高位桡动脉对经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的影响

靳志涛 李彦平 杨军珂 张铮 丁力平 高国杰 胡桃红

高位桡动脉对经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的影响

靳志涛 李彦平 杨军珂 张铮 丁力平 高国杰 胡桃红

作者单位：100088 北京市，第二炮兵总医院心血管内科（靳志涛、杨军珂、张铮、丁力平、高国杰、胡桃红）；解放军62402部队门诊部（李彦平）

目的 探讨高位桡动脉解剖学变异对经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的影响。方法 选取17例右侧高位桡动脉解剖学变异患者及与之匹配的60例桡动脉解剖学正常的患者，观察两组桡动脉影像学特征，并记录两组患者手术成功率、并发症发生情况。结果 两组患者基线资料均衡。17例高位桡动脉中，桡动脉起源于腋动脉6例（35.29%），起源于肱动脉11例（64.71%）。高位桡动脉组患者右侧桡动脉平均直径为（2.62±0.60）mm，低于对照组平均直径（3.07±0.35）mm，两组差异具有统计学意义（P=0.008）。高位桡动脉组手术成功率为70.6%（12/17），对照组手术成功率为 98.3%（59/60），差异具有统计学意义（P=0.002）。高位桡动脉组术后发生2例（11.76%）前臂血肿，1例（5.88%）上臂血肿；对照组出现1例（1.67%）前臂血肿。结论对于存在高位桡动脉的患者，应该提高警惕，轻柔操作；而直径较为细小的高位桡动脉则应该视为经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的禁忌，尽量避免采用。

桡动脉解剖学异常；高位桡动脉；桡动脉造影；经桡动脉途径；经皮冠状动脉介入治疗

随着双联抗血小板治疗的广泛应用，传统的经股动脉途径经皮冠状动脉介入治疗（percut-aneous coronary intervention，PCI）的弊端日益显现。研究显示，经股动脉途径PCI的血管并发症发生率为7.4%，包括皮下血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等[1]。经桡动脉途径PCI作为替代方式，血管穿刺点易于压迫，不需要长时间卧床制动，患者舒适度高，致命性出血并发症少，住院周期缩短，因此经桡动脉途径已经逐渐取代经股动脉途径，成为PCI的常规穿刺入路[2]。然而，桡动脉解剖学变异多见，容易痉挛，可能导致经桡动脉PCI手术失败。而高位桡动脉作为常见的桡动脉解剖学变异类型，在临床工作中并不少见。本研究通过桡动脉造影观察高位桡动脉的解剖学特征，以探讨该类型解剖学变异对经桡动脉途径PCI的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月至2014年11月PCI术中通过桡动脉造影检出的右侧高位桡动脉解剖学变异患者17例作为研究对象，其中男性13 例、女性 4 例，年龄 48～74（61.06±7.85）岁。另选取基线资料与之匹配的60例桡动脉解剖学正常患者作为对照组，其中男性53例、女性7例，年龄46～84（63.42±9.42）岁。患者知情同意并签署同意书。

1.2 介入手术条件 应用GE Innova 3100IQ数字平板血管造影系统（GE Healthcare），以及AW4.4 Advantage Workstation图像后处理工作站（GE Healthcare）完成手术，采用动态造影（Dynamic Angiography）模式进行观察。使用血管狭窄率分析（Stenosis Analysis）组件中的测量工具对桡动脉直径进行测量。

1.3 桡动脉穿刺 所有患者选取右侧桡动脉进行穿刺。患者右上肢伸直稍外展，手腕过伸使桡动脉搏动易于触及，于腕曲横纹近心端2 cm附近桡动脉搏动最强点以2 ml 2%利多卡因局部麻醉，使用套管穿刺针穿刺，穿刺成功后送入0.021英寸（0.53 mm）直头超滑导丝，穿刺点皮肤切开2 mm后，植入6 F桡动脉鞘（长度为11 cm），经鞘管推注肝素使全身肝素化后，再推注硝酸甘油200 μg以防止桡动脉痉挛。

