含洛铂动脉灌注化疗联合保肢手术治疗肢体骨肉瘤的近远期临床疗效及其对Ras、ErbB3和PTEN含量的影响

卢贤哲，唐毓金

含洛铂动脉灌注化疗联合保肢手术治疗肢体骨肉瘤的近远期临床疗效及其对Ras、ErbB3和PTEN含量的影响

卢贤哲，唐毓金*

右江民族医学院附属医院骨外科，广西 百色533000

[摘要]目的探讨含洛铂的新辅助动脉灌注化疗联合保肢手术治疗肢体骨肉瘤的近远期临床疗效及其对Ras、ErbB3和PTEN含量的影响。方法选取2007年2月至2013年7月我院骨科收治的78例肢体骨肉瘤患者为研究对象，按照治疗方式的不同随机分为观察组和对照组，每组39例。观察组采用洛铂的动脉灌注化疗联合保肢手术治疗，而对照组患者采用传统保肢手术联合术后化疗，分别比较两组患者的近远期疗效及Ras、ErbB3、PTEN含量的变化。结果观察组的总体有效率高于对照组(92.31% vs. 73.36%，χ2=4.523，P=0.033)，肢体Enneking评分值和优良率高于对照组(t=4.088，P=0.012；χ2=4.588，P=0.032)；观察组、对照组的不良反应发生率分别为35.90%、28.21%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.530，P=0.467)。随访结果显示，观察组1年、2年生存率分别为94.87%、87.18%，对照组为82.05%、58.97%，两组患者1年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组2年生存率高于对照组(χ2=7.885，P=0.005)；观察组的总生存时间较对照组延长(χ2=4.400，P=0.036)，局部复发率与转移率低于对照组(χ2=5.186，P=0.023)。治疗后，观察组血清Ras、ErbB3改变程度优于对照组(P<0.05)，两组PTEN含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论含洛铂的新辅助动脉灌注化疗联合保肢手术对骨肉瘤具有良好的近远期疗效，并且明显改善血清肿瘤相关基因Ras和ErbB3的水平。

[关键词]骨肉瘤；保肢手术；洛铂；新辅助化疗

0引言

骨肉瘤是青壮年原发性骨肿瘤中发病率最高的一类恶性肿瘤，多发于股骨、胫骨和肱骨等四肢骨[1-2]。截肢术是临床骨科治疗骨肉瘤的标准手术治疗方式，然而近年临床报道显示，即使患者行截肢术仍可因肿瘤灶的微转移而出现复发，预后普遍不理想[3]。新辅助化疗联合保肢手术是治疗骨肉瘤的新兴策略，可使多数患者的5年生存率由20%上升至60%～70%，极大地提高了骨肉瘤的治疗效果[4]。但目前临床上应用的一线辅助化疗药物(如阿霉素、顺铂、异环磷酰胺等)通常具有较强的靶器官毒性，严重影响患者的生存质量[5]。因此，探索新的辅助化疗药物是骨肉瘤治疗亟待解决的关键问题。洛铂是第3代铂类抗肿瘤药物，其肾脏毒性、神经毒性及消化道毒副反应小于顺铂等常规化疗药物[6]。本研究以我院诊治的78例骨肉瘤患者为研究对象，采用含洛铂的新辅助动脉灌注化疗联合保肢手术的治疗方式，观察临床治疗的近远期疗效，及其对癌基因Ras、ErbB-3和PTEN表达的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2007年2月至2013年7月我院骨科收治的78例四肢骨肉瘤患者为研究对象。男46例，女32例；年龄18～45岁，平均年龄(27.16±4.43)岁；Enneking分期：ⅡA期36例，ⅡB期38例，Ⅲ期4例；肿瘤部位：尺骨8例，腓骨12例，胫骨28例，股骨30例；肿瘤大小：≤10 cm 44例，>10 cm 34例。病例纳入标准：①发病部位为四肢骨，且经皮穿刺组织病理学活检确诊骨肉瘤；②胸部X摄片、CT或全身核素骨检查均未发现远处转移者，预计生存时间≥1年；③无洛铂等药物使用禁忌证，可承受整个疗程化疗费用且保留患肢的意愿强烈者；④知情同意本研究，依从性良好，愿意接受随访。排除标准：①心、肺、肝、肾功能不全者或罹患其他系统严重疾病者；②妊娠或哺乳女性；③局部或全身状况不允许行保肢手术者；④中途退出治疗或失访者。本研究通过医院伦理委员会批准，且患者及家属均签署知情同意书。

