脊柱后路手术多模式镇痛疗效分析

邱敏,付勤

(中国医科大学附属盛京医院 骨科,辽宁 沈阳　110004)

脊柱后路手术多模式镇痛疗效分析

邱敏,付勤

(中国医科大学附属盛京医院 骨科,辽宁 沈阳110004)

[摘要]目的：探讨多模式镇痛在脊柱后路手术中的疗效。方法：将2014年9月至2015年3月于我院行脊柱后路手术的80例患者随机分为两组：实验组采用多模式使用镇痛药物,对照组术后常规使用镇痛药物。采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后疼痛程度,同时记录患者术后24、48 h镇痛药物的使用量及并发症的发生率。结果：术后2、24、48、72 h实验组患者VAS评分明显低于对照组(P<0.05),实验组患者术后24、48 h镇痛药物使用量明显少于对照组(P<0.05),两组患者并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：多模式镇痛能够明显减轻脊柱后路手术患者术后疼痛并减少阿片类药物的使用量。

[关键词]脊柱； 多模式； 镇痛

脊柱后路手术是脊柱外科医生临床所选择和熟悉的常规手术,适合于大部分颈椎、胸椎及腰椎疾病患者,但是脊柱后路手术因为需暴露棘突、椎板及小关节而需要切断椎旁肌的附着点,对于脊柱后路肌肉韧带复合体造成不同程度的损伤[1],因而术后会出现困扰患者的中到重度的疼痛,术后持续的手术部位疼痛势必影响患者的心理及术后功能锻炼和机体恢复,甚至不同程度影响患者呼吸、循环、消化等多系统功能,引发相应的术后并发症[2]。因而有效的术后镇痛方案是影响患者疗效的重要因素之一,围手术期多模式镇痛是近年来比较热门的概念。本研究应用随机对照的研究方法评价脊柱后路围手术期采用多模式镇痛的临床疗效,现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选择2014年9月至2015年3月在我院行脊柱后路手术患者80例,其中颈椎后路手术22例,胸椎后路手术10例,腰椎后路手术48例。患者中男性46例,女性34例,年龄22～76岁,平均(46.3±19.8)岁。所有患者临床症状与影像学资料相符并有明确手术适应证。患者均无凝血功能异常、慢性疼痛疾病、肝病、消化道溃疡、心肺功能不全、磺胺类药物过敏史,无严重心理及精神疾病能够配合试验。

1.2分组方法

根据患者入院顺序随机分为两组：实验组围手术期采用多模式镇痛方案,共40例,其中颈椎后路手术12例,胸椎后路手术4例,腰椎后路手术24例；男性22例,女性18例；年龄22～73岁,平均(44.3±19.1)岁。对照组术后采用常规镇痛方案,共40例,其中颈椎后路手术10例,胸椎后路手术6例,腰椎后路手术24例；男性24例,女性16例;年龄24～76岁,平均(45.8±18.6)岁。所有患者均采用静吸复合全麻。

1.3镇痛方案

实验组：手术前两天口服依托考昔片 60 mg,每天1次,氨酚曲马多片 37.5 mg,每天1次；手术结束前切口深筋膜层及皮下脂肪层注射混合镇痛液20 ml,混合镇痛液为：罗哌卡因150 mg,得宝松(复方倍他米松注射液)1 ml,生理盐水10 ml配制而成；术后患者继续口服依托考昔片 60 mg,每天1次,氨酚曲马多片 37.5 mg,每天1次；若患者疼痛仍较明显必要时使用盐酸布桂嗪或哌替啶肌肉注射。对照组：术前不常规使用口服镇痛药物,术中不使用皮下局部浸润麻醉,术后镇痛方案同实验组。

1.4疗效评价

(1) 采用视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS)对实验组及对照组患者术后2、24、48及72 h切口静息疼痛进行评分,0分表示完全无痛,1～3分表示轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～9分为重度疼痛,10分为疼痛难以忍受。(2) 记录两组患者术后24、48 h镇痛药物的使用量,并转换成吗啡当量进行对比。(3) 记录两组患者围手术期发生恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留、伤口裂开、脂肪液化、伤口延迟愈合甚至不愈合等切口并发症的发生率,同时密切观察患者术后有无出现局部麻醉药物中毒的症状。

