经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗并发纵隔血肿2例

2016-06-27秦峤郑博陈明施秋萍王新刚张斌李康邱林

中国介入心脏病学杂志 2016年5期

关键词：介入治疗桡动脉

秦峤　郑博　陈明　施秋萍　王新刚　张斌　李康　邱林

·病例报告·

经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗并发纵隔血肿2例

秦峤郑博陈明施秋萍王新刚张斌李康邱林

100034北京，北京大学第一医院心内科

【关键词】桡动脉；介入治疗；纵隔血肿

1临床资料

病例1患者男，77岁，主因“间断胸痛10年余，加重2 d”于2015年8月7日入住北京大学第一医院。既往陈旧性心肌梗死17年；高血压病17年，应用缬沙坦80 mg、每日1次，血压维持在140～150 mmHg/70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；脂代谢紊乱17年，应用阿托伐他汀10 mg、每晚1次，低密度脂蛋白2.28 mmol/L；消化性溃疡病史，治疗情况不详。入院查体：双侧上肢血压149/76 mmHg(左)，149/75 mmHg(右)，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率55次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。血常规示：白细胞计数3.7×109/L，红细胞计数4.65×1012/L，血红蛋白浓度156 g/L，血小板计数134×109/L。凝血功能示：凝血酶原时间10.3 s，活化部分凝血酶原时间31.9 s。肝肾功及心肌损伤标志物未见明显异常。心电图各导联无ST-T改变。X线胸片示心影不大，双膈面光滑，双侧肋膈角锐利。入院诊断：冠状动脉性心脏病，不稳定型心绞痛，高血压病1级(很高危)，脂代谢紊乱，消化性溃疡。入院后给予阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次；阿托伐他汀10 mg，每日1次；缬沙坦80 mg，每日1次；及单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸曲美他嗪、泮托拉唑肠溶片等药物。患者于2015年8月10日经右侧桡动脉入径行冠状动脉造影检查。术前静脉注射肝素2500 U。造影结果示：冠状动脉三支病变及左主干病变，其中右冠状动脉为严重病变(图1 A)，同时行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneus coronary intervention，PCI)。静脉注射追加肝素4000 U，超滑造影导丝(0.90 mm)送指引导管至病变位置，行球囊扩张后，分别于后侧支分支及右冠状动脉远段各置入药物洗脱支架(波士顿，2.75 mm×20 mm、3.5 mm×20 mm)1枚，复查造影示支架贴壁良好，无残余狭窄，TIMI血流Ⅲ级(图1 B)。

图1　冠状动脉造影(A,右冠状动脉远段80%狭窄；B,病变处置入支架后，TIMI血流Ⅲ级)

术后约1 h，患者诉胸背部疼痛不适，出现意识丧失10 s，血压78～80 mmHg/40～50 mmHg。心电图较前无明显ST-T改变，心肌损伤标志物明显异常。因患者血压偏低，未给予硝酸酯类药物而是皮下注射吗啡3 mg缓解疼痛。患者间断出现呕吐，呕吐物中可见血丝，结合患者既往消化性溃疡史，考虑胸背部疼痛由消化性溃疡引起的可能，予静脉滴注质子泵抑制药。血常规示血红蛋白浓度较入院时减少(156 g/L减少至139 g/L)，故暂停低分子肝素。患者出现短暂意识丧失及血压偏低，考虑与迷走神经反射有关，给予静脉补液治疗。术后第2天，患者复查血常规示血红蛋白浓度较前继续下降(139 g/L减少至108 g/L)，便潜血阴性，结合患者无腹痛、黑便临床表现，排除消化道出血。行床旁X线胸片示纵隔增宽、双侧胸腔积液，考虑纵隔血肿。因患者拒行胸部增强CT未能明确出血部位，此时生命体征平稳，无活动性出血证据，故继续监测血红蛋白浓度，行补液等内科保守治疗。复查胸部核磁共振成像确定诊断，对比X线胸片示血肿逐渐吸收。胸外科会诊考虑可暂不予胸腔穿刺引流术。术后10 d行X线胸片未见纵隔增宽及胸腔积液，超声心动图示左心室射血分数80.9%，室壁运动正常，未见心包腔积液，血压稳定在120～130 mmHg/60～70 mmHg，病情平稳准予出院。随访至今患者未出现相关并发症。

