骨科老年患者营养状况评价的方法和临床意义

朱亚军，王宸

(1.东南大学 医学院，江苏 南京　210009； 2.东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京　210009)

骨科老年患者营养状况评价的方法和临床意义

朱亚军1，王宸2

(1.东南大学 医学院，江苏 南京210009； 2.东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京210009)

[摘要]随着中国步入老龄化社会，骨科老年患者数量呈明显上升趋势。临床工作中普外科、肿瘤科、消化科等相关科室对患者的营养状况较为关注，而作为重点手术科室的骨科对老年患者营养状况目前仍未有足够的重视。目前临床上用来评价老年患者营养状况的方法较多，但他们侧重点有所不同，因此结果往往也会有所差异，还没有较为统一的“金标准”。本综述通过对骨科老年患者营养状况评价的方法进行总结和分析，为骨科临床工作者在老年患者营养管理方面提供参考。

[关键词]骨科； 老年患者； 营养状况评价； 综述

随着中国步入老龄化社会，骨科老年患者数量呈明显上升趋势。根据Guigoz[1]的研究，平均100例住院老年患者中有30～60例处于营养不良状态，且老年患者营养不良率会因其生活自理能力的降低而增长。有调查显示营养不良能够影响患者预后情况，甚至是外科患者死亡的一大原因[2- 3]。营养不良可导致外科老年患者免疫力下降[4]、感染率增加[5]、手术切口延迟愈合或感染等，进而使得该类营养不良老年患者住院天数增加、住院费用提升甚至住院期间死亡率也会有所上升。因此，我们作为外科医生应更加重视老年患者的营养状况，及早评估和干预老年患者营养状况，以期改善老年患者营养状况和疾病的转归[6]。但目前在实际临床工作中，普外科、肿瘤科、消化科等相关科室对患者的营养状况较为关注，而作为重点手术科室的骨科老年患者营养状况仍未有足够的重视。目前临床上用来评价老年患者营养状况的方法较多，但他们侧重点有所不同，因此结果往往也会有所差异，还没有较为统一的“金标准”。本文中作者阐述分析临床中常用的营养评价方法，为骨科临床工作者提供思路和参考。

1主观的全面评价法(SGA)

SGA (subjective global assessment)[7]又称全面的临床评价方法(global clinical assessment)，该方法最大特点就是依据详尽的病史询问和临床体检来对患者营养状况进行评价，无需侵袭性生化检查。

1.1SGA的主要评价步骤

1.1.1评估患者的体重改变

a为正常：近期体重没有丢失或反而增加；B为体重丢失：近期体重较住院14 d内减轻不超过5%；C为体重显著丢失：近期体重较住院14 d内减轻超过5%。

1.1.2评估患者的饮食改变

a为没有变化，B为饮食减少，C为不进食或只有低热流质饮食。

1.1.3评估有无胃肠道症状

a为没有食欲或食欲不振；B为有轻微的恶心、呕吐症状；C为有严重的恶心、呕吐、腹泻症状。但是评估有无胃肠道症状时应考虑症状的维持时间，若上述只有偶尔发生则可以不予考虑。

1.1.4评估病人的活动能力

a为活动能力稍微减退，B为能够自主下床走动，C为只能卧床休息。

1.1.5评估有无应激反应

高应激反应：患者高烧、大量出血、较大面积烧伤；中度应激反应：患者长期发烧、慢性腹泻；低应激反应：患者长期低烧、恶性肿瘤。

1.1.6人体测量

测量肩脚下皮褶与三头肌的厚度，检查肩部三角肌与大腿前测的四头肌，评价肌肉的体积和弹性。

1.2SGA的临床使用缺陷

SGA主观因素较多，人为误差较大，所以该方法准确和可靠性就受到了较大的限制，且SGA不能准确鉴别出急性营养不良的患者。有学者认为，SGA的特异性是在其灵敏度降低的前提下增加的，其更能鉴别已经发生的营养不良状况或慢性营养不良患者[8]。