1.5统计学处理

采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析,数据以均数±标准差表示,各组数据间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

三是落实考核奖惩。强化考核结果应用，考核结果作为干部选拔任用、奖补资金安排、离任审计评价重要依据。建立奖惩制度，对优秀河湖长、先进单位进行表彰；年度考核结果不合格或连续排名靠后的河湖长，要提出整改措施，限期整改；对因失职、渎职导致河湖资源环境遭到严重破坏的，依法依规严肃查处并追究责任。

2结果

2.1一般资料比较

实验组和对照组患者在年龄、性别比、身体质量指数(body mass index,BMI)、手术时间、术中出血量等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2VAS评分比较

术后2、24、48、72 h VAS评分比较,实验组明显低于对照组,两组间的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1两组患者一般资料比较

Tab 1The comparison of general data between two groups

组 别n年龄/岁性别比BMI手术时间/min术中出血量/ml实验组4044.3±19.1a22:18a23.43±7.44a132.4±34.8a378.4±45.8a对照组4045.8±18.624:1624.55±6.94137.1±36.3388.7±54.2

a 与对照组比较,P>0.05

表2两组患者VAS评分比较

Tab 2The comparison of VAS between two groups

组 别VAS术后2h术后24h术后48h术后72h实验组8.3±1.17.4±1.25.4±2.12.4±0.8对照组9.6±0.88.6±1.47.3±2.46.3±0.7P值0.030.020.020.04

2.3术后镇痛药物使用量(吗啡当量)对比

术后24、48 h两组患者镇痛药物使用量(吗啡当量)对比,实验组明显低于对照组,两组间的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组患者术后镇痛药物使用量(吗啡当量)比较

Tab 3The comparison of postoperative usage of analgesics(morphine equivalent) between two groups

组 别镇痛药物使用量(吗啡当量)术后24h术后48h术后48h总量实验组25.4±2.122.4±0.972.4±5.1对照组48.4±2.542.4±1.6142.2±6.9P值0.030.020.01

2.4并发症的比较

两组患者并发症比较如下：实验组患者恶心呕吐的发生率(5/40,12.5%)略低于对照组的发生率(7/40,17.5%),差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留、伤口裂开、脂肪液化、伤口延迟愈合甚至不愈合等切口并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)；实验组患者未出现局部麻醉药中毒症状。见表4。

3讨论

脊柱后路手术在去除神经源性疼痛的病因如突出椎间盘、增生的韧带及骨性结构的同时,往往导致手术区域脊柱正常生理结构的破坏：如脊柱椎旁肌肉软组织的广泛剥离、术中长时间的肌肉软组织牵拉、术中椎管扩大对骨性结构的破坏等因素都可能刺激外周感受器,局部组织损伤和炎症导致疼痛性介质大量产生和聚集,产生外周性疼痛[3]；术中操作不当导致对脊髓及神经根的牵拉、压迫、断裂等损伤都可能造成神经末端发生特异性的变性,可直接刺激中枢神经系统而引起中枢性疼痛,而外周感受器感受到炎症因子的刺激,将刺激冲动上传至大脑皮层导致痛觉阈值降低,进一步加重中枢性疼痛[4]。

表4两组患者并发症发生情况比较例

Tab 4The comparison of the complications between two groups

cases

a 与对照组比较,P>0.05

由此可见,脊柱后路手术后早期的疼痛不单纯是外周神经或中枢性疼痛,而是两者混合性疼痛。因而单纯的术后口服药物对症镇痛往往临床达不到很满意的效果,且大剂量地口服非甾体类或阿片类药物副作用较大,而多模式镇痛往往能够起到综合镇痛的作用,利于患者术后早期疼痛的控制和术后康复。

