多旁路预激综合征合并心肌肥厚：Danon病1例

陈晞　吴炜　王怡宁　张抒扬

·病例报告·

多旁路预激综合征合并心肌肥厚：Danon病1例

陈晞吴炜王怡宁张抒扬

100730北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内科(陈晞)，心内科(吴炜、张抒扬)，放射科(王怡宁)

【关键词】Danon病；心肌肥厚；预激综合征

1临床资料

患者 男，23岁，因“活动后心悸、气短4 d”入北京协和医院。4 d前患者活动后出现心悸、气短，伴胸闷、恶心，自测心率150次/min。本院急诊测血压86/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心电图示：心房扑动2∶1下传，心率143次/min。予100 J同步电复律一次转复成功，心悸症状好转。复查心电图示：窦性心律，心率88次/min，WPW综合征(图1)。既往史：自幼体育成绩差，平素肌肉力量低于正常人。入院查体：四肢肌力Ⅳ+级。实验室结果：谷丙转氨酶452 U/L(参考值9～50 U/L)，谷草转氨酶165 U/L(参考值15～40 U/L)，乳酸脱氢酶761 U/L(参考值0～250 U/L)，肌酸激酶2888 U/L(参考值24～170 U/L)，心肌肌钙蛋白6.803 μg/L(参考值0～0.04 μg/L)，脑钠肽1381.73 pg/ml(参考值<100 pg/ml)。同工酶电泳：肌型肌酸激酶100%。超声心动图示：心肌病变，左心室轻度增大(左心室舒张末期内径53 mm)，室间隔11 mm，左心室后壁9 mm，左心室收缩功能减低，左心室射血分数41%(单平面法)，右心室收缩功能减低(三尖瓣环收缩期位移12 mm)，右心室壁厚4 mm，左心室限制性舒张功能减低(E/A 3.9)，中度三尖瓣关闭不全，估测肺动脉收缩压39 mmHg。心脏增强磁共振示：左、右心室及室间隔心肌不均匀增厚(最厚处18 mm)伴延迟强化，考虑心肌病变；乳头肌增粗伴延迟强化；左心室下壁中段局部略薄伴带状延迟强化；左、右心室增大，左心室射血分数51.4%，右心室射血分数42.3%(图2)。行电生理检查+射频消融术，诊断预激综合征(多旁路)、心房扑动(典型)。予左侧游离壁旁路及右侧游离壁旁路消融成功。第三条旁路位于房室结以下水平，为房室旁路或束室旁路，考虑易损伤房室结未予消融。患者在心肌病变基础上，存在幼年起病的肌力下降以及肌酸激酶明显升高，而且非心肌来源，考虑代谢性疾病同时累及骨骼肌和心肌可能性大，故进一步完善肌电图检查及骨骼肌活检。肌电图示：轻度肌源性损害。骨骼肌活检示：肌源性改变，以自噬空泡为主，伴糖原和脂滴增多，提示多见于Danon病等伴自噬空泡性肌病。进而完善Danon病相关基因检测：在溶酶体相关膜蛋白2(lysosome-associated membrane protein 2，LAMP2)基因检测到半合子c.973delG，p.L325Wfs20X(母源)突变(图3)，支持Danon病诊断。治疗策略予以美托洛尔、氯沙坦钾及达比加群治疗，患者心悸症状较前好转，复查超声心动图射血分数值较前上升至50%。

LAMP2，溶酶体相关膜蛋白2图3　Danon病相关基因检测提示患者母亲携带LAMP2基因c.973delG杂合突变，遗传给该患者(A，患者LAMP2基因；B，患者父亲LAMP2基因；C，患者母亲LAMP2基因)

2讨论

在超声心动图或心脏磁共振诊断的少年及儿童肥厚型心肌病中，特发性肥厚型心肌病占74%，常见病因是肌节蛋白基因突变所致的心肌病理性改变，畸形综合征(9%)、遗传性代谢病(9%)及神经肌肉功能障碍(7%)也会导致心肌肥厚[1]。其中由编码LAMP2基因突变所致的“酸性麦芽糖酶正常的溶酶体糖原贮积症”即是上述神经肌肉功能障碍中的一种，亦被称为Danon病。LAMP2为Ⅰ型跨膜糖蛋白，是溶酶体膜糖蛋白中最重要的成分之一[2]。Danon病是一种X连锁显性遗传性溶酶体病，临床表现为严重的心肌病、轻度的骨骼肌病、以视网膜色素脱失为常见表现的眼疾和表现各异的神经精神异常，其中心肌病变常是首发症状，本例患者即如此。

Danon病受其遗传方式的影响，在男女患者中的表现存在差异。一项总结了82例明确诊断Danon病患者的研究显示，女性Danon病患者较男性患者损害程度轻，女性携带者的发病时间亦较男性晚，其中男性一般在20岁以前发病，女性则在成人期[2]。在心脏受累方面，男性Danon病患者常表现为心肌肥厚合并WPW综合征，这一现象在本院报道的3例Danon病患者中亦得到验证[3]。男性患者常见对称性心肌肥厚且无左心室流出道梗阻表现。统计发现超过75%的Danon病患者存在心脏传导功能异常，约68%的男性患者存在WPW综合征，为最常见的临床表现，其他心律失常还包括房室传导阻滞、心房颤动等。心脏增强磁共振显示肥厚心肌常有延迟强化表现，以左心室后壁常见[4]。女性患者心肌受累的表现既可为心肌肥厚，亦可为心肌扩张，二者发病率相似。无论男女，Danon病患者与肥厚型心肌病患者的心脏受累表现均不同，其中肥厚型心肌病患者心肌常呈不对称性肥厚，以室间隔肥厚为主要表现，且常有左心室流出道梗阻表现。

Danon病患者通常为骨骼肌和心肌同时受累，可以通过骨骼肌活检或心肌活检协助明确诊断，其典型病理表现为肌细胞胞浆内空泡，空泡内含有自噬物质及糖原。通过基因检测发现LAMP2基因异常是诊断疾病的重要途径。此病目前尚无有效治疗方法，恶性室性心律失常和心力衰竭是死亡的主要原因，目前认为对严重心肌病患者最有效的治疗方式是心脏移植。

参考文献

[1] Colan SD, Lipshultz SE, Lowe AM, et al. Epidemiology and cause-specific outcome of hypertrophic cardiomyopathy in children: findings from the Pediatric Cardiomyopathy Registry. Circulation, 2007, 115(6):773-781.

[2] Boucek D, Jirikowic J, Taylor M. Natural history of Danon disease. Genet Med, 2011, 13(6):563-568.

[3] Cheng Z, Cui Q, Tian Z, et al. Danon disease as a cause of concentric left ventricular hypertrophy in patients who underwent endomyocardial biopsy. Eur Heart J, 2012, 33(5):649-656.

[4] Nucifora G, Miani D, Piccoli G, et al. Cardiac magnetic resonance imaging in Danon disease. Cardiology, 2012, 121(1):27-30.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.05.013

通信作者：张抒扬，Email：shuyangzhang103@163.com

【中图分类号】R542.2

(收稿日期:2015-02-16)