根据治疗方式的不同，采用随机数字表法将患者分为观察组(含洛铂的新辅助动脉灌注化疗+保肢手术)和对照组(直接行保肢手术)，每组39例。两组患者在年龄、性别、肿瘤部位、大小及Enneking分期方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，资料均衡可比。见表1。

表1　两组患者一般临床资料比较(例)

注：*采用Fisher精确概率法

1.2治疗方法观察组患者采用含洛铂的新辅助动脉灌注化疗联合保肢手术及术后辅助化疗治疗，具体方案：①洛铂-多柔比星-异环磷酰胺交替方案：根据患者的体表面积计算患者所需药物剂量，洛铂(海南长安国际制药有限公司，国药准字H20050308) 50 mg/m2，多柔比星(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H33021980) 60 mg/m2，异环磷酰胺(国药一心制药有限公司，国药准字 H20058646) 12 g/m2，化疗结束后再行保肢手术治疗。其中，第1周、第7周采用洛铂-多柔比星方案，第3周、第9周应用异环磷酰胺方案。②保肢手术：囊外彻底切除，要求距肿瘤至少5 cm；术后肿瘤坏死率≥90%者辅助化疗同原化疗方案及剂量，<90%者则采用挽救化疗方案，选择药物适当加量。③术后辅助化疗与术前剂量及方案相同，并对症处理化疗过程中出现的不良反应。

对照组患者行保肢手术加术后辅助化疗。具体方案：行保肢手术，术后再常规给予顺铂-多柔比星-异环磷酰胺交替方案，顺铂(齐鲁制药有限公司提供，国药准字H20023460) 100 mg/m2，多柔比星60 mg/m2，异环磷酰胺12 g/m2。第1周、第7周应用顺铂-多柔比星方案，第3周、第9周应用异环磷酰胺方案。两组患者化疗期间均常规监测患者血常规、肝肾功能的变化。

1.3近期临床疗效评价根据新辅助化疗效果的评估标准[7]，分别对两组患者的近期临床疗效予以判定。①完全缓解(Complete response，CR)：主观症状减轻或消失，肿瘤组织缩小、软组织肿块缩小变硬，水肿消失，关节活动度改善，肿瘤钙化和骨化增加，新生血管减少；②部分缓解(Partial response，PR)：主观症状减轻，肿瘤体积缩小不明显，周边组织肿胀减轻，肿瘤钙化和骨化不明显，软组织肿块略缩小，新生血管略减少；③进展(Progressive disease，PD)：主观症状未减轻，肿瘤未缩小反而增大，周围组织肿胀明显，无新生钙化和骨化，软组织肿块增大，肿瘤新生血管无变化或增加。治疗总体有效率(%)=(CR+PR)/总例数×100%。记录两组患者治疗过程中出现的不良反应，并计算不良反应发生率。

1.4远期临床疗效评价依据Enneking肢体肌肉骨骼系统肿瘤外科治疗重建术后功能评定标准[8]，将两组患者的患肢分为优、良、可、差4个级别。随访观察2年，其中术后1年内每个月复查胸片和患肢X线平片，之后每3个月复查1次，若有异常状况(如患肢部位皮温升高、局部肿胀以及疼痛等临床症状)出现时则随时复诊。截止日期为最后一次随访日期。随访期内发生复发或转移的患者，截止日期设为发生复发、转移的时间。分别计算两组患者的平均生存时间、1年及2年生存率、肿瘤复发或转移的发生率。

1.5血清Ras、ErbB3和PTEN含量水平检测分别于治疗前后采集两组患者清晨空腹静脉血4 mL，离心后取上清，利用酶联免疫吸附试验法(ELISA)检测血清Ras、ErbB3和PETN的变化水平，检测试剂盒均购于广州纳特生物科技有限公司，检测过程均由专业检验人员严格按照说明书要求操作完成。