病例2患者男，51岁，主因“间断背痛20余年，加重伴胸痛1个月”于2015年10月23日入住北京大学第一医院。既往高血压病史6年，卡维地洛12.5 mg、每日1次，氨氯地平2.5 mg、每日1次，血压控制在120～130 mmHg/70～80 mmHg；2型糖尿病6年，应用二甲双胍500 mg、每日3次，那格列奈120 mg、每日3次，糖化血红蛋白6.4%，脂代谢紊乱6年，未应用降脂药物，低密度脂蛋白胆固醇3.09 mmol/L。吸烟史30年(20支/d)，饮酒史30年(2～4两/d)。入院查体：双上肢血压120/80 mmHg(左)，120/78 mmHg(右)，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率55次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿。血常规示：白细胞计数4.8×109/L,红细胞计数4.57×1012/L,血红蛋白浓度143 g/L,血小板计数118×109/L。凝血功能示：凝血酶原时间10.7 s，活化部分凝血酶原时间32.6 s。肝肾功能及心肌损伤标志物无明显异常。心电图各导联ST-T较前无明显改变。X线胸片示：双肺及心膈未见明确异常。超声心动图示：左心室射血分数61%，心脏结构未见明显异常。冠状动脉计算机断层血管造影(CTA)示：冠状动脉三支病变，其中前降支局部呈中-重度狭窄。入院诊断：冠状动脉性心脏病，不稳定型心绞痛，高血压病1级(很高危)，脂代谢紊乱，2型糖尿病。入院后给予阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg，每晚1次；卡维地洛12.5 mg，每日2次；氨氯地平2.5 mg，每日1次。患者于2015年10月26日经右侧桡动脉行冠状动脉造影检查，术前静脉注射肝素2500 U，造影结果示：第二钝缘支狭窄80%，右冠状动脉近段狭窄80%、远段狭窄70%(图2 A)，同时行PCI，静脉注射追加肝素4000 U，超滑造影导丝(0.90 mm)送导引导管至左冠状动脉，第二钝缘支给予球囊扩张后(14 atm，1 atm=101.325 kPa)，置入药物洗脱支架3.0 mm×10 mm 1枚(赛诺，BUMA生物降解涂层冠状动脉支架)，复查冠状动脉造影未见残余狭窄及夹层，TIMI血流Ⅲ级(图2 B)。

图2　冠状动脉造影(A,第二钝缘支狭窄80%；B,病变处置入支架后，前向血流恢复，TIMI血流Ⅲ级)

于第二钝缘支远段置入支架成功后，患者出现后背部及右颈部疼痛，右颈部肿胀，血压偏低，心电图各导联较前无明显改变，未进一步开通右冠状动脉病变处血管，给予多巴胺升压[20 mg静脉推注，后予5 μg/(kg·min)]，500 ml葡萄糖氯化钠溶液补液，3 mg吗啡止痛治疗。术后转入心内科重症监护病房，患者诉持续性胸背部、颈部胀痛，刺激性咳嗽及吞咽梗阻感。监测患者血压逐渐升至原水平，心电图、心肌损伤标志物未见明显异常，而血红蛋白浓度呈下降趋势(143 g/L减少至118 g/L)。床旁X线胸片示心影增大。胸部增强CT示纵隔内气管周围片状等密度灶，双侧胸腔积液，右侧胸腔积液密度较高(图3)，考虑患者纵隔血肿、血性胸腔积液诊断明确。患者生命体征平稳，血红蛋白浓度无进行性下降，继续予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗。患者一般情况平稳，继续保守治疗待血肿自行吸收，拟3个月后复查影像学检查，择期处理右冠状动脉病变。

图3　胸部增强CT[A,纵隔内气管周围片状等密度灶，气管右侧更显著(纵隔血肿)；B,右侧胸腔积液密度较高(胸腔积血)]

2讨论

自1993年Kiemeneij和Laarman成功实施第1例经桡动脉入径行PCI以来，此项技术得到了迅猛发展。与经股动脉、肱动脉入径相比，经桡动脉入径具有降低穿刺点出血并发症、提高患者术后生活质量及缩短患者住院时间等优势。但随着经桡动脉入径行PCI的普及与强化抗血小板、抗凝药物的广泛应用，PCI术后出现外周血管并发症的情况也日见增加，但经桡动脉入径行PCI并发纵隔血肿的案例临床较罕见，若未能及时识别及处理，将造成严重后果。

