神经重症昏迷患者机械通气前强化口腔护理的作用*

王琼　薛珊　刘帆

(四川大学华西医院重症医学科神经ICU， 四川 成都 610041)

·论著·

神经重症昏迷患者机械通气前强化口腔护理的作用*

王琼薛珊刘帆

(四川大学华西医院重症医学科神经ICU， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探讨机械通气强化口腔护理在神经重症昏迷患者的应用效果。方法收集我院2014年1月～2015年5月入院的80例神经重症昏迷患者按是否接受机械通气前强化口腔护理分为两组，对照组患者采取常规护理，实验组加施机械通气前强化口腔护理，比较两组患者相关临床指标、干预前后口腔PH值与咽拭子菌落数、相关临床事件发生与护理满意度。结果实验组患者ICU住院时间、早期口腔清洁评分与晚期清洁评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)；实验组患者干预后口腔PH值与咽拭子菌落数显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)；实验组患者口咽部培养阳性与呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)；深部培养阳性与口腔溃疡发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；实验组患者护理满意度评价明显优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论机械通气强化口腔护理在神经重症昏迷患者的应用效果显著，可提高患者满意度，具有借鉴性。

【关键词】神经重症昏迷；机械通气；强化口腔护理；VAP；满意度

经口入侵是病原菌主要侵袭机体的方式之一，可造成一系列口腔与呼吸系统感染，危害较大，应给予足够重视与预防[1]。神经重症监护病房收治的神经重症昏迷患者需行机械通气治疗，但因其长时间呼吸道开放、机体免疫力水平较低与吞咽功能较低等因素造成病原菌滞留而衍生定植感染，并沿气管插管向下移位，最终造成呼吸机相关性肺炎(VAP)，故而机械通气前有必要采取一定的口腔清洁护理[2]。为探讨机械通气强化口腔护理在神经重症昏迷患者的应用效果，我们对80例患者进行了临床观察，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集我院2014年1月～2015年5月入院的80例神经重症昏迷患者按是否接受机械通气前强化口腔护理分为两组，每组40例。所有患者均经临床诊断为神经重症昏迷患者，同时排除[3]：①其它病因导致的昏迷患者。②合并重要脏器功能衰竭患者。③病危患者。④合并严重感染患者等。实验组中男23例，女17例，年龄48～72岁，平均(59.3±4.4)岁，机械通气时间4～15d，平均通气时间(9.2±2.5)d，脑肿瘤4例，缺血性脑卒中14例，出血性脑卒中11例，脑外伤7例，脑积水4例；对照组中男24例，女16例，年龄46～75岁，平均(59.8±4.6)岁，机械通气时间4～16d，平均通气时间(9.3±2.8)d，脑肿瘤3例，缺血性脑卒中13例，出血性脑卒中12例，脑外伤8例，脑积水4例。两组患者性别、年龄、通气时间与神经疾病类型等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2护理方法两组患者均给予相同的机械通气处理，对照组患者采取常规昏迷患者护理措施，即病情观察、施药操作、体位护理、巡房查视、康复理疗等基础护理操作；实验组患者则加施机械通气前强化口腔护理，具体内容为：①通气前护理：抬高床头45°，并将患者头部略偏向一侧，采用开口器保持张口状态，选取50ml规格注射器抽取事先配好的碳酸氢钠与制霉菌素混合试剂，按顺序依次冲洗牙齿、颊部、舌苔、舌根、咽部与硬腭部，并由另一名护理人员负责抽取冲洗液，抽吸压力调节在-0.04MPa左右的负压；冲洗时，严密观察患者基本情况，重点观察有无呛咳、呕吐与缺氧情况，如出现脉搏或氧饱和度异常征兆应立即通告医生；待冲洗完毕后，采用干燥无污染棉球蘸取相同浓度的碳酸氢钠与制霉菌混合试剂依次擦拭口腔黏膜、牙周表面、口部周围与嘴唇等易感染位置，旁边护理人员再次抽吸残留液体，并采用制霉菌素涂抹整个舌苔，整个过程不得超过2min。②插管后护理：调整患者卧姿与插管位置，双肺听诊后检查插管球囊压力与距门齿刻度，使气囊内充满气体，在接触固定气管插管与牙垫后再次进行干燥无污染棉球蘸取相同浓度的碳酸氢钠与制霉菌素混合试剂依次擦拭口腔黏膜、牙周表面、口部周围与嘴唇等易感染位置，每日至少进行4次[4]。

1.3检测方法[5，6]①两组相关临床指标、PH值、咽拭子菌落数与临床事件发生记录：由实验人员全程跟踪，结合护理笔记、医疗文书与病例报告等相关资料严格记录患者ICU住院时间、早期清洁评分、晚期清洁评分、PH值、咽拭子菌落数(lgN)、口咽部培养阳性、深部培养阳性、VAP与口腔溃疡发生人数，计算发生率并建立数据库；其中清洁评分参考《基础护理学》中关于口腔清洁程度的判定标准进行评估；PH值采用高密度PH试纸于舌面正中或舌下唾液中测定；VAP诊断参考中华医学会呼吸病学分会制定的《VAP诊断标准》判定；口腔溃疡由压舌板视觉直视检测。②两组患者家属护理满意度评价：采用50分制量化护理满意度调查表对救治后意识恢复的患者进行满意度调查，其中规定≥40分的记为非常满意，≥30但≤39分的记为总体满意，≥20但≤29分的记为略表不满，<20分的记为不满意。其中满意率=(非常+总体满意人数)/总人数×100%[7，8]。