3.2术后镇痛在术后治疗中的重要性

术后疼痛往往成为困扰患者术后康复与手术疗效的重要因素之一,不同于一般的生理性疼痛。术后疼痛不仅可造成患者生理和心理的痛苦,而且可能继发一系列术后并发症的发生。脊柱后路手术患者由于术后疼痛不适,患者不敢翻身、坐立,延长了患者卧床时间,增加了卧床可能引起的肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成的风险。同时患者不敢主动咳嗽,肺顺应性和膈肌功能降低,增加了坠积性肺炎的发生率。胃肠蠕动差,影响进食,延缓了胃肠及膀胱功能的恢复,营养不良影响切口愈合。还有研究[5]表明术后疼痛可能诱发机体应激反应,可触发机体交感神经系统、肾上腺皮质- 垂体- 下丘脑反射,引起明显的神经内分泌功能紊乱。由此可见,术后镇痛的疗效直接影响到患者术后的康复和术后疗效。

3.3多模式镇痛的特点及优势

脊柱手术后中重度疼痛单用非甾体抗炎药物镇痛往往作用强度不够,而且非甾体抗炎药物使用时间长可能影响血小板功能,增加围手术期出血风险,对胃肠道也有一定的刺激,增加应激性溃疡和胃黏膜出血的风险,而单用阿片类药物如吗啡、芬太尼等与中枢神经的阿片类受体相结合,激活体内内源性镇痛系统,直接通过下行性抑制纤维进而抑制脊髓背角神经元的信号传导,从而达到镇痛作用,其镇痛效果优于非甾体抗炎药物,但是药物副作用较大,部分患者使用后出现恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应[6]。

多模式镇痛最早出现于20世纪90年代,其核心概念是联合使用不同作用机制的镇痛药物及镇痛措施,其优势主要在于通过多种机制的协同作用增强镇痛效果,同时每类药物的使用剂量减少,在获得较好镇痛效果的同时降低药物的副作用。相比于传统模式的术后镇痛,多模式镇痛增加了术前超前镇痛和术中镇痛,国内外文献表明多模式镇痛在骨关节手术中疗效确切：Halawi等[7]研究表明，膝关节置换术中注射罗哌卡因与吗啡混悬液镇痛效果好、副作用少；Tietje等[8]以布比卡因、吗啡术中局部浸润联合围手术期使用镇痛药物,明显减少了患者髋、膝关节术后的疼痛；Young等[9]研究表明,术后多模式镇痛管理是影响术后疗效和提高患者满意度的关键因素。

本研究中术前使用依托考昔片与氨酚曲马多片超前镇痛,术中使用罗哌卡因与复方倍他米松注射液混合液局部浸润,术后继续口服镇痛药物,多种给药方式相结合符合多模式镇痛的原理。依托考昔片是一种选择性COX- 2抑制剂,能够消除炎症因子而起到镇痛作用,同时能与阿片类药物起到一定的协同作用,联合使用能减少阿片类药物的使用量及副作用；氨酚曲马多为阿片类受体激动剂,与中枢神经的阿片类受体相结合而起到镇痛作用；罗哌卡因是单一对映结构体长效酰胺类局麻药,其作用机制与其他局麻药相同,通过抑制神经细胞钠离子通道阻断神经兴奋与传导,其运动神经的阻滞作用与药物浓度有关,0.2%的浓度对感觉阻滞效果较好,而0.75%浓度则产生较好的运动神经阻滞作用,术中切口周围局部浸润麻醉同样能与阿片类受体激动剂在镇痛效果上起到一定的协同作用[10- 11]。 本研究结果显示：实验组镇痛效果明显优于对照组,而且术后镇痛药物的使用量明显减少。两组患者都出现了一定的药物副作用,停药对症治疗后明显缓解。实验组患者未出现局麻药中毒症状,这也说明术中切口周围局麻药局部浸润是安全可靠的。