2结果

2.1两组患者近期临床疗效比较如表2所示，观察组和对照组的总有效率分别为92.31%、73.36%，观察组的总体有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.523，P=0.033)。

表2　两组患者近期疗效比较(例,%)

注：与对照组比较，χ2=4.523，P=0.033

2.2两组患者患肢功能评分比较如表3所示，观察组患者的患肢Enneking评分高于对照组，差异有统计学意义(t=4.088，P=0.012)；观察组的优良率高于对照组(76.92% vs. 53.84%)，差异有统计学意义(χ2=4.588，P=0.032)。

表3　两组患者肢体功能评分比较(例)

2.3两组患者不良反应发生情况比较见表4。不良反应以Ⅰ、Ⅱ级居多，Ⅲ级较少，未出现Ⅳ级不良反应。观察组、对照组患者的不良反应发生率分别为35.90% (14/39)、28.21% (11/39)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.530，P=0.467)。

2.4两组患者远期临床疗效比较随访观察结果显示，观察组1年、2年生存率分别为94.87%、87.18%，对照组为82.05%、58.97%。两组患者1年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组2年生存率高于对照组(χ2=7.885，P=0.005)。观察组总生存时间较对照组延长(t=4.400，P=0.036)，且局部复发与转移率低于对照组(χ2=5.186，P=0.023)。见表5、图1。

2.5两组患者血清Ras、ErbB3、PTEN含量水平比较如表6所示，治疗前两组患者血清Ras、ErbB3、PTEN含量比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，Ras、ErbB3水平均降低(P<0.05)，PTEN升高；观察组患者Ras、ErbB3的改善幅度高于对照组(P<0.05)，但两组间PTEN含量水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4　两组患者不良反应发生情况比较(例)

表5　两组患者随访生存分析结果比较(例，%)

图1　两组患者总体生存时间比较

3讨论

近年来，随着新辅助化疗在肢体骨肉瘤临床治疗中的广泛应用，围绕骨肉瘤是否可能获得保肢机会的争议日益激烈。学者们争论的焦点主要集中在两个方面：①新辅助化疗(包括增加术后化疗次数)能否提高保肢患者的生存时间；②保肢手术是否会增加患者局部复发或远处转移的可能[8-9]。本研究同时采用了保肢手术+术后辅助化疗、术前新辅助化疗+保肢手术+术后辅助化疗两种策略，均取得了较为理想的疗效。研究结果显示，观察组即术前辅以动脉灌注化疗的患者，治疗总体有效率可达92.31%，不良反应发生率与对照组比较无明显差异，表明该方式对提高肢体骨肉瘤的近期临床效果有良好的促进作用和安全性。而且，随访观察结果发现，观察组患者的平均生存时间明显延长，2年生存率也显著提高，复发与转移率明显降低，充分说明术前辅助动脉灌注化疗的方式不仅能减少患者术后的肿瘤复发和转移，还具有改善患者生存质量的作用。

表6　两组患者血清Ras、ErbB3和PTEN表达水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05(#1t=6.279，#2t=8.433)

洛铂是2005年于我国首次上市的第三代铂类抗癌药物，主要通过与DNA形成铂链加合物，破坏和阻断DNA的复制，进而发挥抗肿瘤的活性。与第一、二代的顺铂或卡铂相比，洛铂的稳定性更佳，抗肿瘤效果更强，作用谱更广，因而被广泛应用于各类恶性肿瘤的治疗[10]。对于肢体骨肉瘤患者而言，能否选择保肢、新辅助化疗药物疗效、患者自身的情况(如年龄、性别)等诸多因素都是辅助化疗药物选择的重要依据[11]。基于此，本研究选取了新型的抗肿瘤药物洛铂动脉灌注化疗辅以联合保肢手术，结果发现，观察组患者的治疗总体有效率、肢体Enneking评分和优良率、平均生存时间、复发与转移率等均明显优于对照组，表明含洛铂的新辅助动脉灌注化疗方式能够提高保肢手术的预期，是增加肢体骨肉瘤治疗疗效的新方式。