1.4 桡动脉造影方案 所有入选患者穿刺成功后，均经过桡动脉鞘直接行桡动脉造影（图1）。造影时透视角度采用后前位，推注对比剂使肱动脉远段、尺动脉起始部及桡动脉全程显影。若检出高位桡动脉，则送入5 F造影导管至高位桡动脉的适当位置再次造影（图2），以判断高位桡动脉起源及管径。手术中，在0.038 in超滑导丝指导下推送5 F造影导管完成造影，若需要对冠状动脉病变进行介入治疗，在更换6 F指引导管时全程使用前述超滑导丝进行交换。在推送扭控过程中遇有阻力时亦立即行入路相关动脉造影，观察桡动脉情况。所用对比剂为碘普罗胺（370 mg I/ml）。

1.5 术后止血及并发症处置方案 手术后直接拔除桡动脉鞘，使用桡动脉止血器（TR Band，TERUMO）压迫止血，6 h后移除止血器。术中若发生血管相关并发症（图3），根据严重程度选择加压包扎或穿刺减压治疗。

1.6 相关定义 高位桡动脉是指桡动脉起始部发自肘关节以上的肱动脉或腋动脉；腋动脉起始部体表投影为透视下第1肋外侧缘外侧；肱动脉起始部体表投影为透视下肩胛骨外侧缘外侧；使用图像后处理工作站测量桡动脉直径时选取桡骨颈水平作为测量平面。

1.7 观察指标 记录患者临床资料、危险因素，观察高位桡动脉的解剖学特征，记录手术成功率、桡动脉相关并发症发生情况等。

1.8 统计学方法 应用统计学软件SPSS 17.0对所有数据进行统计学分析。计数资料用百分数表示，用χ2检验或Fisher精确检验；计量资料用±s表示，正态样本均数间比较采用t检验。所有检验方法以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 经桡动脉鞘造影，可见桡动脉发自肱动脉中下段

图2 将5 F造影导管送至高位桡动脉开口部近心端，造影可见桡动脉发自肱动脉近段

图3 术中发生高位桡动脉穿孔，及时进行加压包扎

2 结果

2.1 两组患者基线资料 两组患者基线资料均衡，年龄、性别、体重指数及危险因素等比较均未见统计学差异（P＞0.05）。高位桡动脉组有 5例（29.4%）患者为单纯冠状动脉造影，其余12例（70.6%）完成PCI治疗；对照组有42例（70.0%）完成治疗，两组间比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者基线资料比较［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 年龄（岁） 男性 体重指数（kg/m2） 高血压 糖尿病 高脂血症 卒中病史 PCI治疗率对照组 60 63.42±9.42 53（88.3） 25.66±2.82 27（45.0） 20（33.3） 15（25.0） 6（10.0） 42（70.0）高位桡动脉组 17 61.06±7.85 13（76.5） 24.49±3.51 4（23.5） 7（41.2） 4（23.5） 2（11.8） 12（70.6）P值 0.349 0.247 0.160 0.111 0.550 0.901 0.833 0.963

2.2 两组桡动脉起始部位 高位桡动脉组17例患者中，桡动脉起源于腋动脉6例（35.29%），起源于肱动脉11例（64.71%）；对照组患者桡动脉均与尺动脉共同发自肱动脉末端，体表投影位于肘关节以远。

2.3 两组患者手术成功率及并发症 高位桡动脉组患者右侧桡动脉平均直径为（2.62±0.60）mm，低于对照组的（3.07±0.35）mm，且两组差异具有统计学意义（P=0.008）。高位桡动脉组12例手术成功，手术成功率为70.6%（12/17）；其余5例中2例患者桡动脉纤细，导管通过困难，2例患者冠状动脉造影完毕后更换6 F指引导管时出现痉挛，1例患者出现高位桡动脉穿孔，均放弃右侧桡动脉途径，改为经左侧桡动脉或股动脉完成手术。对照组手术成功率为 98.3%（59/60），1例患者因头臂干重度迂曲改为左侧桡动脉介入治疗。两组患者手术成功率差异具有统计学意义（P=0.002）。高位桡动脉组术后2例（11.76%）发生前臂血肿，1例（5.88%）发生上臂血肿，均经局部加压包扎后症状缓解。对照组1例（1.67%）出现前臂血肿，未发生上臂血肿。见表2。

表2 两组术中相关参数比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组术中相关参数比较［±s，例数及百分率（%）］

血管相关并发症对照组 60 3.07±0.35 59（98.3） 1（1.70）高位桡动脉组 17 2.62±0.60 12（70.6） 3（17.6）P值 0.008 0.002 0.032组别 例数 桡动脉直径（mm）手术成功率