回顾2013年至2016年的文献，冠状动脉介入诊疗并发纵隔血肿的患者数为22例，其中国内文献报道19例，国外文献3例[1-8]。临床表现主要为胸痛或胸闷，可伴有咳嗽、呼吸困难、咽部异物感、吞咽疼痛，呈持续性，胸痛不能用硝酸酯类药物缓解。体格检查可见血压降低、颈部肿胀，心电图无新发ST-T改变，心肌损伤标志物无明显异常，辅助检查见血红蛋白较前降低，X线胸片示纵隔增宽，增强CT或核磁共振成像(MRI)检查可证实纵隔血肿存在。治疗上主要包括：抗血小板、抗凝药物减量或暂停，必要时给予鱼精蛋白中和体内肝素，若患者存在活动性出血或血肿过大压迫气管，则行介入治疗栓塞穿孔动脉、外科手术止血、引流，必要时气管插管；若无活动性出血，血肿呈现吸收趋势，则行内科保守治疗，包括输血或补液、镇痛等对症治疗。

纵隔血肿是一种罕见但严重的PCI并发症，需引起医务人员高度重视。巨大纵隔血肿可造成心包外心脏压塞，导致周围静脉压升高、心排血量降低，加重前期因失血造成循环功能衰竭[9]。另外，文献报道的22例患者中有7例并发颈部血肿，是因介于上纵隔与颈部之间的西布森筋膜、脊柱周围筋膜或前共同韧带被纵隔血肿突破所致，较轻患者可有颈部疼痛、紧缩感，较重者可出现呼吸困难并进行性加重，如未能及时解除气道梗阻将直接威胁生命。因纵隔血肿及可能并发的颈部血肿可致患者出现严重呼吸循环功能衰竭，故早期识别至关重要。

纵隔血肿多无特异性临床表现，既往文献报道主要为胸痛或胸闷。常见PCI术后胸痛的鉴别诊断包括缺血性和非缺血性。其中缺血性胸痛常见于急性、亚急性支架内血栓形成、慢血流或无复流、分支血管闭塞等情况，此类胸痛发作时伴有心电图ST-T动态改变、心肌损伤标志物升高，在患者出现胸痛症状时应首先予以排除。在非缺血性胸痛中，除纵隔血肿外可见于心理因素、消化系统疾病如食管痉挛、消化性溃疡及其他胸部疾病(如肺栓塞、气胸)等[10-11]。本报道2例患者及既往文献报道被证实为纵隔血肿的患者，在起病之初还伴有刺激性咳嗽、呼吸困难等气管受压表现，及吞咽异物感、吞咽疼痛等食管受压表现，查体见血压降低及颈部肿胀，此时应高度怀疑纵隔血肿情况，应予动态监测血红蛋白浓度，行胸片、胸部增强CT或MRI等进一步明确诊断。病例1中因患者表现为胸背部疼痛，既往存在消化性溃疡病史，应用双联抗血小板药物需考虑是否存在应激性溃疡并发消化道出血情况，但因患者无明显呕血，便潜血试验阴性，可排除[12]。

对已经发生的纵隔血肿并发症，可从以下3个方面进行处理：(1)抗血小板、抗凝药物可酌情减量或暂停，必要时给予鱼精蛋白中和体内肝素。抗血小板、抗凝药物可增加出血并发症风险，若症状加重、血红蛋白浓度呈进行性下降趋势，在兼顾预防支架内急性、亚急性血栓形成的同时，酌情调整抗栓药物剂量。(2)血肿处理方面。若患者存在活动性出血或血肿过大压迫气管，则行外科手术止血、引流，必要时气管插管；若无活动性出血，血肿呈现吸收趋势，则行内科保守治疗。(3)输血或补液治疗、镇痛等对症治疗。

对拟行PCI的患者，应尽量避免纵隔血肿的发生。对本文2例及既往文献进行分析，纵隔血肿的发生可能与以下两方面有关：(1)介入操作过程。患者周围血管走行迂曲严重，导致造影导丝冠状动脉输送困难，反复操作造成血管内皮损伤；所选用超滑导丝亲水性较强，易误入胸腔内小血管，致使小血管破裂。(2)患者自身因素。高血压控制不佳及抗血小板、抗凝药物应用引起的出血风险增加。因此，为预防纵隔血肿发生，可从以下方面着手：(1)手术过程若遇有导丝通过困难的血管，动作应更轻柔，若血管迂曲严重应考虑是否可换用其他入径。导丝的选择优先考虑使用非超滑导丝，必要时再换用超滑导丝，并在全程X线透视下谨慎送入，以免误入分支血管。(2)术前严格控制血压，术中合理掌握肝素用量。

综上所述，PCI并发纵隔血肿是一种罕见但严重的并发症，需要及早识别并及时处理，同时应尽量避免该并发症的发生。

参考文献

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.05.012