2测定身体组成的临床营养评价方法(BCA)[9]

2.1BCA(body composition assessment)

2.1.1物理学方法测量

包括患者身高、体重、上臂肌围(AMC)和肱三头肌的皮褶厚度(TSF)等。

2.1.1.1计算体重指数(BMI)BMI=体重(kg)÷身高2(m2)。BMI营养评价标准：BMI<18.5为体重过低，18.5～ 22.9为正常，23.0～ 24.9为超重，>25.0为肥胖。

2.1.1.2测TSF值测量者于被测者身后以二指紧捏受试者自然下垂状态的左上臂(肩胛骨的肩峰至尺骨突的中点上约2 cm处)皮肤与皮下脂肪，向上提使肌肉、脂肪分开，测量皮褶厚度(mm)。TSF值诊断标准：男性轻度、中度和重度营养不良分别为9.04～10.17、6.78～9.03和<6.78 mm，女性则分别为11.92～13.41、8.94～11.91和<8.94 mm。

2.1.1.3测 AMC值AMC值(mm)=AC-3.14×TSF(mm)，AC为上臂围。AMC值诊断标准：男性轻度、中度和重度营养不良分别为18.24～ 20.52、13.68～18.23和<13.68 mm，女性则分别为16.72～18.81、12.54～16.71和<12.54 mm。

2.1.2生物化学方法测定

患者空腹状态下测血清前白蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、总淋巴细胞计数等，该方法最大的优势在于能够检测出某些表面看起来营养状况良好，但实际体内蛋白质等营养物质已经缺乏的患者。测PA、Alb、Hb值采集血液时患者应是空腹状态，诊断标准：轻度、中度和重度营养不良的分别为PA<200、<160和<120 mg·L-1;Alb<35、<30和<25 g·L-1;Hb<120(女性<110)、<90和<60 g·L-1。

2.2BCA的临床使用缺陷

国外一些早期临床研究曾因BMI测定的简便、快捷性而将其作为单一的营养评价指标，但是近年来的大量研究数据表明BMI值用来作为单一的营养评价指标，其实验结果准确性和可靠性较低：首先，BMI与人体的组成和机体的功能之间的关系并不固定，常常会因为年龄、性别、种族和疾病等原因而造成偏差;其次，单一使用BMI难以看出短时间内的体重变化量，对接下来体重的变化趋势也难以给出参考;另外，也存在某些直观上无法判断患者真实营养状况的情况，实际患者已经处于营养不良状态，但BMI值仍可能在正常范围内[10]。朱步东等[11]发现，用BMI值来评价营养状况其检出营养不良率较低，结果灵敏度较差，容易低估较为严重的营养不良。同样，使用其他人体测量学指标(例如：TSF和AMC等)也存在着局限性[12];即使是生化指标血清Alb、Alb和Hb等，核心也只是蛋白质的代谢，难以笼统地表现和概括机体其他功能的需求和变化。因此临床上我们应该将单项营养评价指标作为综合性营养评价的一种补充，尽可能确保评价结果的全面和准确性。

3微型营养评价法(MNA)[13]

MNA(mini- nutritional Assessment)于20世纪90年代由Guigoz等创立和发展，该方法最大的优势在于不需要进行侵袭性检查，现国外临床上已开始较为广泛应用MNA来进行营养筛选和营养评价。该法包括:(1) 人体测量，包含BMI、AMC、小腿围、近3个月体重丢失4项。(2) 饮食评价，包含食欲、餐次、食物类型、液体摄入量、蛋白摄入量、自主进食情况等6项。(3) 整体评定，包含生活类型、医疗及疾病情况、用药情况、活动能力、神经精神疾病、有无褥疮或溃疡等6项。(4) 自我评定，包含自身健康、营养状况2项。以上18项总分30分，评分标准：MNA值>23.5，提示营养状况良好；17≤MNA值≤ 23.5，提示潜在营养不良； MNA值<17，提示营养不良。

4微型营养简表评价法(MNA- SF)