3 讨论

桡动脉起源于肘关节屈侧横纹以远约1 cm处，相当于桡骨颈水平，与尺动脉同为肱动脉的延续，其从前臂外侧下行至腕部，位于桡侧腕曲肌和桡骨茎突前缘之间，腕曲横纹近心端附近的桡动脉位置表浅，搏动易于触及，并且容易压迫止血。经桡动脉途径行冠状动脉造影最早由加拿大医生Campeau于1989年率先开展[3]，随后Kiemeneij等[4]报道了首例经桡动脉途径冠状动脉支架植入术。随着手术器械的改进和介入技术的发展，经桡动脉逐渐取代经股动脉途径，成为经皮冠状动脉介入治疗的主流方法。但是，经桡动脉途径PCI也存在不足之处，桡动脉弹性纤维丰富，平滑肌细胞以α1肾上腺能受体分布为主，对循环中儿茶酚胺敏感，因此容易发生痉挛[5]；桡动脉血管直径细小，在导管或导丝刺激下可能导致前臂疼痛，使患者交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增高进一步加重桡动脉痉挛[6]；桡动脉痉挛时，血管全程弥漫收缩，出现前臂胀痛并使导管操控困难，继续操作可能引起桡动脉内膜损伤、夹层或者穿孔而导致手术失败。最近的研究发现，PCI时桡动脉痉挛的概率高达20.1%，其中女性、桡动脉直径细小、解剖学变异、糖尿病和反复穿刺是桡动脉痉挛的预测因素[7]。桡动脉痉挛可引起患肢疼痛、内膜损伤及导管无法拔除。有研究指出，桡动脉解剖学变异与桡动脉痉挛密切相关，可使桡动脉痉挛发生率提高5倍之多[8]。因此，欧洲桡动脉介入治疗指南推荐，在桡动脉穿刺后，建议进行预先桡动脉造影，以了解前臂动脉解剖学形态，减少桡动脉相关并发症的风险[9]。

桡动脉解剖学变异多见，桡动脉迂曲、环形桡动脉、高位桡动脉、双桡动脉是桡动脉解剖学变异的主要类型。Numasawa等[10]观察了744名患者，发现9.1%存在桡动脉解剖学变异，桡动脉迂曲、环形桡动脉、高位桡动脉的发生率分别为5.6%、1.5%和5.2%。国内学者[11]通过1400例桡动脉造影观察到，约15.6%的患者存在桡动脉解剖学变异，因此桡动脉解剖学变异并不少见。解剖学变异使得介入器械难以顺利通过，常常因出现桡动脉相关并发症而导致介入手术失败。因此，解剖学变异是经桡动脉途径PCI手术失败的重要原因（OR=17.80，95%CI 7.55～43.73，P<0.01）[12]。

Lo等[13]观察了1540例患者后发现，高位桡动脉发生率约为7.0%（108/1540），在检出的108例高位桡动脉患者中，有8例患者的桡动脉起源于腋动脉，43例、47例、10例分别起源于肱动脉的上、中、下段，并且有85%的高位桡动脉管径偏细。同时，高位桡动脉的发生还存在人种差异，白种人桡动脉起源于腋动脉的比例为2.7%，而黑人则高达5.0%；而白种人桡动脉起源于肱动脉的比例又高于亚洲人[14]。高位桡动脉的形成有其组织胚胎学基础，人的胚芽长约18 mm时，由肱动脉分出尺动脉和掌浅弓，为指动脉供血。胚芽长约21 mm时，由腋窝区域发出的浅动脉扩张向远心端延伸即肱浅动脉。该动脉向外侧弯曲，在手的背侧结束，与掌深弓相连。当胚芽23 mm时，正中动脉退化，肱浅动脉与肱动脉的近段部分融合，残存部分即为桡动脉。由于发育过程中退化程度不同，因此少数人的肱浅动脉并未与肱动脉融合，即形成起源位置不恒定的高位桡动脉[15]。基于以上组织胚胎学基础，Burzotta等[16]提出了上臂动脉解剖学分型，以供经桡动脉途径介入治疗参考。在此分型中，Ⅰ型为桡动脉高位发出，管径正常，其在肘部与肱动脉或尺动脉无交通支相连；Ⅱ型为桡动脉高位发出，管径正常，在肘部与肱动脉或尺动脉有交通支相连；Ⅲ型为桡动脉高位发出，管径细小。高位桡动脉中，以Ⅲ型居多，因此发育不完全的高位桡动脉在通过介入器械时，阻力更大，痉挛、穿孔的机会更大。

