经皮冠状动脉介入治疗并发肾周血肿1例

李波　赵旭

·病例报告·

经皮冠状动脉介入治疗并发肾周血肿1例

李波赵旭

442000湖北十堰，湖北医药学院附属人民医院(湖北省十堰市人民医院)心脏中心(李波)，重症医学科(赵旭)

【关键词】经皮冠状动脉介入治疗；肾周血肿

1临床资料

患者女，61岁，2012年11月4日因“劳力性胸闷、心悸半年，再发3 d”入住湖北省十堰市人民医院。既往体健，否认高血压病、糖尿病、肾病、高脂血症等慢性病病史；有冠心病家族史。入院查体：血压130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率70次/min，心律齐，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩痛阴性，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。查血常规、尿常规、大便常规及潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。心电图示：窦性心律(心率72次/min)，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段下斜型下移0.05～0.10 mV。超声心动图示：心脏结构及功能未见异常。肝胆脾胰腺及泌尿系统彩超示：胆囊壁稍毛糙，双肾、膀胱未见明显异常。X线胸片未见明显异常。入院第5天经右股动脉入径行冠状动脉造影(CAG)示：左主干未见明显狭窄，前降支(LAD)近中段75%狭窄，回旋支(LCX)内膜不光滑，右冠状动脉(RCA)中段长节段狭窄约75%～80%。按100 U/kg补充肝素后RCA中段置入3.0 mm×33.0 mm支架(Firebird 2)1枚，LAD置入3.0 mm×23.0 mm支架(Firebird 2)1枚。术后口服氯吡格雷75 mg、每日1次及阿司匹林100 mg、每日1次双联抗血小板药物治疗。术后1 h患者排尿后突然出现恶心、头晕、大汗，立即测血压68/48 mmHg，心电监护示心率58次/min，考虑迷走反射。立即给予多巴胺5 mg静脉推注后血压略回升，但心率下降至48次/min。立即给予阿托品0.5 mg静脉推注，多巴胺5 mg再次静脉推注后心率上升至68次/min，但血压仍不稳定，大量补液、扩容，给予多巴胺10 μg/(kg·min)持续静脉泵入，有创动脉压维持100/60 mmHg左右。心电图示窦性心动过速(心律122次/min)，床旁腹部超声、超声心动图未见明显异常。多巴胺泵速逐渐增加，加用间羟胺静脉泵入，血压波动在100～140 mmHg/60～90 mmHg，留置导尿，严密观察生命体征。急查血常规示：红细胞计数(RBC)1.85×1012/L，血红蛋白(HGB)58.0 g/L(术前RBC 4.25×1012/L，HGB 126.0 g/L)，血细胞比容17.42%，血小板计数129.0×109/L。患者术前无明显贫血，考虑内出血，给予输同型浓缩红细胞4 U，血浆400 ml。复查超声示：肝下间隙有液性暗区(术前正常)。急诊查腹部大动脉CT血管造影(CTA)示右肾周出血。再次将患者送入导管室经股动脉入径行股动脉、腹腔干肠系膜动脉、肾动脉等大血管造影示右肾外表面弥漫渗血(图1～3)。经右股动脉鞘管送入特殊指引导管(介入科做肝血管所用导管)至右肾动脉开口，经导管输送导丝进入肾动脉的小分支，顺导丝深插导管，通过导管注入少许明胶海绵(明胶海绵用生理盐水稀释)。观察10 min后造影示：肾表面渗血基本停止，尚可见少许渗血。微栓术基本成功，撤出导丝及导管，术毕，患者血压达130～150 mmHg/100～120 mmHg，较前明显减慢血管活性药物输液速度。术后给予抗感染，密切注意观察尿量，复查尿常规及肾功能、血常规等。停用阿司匹林，改为口服氯吡格雷75 mg、每日1次抗血小板药物治疗。患者术后出现呼吸困难、呼吸频率达24～30次/min，急查N末端脑钠肽前体(NT-Pro BNP)1516 pg/ml。经利尿剂、强心药治疗及无创呼吸机辅助呼吸后症状缓解，并辅助插入胃管，减轻胃肠胀气；加用果糖、维生素C营养心肌、维持内环境稳定；输注同型浓缩红细胞、血浆。复查血常规、肾功能、电解质、心电图。3 d后血压平稳，停用血管活性药物，腹部CTA示肾周血肿较前有所吸收，无腰痛、发热等不适。1周后开始加服阿司匹林100 mg、每日1次，3周后复查血常规、肾功能、电解质、BNP，未见明显异常。腹部CTA示肾周血肿大部分吸收。再观察1周后出院。1年后复查血常规、肾功能正常，腹部超声示：右肾稍小(7.8 cm×4.2 cm×3.7 cm)，双肾实质回声均匀，未见明显占位。

图1　肾动脉造影;图2　对比剂充盈肾脏，肾周见弥散渗血灶(箭头所示);图3　对比剂消退后肾周渗出对比剂影(箭头所示)