总之,脊柱后路手术围手术期使用多模式镇痛方案能够有效减轻患者术后的疼痛,减少阿片类药物的使用量,降低药物的副作用,对患者术后康复及有效功能锻炼提供了保障,值得脊柱外科医生临床应用和推广。

[参考文献]

[1] KIM S I,HA K Y,OH I S.Preemptive multimodal analgesia for postoperative pain management after lumbar fusion surgery:a randomized controlled trial[J].Eur Spine J,2015,9(1):922- 925．

[2] PATVIZI J,MILLER A G,GANDHI K.Multimodal pain man- agement after total joint arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(11):1075- 1084．

[3] DEVIN C J,MCGIRT M J.Best evidence in multimodal pain management in spine surgery and means of assessing postoperative pain and functional outcomes[J].J Clin Neurosci,2015,22(6):930- 938．

[4] RIVKIN A,RIVKIN M A.Perioperative nonopioid agents for pain control in spinal surgery[J].Am J Health Syst Pharm,2014,71(21):1845- 1857．

[5] MATHIESEN O,DAHL B,THOMSEN B A,et al.Acomprehensive multimodal pain treatment reduces opioid consumption after multilevel spine surgery[J].Eur Spine J,2013,22(9):2089-

2096．

[6] RAMIREZ M A,RAMIREZ J M,Murthi A M.Multimodal local infiltration analgesia in total shoulder replacement[J].Pain Manag,2013,3(4):253- 255．

[7] HALAWI M J,GRANT S A,BOLOGNESI M P.Multimodal analgesia for total joint arthroplasty[J].Orthopedics,2015,38(7):e616- 625．

[8] TIETJE T,DAVIS A B,RIVEY M P.Comparison of 2 methods of local anesthetic- based injection an part of a multimodal approach to pain management after total knee arthroplasty[J].J Pharm Pract,2014,8(8):32- 39．

[9] YOUNG A,BUVANENDRAN A.Recent advances in multimodal analgesia[J].Anesthesiol Clin,2012,30(1):91- 100．

[10] CHOI S,RAMPERSAUD Y R,CHAN V W,et al.The addition of epidural local anesthetic to systemic multimodal analgesia following lumbar spinal fusion:a randomized controlled trial[J].Can J Anaesth,2014,61(4):330- 339．

[11] 王晔,刘帧庆,张勤.布托啡诺复合丙帕他莫用于断指再植术后镇痛效果的临床观察[J].现代医学,2011,39(3)：345- 346．

The outcome analysis of multimodal analgesia in the posterior spinal surgery

QIU Min,FU Qin

(DepartmentofOrthopaedics,ShengjingHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

[Abstract]Objective： To evaluate the outcome of multimodal analgesia in the posterior spinal surgery. Methods: 80 patients receiving posterior spinal surgery in our hospital from September 2014 to March 2015 were randomly divided into two groups:experimental group received multimodal analgesia while control group received common postoperative analgesic drugs. The visual analog pain scale(VAS)was used to assess pain degrees postoperation, usage of analgesics postoperative 24, 48 h and the rate of complication were recorded. Results: VAS scores in experimental group were significantly lower than those in the control group(P<0.05) on postoperative 2,24,48 and 72 h.In experimental group, the usage of analgesics postoperative 24, 48 h was significantly lower than that in the control group(P<0.05).There was no significantly difference in the rate of complication during the two groups(P>0.05). Conclusion: The use of multimodal analgesia can effectively relieve pain of patients who receiving posterior spinal surgery and reduce the dosage of opioid drugs．

[Key words]spine； multimodal; analgesia

[收稿日期]2015- 10- 12[修回日期] 2016- 01- 27

[作者简介]邱敏(1987-),男,福建三明人,讲师,医学博士。E- mail:cmusjh@163.com

[通信作者]付勤E- mail:fuq@sj- hospital.org

[中图分类号]R68; R453

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)03- 0398- 04

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．023

[引文格式] 邱敏,付勤.脊柱后路手术多模式镇痛疗效分析[J].东南大学学报:医学版,2016,35(3):398- 401.

·论著·