2结果

2.1两组患者相关临床指标比较实验组患者ICU住院时间、早期清洁评分及晚期清洁评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1　两组患者相关临床指标比较±s)

2.2两组患者干预前后口腔PH值与咽拭子菌落数情况比较两组患者干预前口腔PH值及咽拭子菌落数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组患者干预后口腔PH值及咽拭子菌落数与干预前比较，差异有统计学意义(P<0.01)；且实验组患者干预后口腔PH值及咽拭子菌落数显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表2。

2.3两组患者相关临床事件发生情况比较实验组患者口咽部培养阳性与VAP发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)；深部培养阳性与口腔溃疡发生率亦明显低于对照组，差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组患者护理满意度比较实验组患者护理满意度明显优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2　两组患者干预前后口腔PH值与咽拭子菌落数情况比较±s)

表3　两组患者相关临床事件发生情况比较[n(×10-2)]

表4　两组患者护理满意度比较(n,×10-2)

3讨论

3.1机械通气的概念、目前现状、作用与危险性机械通气泛指采用机械装置代替与控制自主呼吸运动的一种通气方式，可在患者自主呼吸功能较差或氧合功能异常的情况下有效改善、提升血氧水平，改善氧合，是目前临床上不可缺少的医疗技术之一[9，10]。机械通气可给予神经重症昏迷患者足够氧气支持，为脑部疾病的治疗与康复提供必要条件，是神经重症昏迷患者的生命支持体系[11-13]。有研究指出，机械通气实施后由于气管切开，呼吸道加湿与加温能力丧失，水分遗失较多，造成呼吸道分泌物干结，致使纤毛活动受限，进而提升呼吸道感染率，加之长时间处于开放水平，病原菌滞留而衍生定植感染，并沿气管插管向下移位，最终造成呼吸机相关性肺炎(VAP)，危害较大[14-17]。

3.2口腔清洁与机械通气的关系VAP是机械通气后最常见的院内感染疾病，而绝大多数病原菌均来自患者自体口腔，该来源的病原菌广泛聚集在气管导管处，逐渐定植在口咽上皮细胞，故而在机械通气前应进行一定的口腔清洁护理。强化口腔护理通过碳酸氢钠与制霉菌素混合试剂按顺序依次冲洗牙齿、颊部、舌苔、舌根、咽部与硬腭部，并在通气后用混合液充分擦拭，能有效减少口咽部细菌繁殖，并有效抽吸残余液体保证患者避免发生误吸现象[18-20]。

3.3口腔护理与机械通气的关系口腔护理常指针对患者口腔卫生，预防口腔内疾病，保持身心健康，提高生活质量的护理措施，因机械通气经口插管导致口腔内生态环境失衡，唾液分泌降低，自净能力减弱，易受到病原菌的侵袭而引发感染，加重疾病，故而有效行驶口腔护理尤为重要。可采用冲洗法进行护理，在冲洗力的作用下持续地冲击牙间隙、牙龈槽与舌部等细菌聚集处并抽出，同时采用擦拭法进行辅助治疗，可有效减少口腔内细菌繁殖，提高患者舒适度，降低口腔溃疡与口臭的发生率，保证患者生命安全，在机械通气中起着至关重要的作用。本研究结果显示，实验组患者ICU住院时间、早期清洁评分及晚期清洁评分均显著低于对照组，干预后口腔PH值及咽拭子菌落数、口咽部培养阳性与VAP发生率以及深部培养阳性和口腔溃疡发生率均明显低于对照组，而护理满意度评价则明显优于对照组。可以看出，强化口腔护理可有效减少患者住院时间，提升早期与晚期口腔清洁程度，降低口腔PH值与菌落数，减少口咽与深度感染，从而降低VAP与口腔溃疡等不良事件的发生。

4结论

本研究结果显示，对神经重症昏迷患者在临床治疗的同时，实施机械通气强化口腔护理在神经重症昏迷患者的应用效果显著，可提高患者满意度，具有借鉴性。

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Application of intensive oral care on severe coma patients with mechanical ventilation

WANG Qiong, XUE Shan, LIU Fan

(DepartmentofCriticalCareMedicine,NeurologicalICU,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application of neurological intensive oral care on severe. Methods80 coma patients with mechanical ventilation were divided into experimental group and control group. The control group was treated with usual care. The experimental group was treated with intensive oral care. The clinical indicators, colonies PH value, relevant clinical events and nursing satisfaction before and after the intervention were observed. ResultsThe ICU stay, clean score early and late clean score of experimental group significantly were lower than that of the control group (P<0.01). The oral PH value after the intervention of the experimental group with was lower than that of the control group (P<0.01). The mouth and throat culture-positive VAP incidence of the experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.01). The deep culture-positive oral ulcer incidence the experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.05). The care satisfaction rating of experimental group was higher than that of the control group (P<0.05). ConclusionThere was obvious effect of intensive oral care on severe coma patients with mechanical ventilation

【key words】Neurological intensive coma; Mechanical ventilation; Intensive oral care; VAP; Satisfaction

基金项目：四川省科技厅科研资助项目(2012JCPT008)

【中图分类号】R 473.7; R 473.78

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.029

(收稿日期：2015-12-17； 编辑： 母存培)