2讨论

腹膜后血肿是经股动脉入径行介入治疗后的严重周围血管并发症，相关文献较少，报道不一。肾周血肿是腹膜后血肿之一，多见于外伤导致肾损伤，介入操作中多与导丝损伤肾动脉、抗血小板聚集或抗凝药物引起肾自发出血有关，其临床发生率低，起病隐匿，往往因低血压或休克才引起重视，早期临床表现各异。单纯肾周血肿可无明显症状或仅表现为腰部酸胀感，易与腰肌劳损、腰椎间盘突出混淆。肾周血肿伴尿液外渗时可引起腰部剧痛，如血液进入肾盂肾盏可引起血尿，血块堵塞输尿管则可引起典型肾绞痛症状。对于小范围的肾周血肿如果无波动、血肿无继续扩大趋势，且未累及肾集合系统，可行保守治疗，无需手术剖腹探查，肾组织多可自行愈合，血肿可自行吸收或机化。肾出血患者经内科保守治疗后仍尿血致生命体征不稳则需止血治疗，而介入栓塞是治疗肾出血的常规治疗方法，且肾出血栓塞成功率高达88%[1-2]。对于孤立肾、肾动脉主干损伤、肾切除术后及合并其他基础疾病(如高血压病、糖尿病、慢性肾病)患者行常规栓塞后有可能致肾功能损伤。

本例患者经股动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，术中导丝操作全程透视，导丝通过顺利未遇到阻力，未进入肾动脉，且术后常规保留鞘管4 h，拟待肝素代谢完全后拔出鞘管。术后1 h患者排尿后出现低血压、慢心率，首先考虑迷走反射，给予常规补液、升压、阿托品提升心率治疗后血压仍不稳定，怀疑腹膜后血肿可能，但首次腹部超声未发现异常。复查血常规提示重度贫血，考虑失血性休克，再次复查床旁腹部超声示肝下间隙有液性暗区，维持血压稳定后行主动脉CTA检查示右肾周血肿。因患者PCI术后停用抗血小板药物，存在支架内急性血栓风险，且出血量较大，血压不能维持，不易行保守治疗。故立即行肠系膜上动脉及肾动脉造影，提示右肾动脉表面弥漫性渗血，血小板正常，排除肝素诱导血小板减少可能，考虑自发性出血。经导管行肾动脉小分支明胶海绵栓塞治疗，渗血基本停止，因弥漫性渗血，无法完全止血，且出血局限于肾包膜下，肾包膜起到一定压迫止血作用，故停用阿司匹林，给予输注冰冻新鲜血浆补充凝血因子协同止血，输注浓缩红细胞纠正贫血。1周后恢复双联抗血小板药物治疗，患者安全出院。

腹膜后血肿处理原则：(1)积极防治休克、补充凝血因子；(2)防治感染；(3)大血管破裂应予以修补或结扎，较小血管破裂可不予处理或介入栓塞治疗。目前，经桡动脉入径行介入治疗已可满足大部分患者的冠状动脉介入治疗，术后合并腹膜后血肿临床少见，尤其是PCI术后自发性肾周出血临床更少报道。本例患者为冠状动脉双支病变，停用双联抗血小板药物后支架内一旦形成血栓，死亡风险极大，而服用抗血小板药物肾周出血又难以终止。在尽可能减少肾组织丢失的情况下选择性介入栓塞成为有效措施，但无法达到完全止血作用，故选择短期氯吡格雷单药抗血小板治疗，严密监测病情、心电图变化，在肾周血肿明显吸收，血红蛋白稳定后尽早恢复双联抗血小板药物治疗。1年后腹部超声示栓塞侧肾体积缩小，肾组织部分丢失、功能正常，无支架内急性、亚急性血栓形成。研究认为已绝经女性是腹膜后血肿一个重要预测因素，考虑可能与雌激素水平下降导致动脉脆性增加及绝经后体内凝血和纤溶机制发生改变有关[3]，但相关研究样本量均较小。总之，腹膜后血肿是PCI术后少见严重并发症之一，对于老年低体质量女性、肾功能不全、糖尿病等高危人群应高度警惕，提高对腹膜后血肿认识，腹部超声不能排除腹膜后血肿，CTA对腹膜后血肿早期诊断敏感性及特异性均较高，可作为首选检查方法。

参考文献

[1] Hislop SJ，Patel SA，Abt PL，et al. Therapy of renal artery aneurysms in New York State：outcomes of patients undergoing open and endovascular repair. Ann Vasc Surg，2009，23(2)：194-200.

[2] 管生，金洁，李明省，等.覆膜支架植入术治疗肾动脉及肾移植术后假性动脉瘤.介入放射学杂志，2013，22(7)：545-548.

[3] 聂晓敏，周玉杰，谢英，等.冠状动脉介入术后腹膜后血肿的危险因素研究.中国实用内科杂志：临床版，2006，26(9)：688-690.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.05.016

通信作者：赵旭，Email:zhaoxubal007@163.com

【中图分类号】R459.9

(收稿日期:2016-03-02)