Ras、ErbB3、PTEN均为人体中明确的恶性肿瘤相关基因。其中，原癌基因Ras活化是肾癌、肺癌、胰腺癌、膀胱癌等多器官肿瘤形成的主要原因。也有研究显示，Ras含量与骨肉瘤的临床病理分级、疾病预后等紧密相关，是骨肉瘤潜在的新型生物标志[12]。ErbB3属于Ⅰ型受体酪氨酸激酶的ErbB受体家族，也是肿瘤发生发展中最重要的受体家族之一。ErbB3的过表达是促进骨肉瘤等恶性骨科肿瘤的关键因素[13]。本研究检测结果发现，在骨肉瘤患者血清中Ras、ErbB3的含量均明显升高，但随着治疗的深入，两项指标呈现显著下降的趋势。尤其在观察组中，Ras、ErbB3水平的降低幅度优于对照组，表明Ras、ErbB3均可以作为指示肢体骨肉瘤患者治疗疗效及预后判定的潜在标志物。与Ras、ErbB3不同，PTEN属于经典的抑癌基因，PTEN的缺失或失活将导致肿瘤细胞的过量增殖[14]。本研究结果发现，治疗后，两组患者的PTEN水平均明显升高，但两组比较差异无统计学意义，其具体的作用机理有待进一步阐明。

综上所述，本研究结果显示，含洛铂的新辅助动脉灌注化疗与保肢手术相结合可提高肢体骨肉瘤的近期和远期临床疗效，明显改善肿瘤相关基因Ras、ErbB3水平，极大程度地保存了患病肢体，提高患者的生存质量。

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Curative effect of neoadjuvant arterial infusion chemotherapy containing lobaplatin combined with limb salvage operation in the treatment of osteosarcoma and its influence on the levels of Ras,ErbB3 and PTEN

LU Xian-zhe,TANG Yu-jin*

(Department of Bone Surgery,Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities,Baise 533000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the curative effect of neoadjuvant arterial infusion chemotherapy containing lobaplatin combined with limb salvage operation in the treatment of osteosarcoma and its influence on the levels of Ras,ErbB3 and PTEN.MethodsSeventy-eight cases of osteosarcoma from February 2007 to July 2013 in our hospital were randomly divided into observation group and control group according to the different treatment measures,39 cases in each group.Patients in observation group were treated by lobaplatin neoadjuvant arterial infusion chemotherapy combined with limb salvage operation,while patients in control group were treated with traditional salvage operation and postoperative chemotherapy.Short and long term curative effects and the levels of Ras,ErbB3 and PTEN were compared.ResultsThe total effective rate of observation group was higher than that of control group (92.31% vs.73.36%,χ2=4.523,P=0.033) with higher Enneking score (t=4.088,P=0.012) and excellent rate (χ2=4.588,P=0.032).The incidence of adverse reaction of observation group and control group were 35.90% and 28.21% respectively,and there was no significant difference between the two groups (χ2=0.530,P=0.467).The follow-up results showed that there was no significant difference in 1 year survival rate between observation group and control group (94.87% vs. 82.05%,P>0.05),while the 2-year survival rate of observation group was higher than that of control group (87.18% vs. 58.97%,χ2=7.885，P=0.005).The overall survival time of observation group was longer than that of control group (χ2=4.400,P=0.036),with lower local recurrence and metastasis rate (χ2=5.186,P=0.023).The serum Ras and ErbB3 levels in observation group were improved more significantly than those of control group (P<0.05),while no significant difference was observed in PTEN between the two groups (P>0.05).ConclusionLobaplatin neoadjuvant arterial chemotherapy combined with limb salvage operation has good long-term and short-term effects on osteosarcoma,and it can significantly improve the level of serum Ras and ErbB3.

Key words：Osteosarcoma;Limb salvage operation;Lobaplatin;Neoadjuvant chemotherapy

收稿日期：2015-09-14

基金项目：广西自然科学基金青年基金项目(2014jjBA40264)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605007