高位桡动脉是经桡动脉途径PCI失败的常见原因[17，18]。本研究发现，高位桡动脉管径偏细，血管迂曲，较长的走行距离增加了导管对血管壁的摩擦刺激，从而引发高位桡动脉痉挛。在这种情况下更换导管或扭控导管可能使血管严重痉挛或者导致血管损伤。本研究还发现，即使部分患者管腔并不细小，完成手术撤除导管再次造影时会发现，高位桡动脉多数呈痉挛状态。Valsecchi等[19]观察了2211例患者后发现，高位桡动脉多伴有迂曲或发育不全。存在桡动脉解剖学变异的患者与解剖学正常的患者相比，手术成功率较低（93.1%比98.8%，P<0.01）。由于高位桡动脉发育不全的节段多为永存肱浅动脉段，严重痉挛时，导管不易被撤除，强行拔除导管会导致患者上臂剧烈疼痛，并导致高位桡动脉内膜损伤、夹层或穿孔[20]。而一旦发生高位桡动脉穿孔，将导致上臂皮下淤血、软组织肿胀，进而压迫肱动脉及正中神经，并可能出现骨筋膜室综合征[21]。另外，高位桡动脉穿孔后常常需要进行局部加压止血，特殊的位置使得前臂缺血及神经损伤的风险大大增高。

在PCI治疗前，了解拟前臂动脉的解剖学类型是至关重要的[22]。本研究通过桡动脉造影，在手术开始时即获取了患者精确的桡动脉走行及管径信息，能够有效地识别高位桡动脉等解剖学变异,有利于提示术者及时调整诊疗策略，减少桡动脉损伤甚至穿孔的发生。

综上所述，虽然经桡动脉途径PCI可以减少患者卧床制动时间，血管相关并发症少，但是，需要清醒地认识到，并不是所有患者均适合经桡动脉途径PCI，对于存在高位桡动脉的患者，应该提高警惕，轻柔操作，而血管直径较为细小的高位桡动脉则视为经桡动脉途径PCI的禁忌，尽量避免采用。需要时刻掌握“first，do no harm”原则，切勿等到出现并发症之后再去补救，而应该在策略制订上小心谨慎，重在预防。

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Anatomical characteristics of high origin radial artery and its effect on transradial percutaneous coronary intervention

JIN Zhi-tao＊，LI Yan-ping，YANG Jun-ke，et al.＊Department of Cardiology，General Hospital of the Second Artillery，Beijing 100088，China

HU Tao-hong，E-mail：hutaohong2010@163.com

Radial artery anomaly；High origin radial artery；Radial artery angiography；Transradial approach；Percutaneous coronary intervention

胡桃红，E-mail：hutaohong2010@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.06.011

R541.4

A

1672-5301（2015）06-0522－05

2015-03-26）

【Abstract】 ObjectiveThis study aimed to investigate anatomical characteristics of high origin radial artery，and to explore its effect on transradial percutaneous coronary intervention.Methods17 patients with high origin radial artery and 60 patients with nomal radial artery were enrolled to assess radiological features of radial artery，success rate and complications.ResultsBaseline characteristics of the two groups were well-balanced.In high origin radial artery group，the radial artery originated from the axillary artery in 6 cases（35.29%），the brachial artery in 11 cases（64.71%）.The average diameter of the radial artery was（2.62±0.60）mm of high origin radial artery group，which was statistically lower than that of control group（3.07±0.35）mm（P=0.008）.Patients in high origin radial artery group was associated with a significantly lower rate of procedural success（70.6%）versus 98.3%in control group（P=0.002）.Postoperative complications in high origin radial artery group were happened as follows：forearm haematoma in 2 patients，upper arm haematoma in 1 patient.Forearm haematoma occurred in 1 patient in control group.ConclusionThis study highlights the need for vigilance during transradial percutaneous coronary intervention，especially in patients with high origin radial artery.Mini-diameter high origin radial artery should be a contraindication for transradial approach.