存质量明显高于其它两组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表2　3种手术预后对比分析

表3　3组患者手术后生存质量比较(n)

2.5并发症发生情况比较C组患者治疗时间相对较长，并发症发生率亦较多(P<0.05)；A、B两组比较差异不明显(P>0.05)，见表4。

表4　3组患者术后并发症发生情况比较[n,n(×10-2)]

3讨论

随着高血压合并糖尿病发病率逐年上升，已受到更多人的关注和重视，出现这种合并引发高血压脑出血疾病的几率比较高，存在着很大的潜在危险。要降低脑出血疾病就需要采用根本的方法降低患者血压，将血压降低到标准值范围内就能够大大降低脑出血的发病率[9，10]。国外的研究显示，对血压进行控制能够将脑出血等一些并发症发病几率降到最低，可使脑出血的发病率降低64%，其他血管并发症降低36%。所以，对高血压患者主要是以预防为主[11，12]。

高血压脑出血在短时间内形成具有占位效应的血肿，引发脑水肿，颅内压增高，加上血肿释放的血管活性物如激肽、组胺及5-羟色胺等收缩血管，加重周围脑组织缺血，导致神经细胞坏死，是致死、致残的主要原因[13，14]。与创伤性脑挫裂伤引起广泛脑肿胀不同，高血压脑出血脑肿胀早期主要是位于血肿周边的局限性脑水肿。许多学者认为，只要在未发生严重脑水肿之前超早期 (<6h)清除脑内血肿能解除急性颅内占位效应，就可以改善脑循环，减轻继发脑损害。因此，超早期手术清除血肿，解除占位效应，降低颅内压，减轻脑水肿，对于出血后神经功能恢复有帮助[15]。提示脑外科手术治疗高血压脑出血具有较高的安全性，能够改善患者的预后和肢体功能障碍。

手术时机分为超早期、早期和慢性期,手术时机的掌握看法不同。目前多主张超早期和早期手术[16]。基础研究表明，高血压脑出血一般在出血后30min形成血肿,6～7h血肿周围的脑组织由于血液凝固过程中产生的凝血酶血清蛋白的毒性作用,局面微血管缺血、痉挛、渗漏而致水肿,且随时间的延长而加重。还有学者认为高血压脑出血初期血肿腔内在压力高于颅内压,血肿周围脑组织的损害重于颅内高压引起的全脑损害。因此在血肿周围脑组织发生水肿之前(即出血后6～7h)及时进行血肿清除术,可使血肿周围脑组织的继发性损伤降至最低[2],但是有的学者则认为应该避开急性期,因为急性期血肿凝块较坚韧,难以吸除,易发生术后出血和手术后再出血[16]。

高血压脑出血手术治疗应该预防再出血的可能,尤其对超早期手术的病人。Brott认为至少38%的人在发病的24小时内脑实质的血肿体积继续增加33%,证实了血肿扩大常发生于起病的24小时以内。防治再出血应该注意以下几点：①术后控制血压极其重要。持续高血压增加了脑血流及颅内压,加重血管源性脑水肿导致再出血。而降血压过低过快则易导致低灌注。术后血压应控制在21～24/12～14.7kpa。②全麻下血压较低,术后血压回升易出血,关颅前应将血压提升至基础水平再观察并彻底止血。③术前常规查凝血指标可以作为判断血肿可能性的指标。因为凝血障碍时更易导致血肿扩大,提前予以止血药等措施,可以起一定的预防作用[17，18]。

现在医学还不能根治高血压，高血压将会伴随患者一生，最为重要的是要稳定血压，所有患者日常应当进行血压的有效管理。健康教育通过不同的教育方式对患者进行日常血压的自我管理，教育人员应当进行正规的操作实践，并且对患者进行理论知识教育的同时进行日常稳压的各项管理，使患者的血压得到有效控制，让患者了解日常用药注意事项，并注意锻炼身体，就能够在很大程度上降低血压和并发症[19]。

4结论

本研究结果显示，早期接受手术患者的治疗优良率明显高于非早期手术患者，手术时间越早，治疗效果越佳。同时小骨窗显微手术的优良率明显，好于其他两种手术。不同的手术方法和不同的治疗时机，因此对高血压脑出血的患者要选择有针对性的手术方法，并把握好手术时机，只有这样才能够从根本上降低死亡率和致残率，这对患者未来质量的提高有较为重要的意义。

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Systematic assessment of the effect of surgical treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage

YONG Lijun，JIA Yuanguang，HE Mingfang，et al

(DepartmentofNeurosurgery,GuangyuanCentralHospital,Guangyuan628000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage patients. Methods93 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were divided into Group A, Group B and Group C. Group A was treated with removal of hematoma by large bone flap craniotomy. Group B was treated with microsurgery with small bone window hematoma surgery. Group C was treated with skull drilling hematoma aspiration and drainage operation. The clinical effect was observed.ResultsOf the 93 patients, there were 19 patients died (20.43%). The effect of early operation was better than that of non-early operation. The clinical effect of Group B was better than that of Group A and Group C (P<0.05). The died rate of Group A was higher than that of Group B ad Group C (P<0.05).Conclusion The operation time and operation methods is important to hypertensive intracerebral hemorrhage. Different operation time and operation methods for different patients can decrease death rate and increase life quality.

【Key words】Surgical operation; Hypertensive cerebral hemorrhage; Effect evaluation

【中图分类号】R 651.1+1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.024

(收稿日期：2016-01-07； 编辑： 母存培)