2001年Rubenstein等更进一步简化MNA，得到了更为简便的MNA- SF(short- form mini- nutritional assessment)(表1)。MNA- SF与MNA有很好的相关性，且灵敏度和特异度较高，指标测量较为方便，因此可作为MNA的初筛试验[14]。

表1MNA- SF

指标分值近3个月体重丢失>3kg,0分不知道,1分1～3kg,2分无,3分BMI<19,0分19～21,1分21～23,2分>23,3分近3个月有应激或急性疾病否,0分是,2分活动能力卧床,0分能活动、但不愿意,1分外出活动,2分精神疾病严重痴呆抑郁,0分轻度痴呆,1分没有,2分近3个月有食欲减退、消化不良、咀嚼吞咽困难等食欲严重减退,0分食欲轻度减退,1分无这些症状,2分

以上总分共计14分，得分11分及以上提示营养状况良好，得分11分以下提示营养不良[15]。

用MNA- SF对患者进行营养状况评价，简单、易操作、无需侵袭性检查，一般在10 min内就可完成。MNA- SF评价结果与传统营养评价方法的结果显著相关，而且MNA- SF能够动态地评估老年患者营养状况。但是，因老年患者有着较大个体差异，其营养不良的原因也相对较为复杂化，病理变化多样化，所以，那些具有潜在高危倾向的患者(内脏蛋白质已经亏损但没有出现机体功能方面的改变，且直观上患者营养良好)MNA- SF评价营养状况时可能也存在一定的偏差[16]，无法准确鉴别出此类潜在高危倾向病人。

5营养风险筛查法NRS- 2002[16]

该方法是一种针对住院患者设计的营养风险筛查法，它对住院患者的营养受损情况、年龄和疾病严重程度这3项进行评价。其中，营养受损评分内容包含住院患者近期体重减轻、食欲情况和食物摄入情况、测定BMI等，若住院患者以上指标改变较大，则评定结果加1分。不同的疾病其营养需求也会有所不同，营养需求越大的疾病其严重程度也就越重，严重疾病评定结果加1分。住院患者年龄评估，若大于70岁(包含70岁)则评定结果加1分。评价结果得分相加，得分为3分的住院患者有营养不良风险，有必要进行营养支持；得分小于3分的住院患者提示暂无营养不良风险，没有必要进行营养支持，可定期监测。

NRS- 2002作为一种营养风险筛查方法，用它来进行营养状况评价具有局限性[17]。Kondrup等[18]于2002年研究表明，使用NRS- 2002能够快速地完成对绝大部分住院患者营养状况的评价工作[19]。但NRS- 2002的劣势在于其核心内容中包含了灵敏度较低的BMI值，导致NRS- 2002灵敏度较低，易漏筛某些表面情况无法判断真实营养状况，但实际已处于营养不良状态的患者，如体内有巨大肿瘤或体液异常增多等情况[20]。因此，不能将NRS- 2002评定结果作为真正的营养不良诊断[21]。有研究表明，NRS2002对于不良临床结局——住院时间延长的预测能力较强[22]。

综上所述，目前临床上对于老年患者营养状况评价有多种方法，各评价方法各有侧重点。骨科临床工作中可推广使用MNA- SF对老年患者进行动态营养状况评价，对于潜在高危或围手术期患者可再进一步检测一些生化指标作为MNA- SF评价结果的补充，从而全面动态地掌握老年患者营养状况，以期能够及时实施营养干预等措施，为临床治疗打下扎实的基础，改善疾病的转归和患者的预后。

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[收稿日期]2015- 12- 26[修回日期] 2016- 03- 29

[作者简介]朱亚军(1990-)，男，江苏南通人，在读硕士研究生。E- mail：zhuyajun921@126.com

[通信作者]王宸E- mail：chen_wang@seu.edu.cn

[中图分类号]R68； R151.41

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)03- 0467- 04

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．040

[引文格式] 朱亚军，王宸.骨科老年患者营养状况评价的方法和临床意义[J].东南大学学报：医学版，2016,35(3)：467- 470.

·综述·