尼可地尔对老年急性ST段抬高型心肌梗死患者BNP水平与冠脉血流影响的研究

周红君，袁伟

(重庆市三博江陵医院，重庆　400021)

尼可地尔对老年急性ST段抬高型心肌梗死患者BNP水平与冠脉血流影响的研究

周红君，袁伟

(重庆市三博江陵医院，重庆400021)

[摘要]目的：探讨尼可地尔对老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者脑钠肽(BNP)水平与冠脉血流情况的影响。方法：选取我院于2013年1月至2015年10月期间收治的80例行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)术的STEMI患者，采用简单随机抽样法平均分为两组：观察组围手术期静脉滴注尼可地尔，对照组围手术期静脉滴注同体积生理盐水，观察两组患者术后BNP水平与冠脉血流情况。结果：观察组37例(92.5%)患者术后90 min心电图显示，心电图ST段变化(sumSTR)回落高于50%，对照组32例(80.0%)sumSTR回落高于50%，卡方检验表明差异有统计学意义(χ2=9.89，P=0.00)；观察组术后TIMI3级血流和心肌灌注率分别为92.5%和87.5%，显著高于对照组(82.5%，77.5%)(P<0.05)；两组患者术后1周和4周时血浆BNP水平较治疗前显著下降(P<0.05)，观察组术后1周和4周的血浆BNP水平显著低于对照组(P<0.05)；观察组术后1周和4周的LVEF显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后1周的LVEF、LVESD及术后4周的LVEF、LVEDD和LVESD之间差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组术后4周的LVEF和LVEDD显著优于术后1周时水平，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组随访3个月内不良事件率为10.0%，显著低于对照组(20.0%)(P<0.05)。结论：围手术期静脉滴注尼可地尔能够有效改善STEMI患者术后冠脉血流情况，降低血浆BNP水平，避免心功能损伤，降低心脏不良事件发生率，改善预后。

[关键词]尼可地尔； 心肌梗死； 脑钠肽

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是因冠状动脉粥样化斑块病变导致血管部分完全阻塞，引起冠状动脉血液供给急剧减少或中断，心肌急性缺血坏死的一种临床病危症，具有较高的发病率和死亡率[1]。STEMI治疗的关键[2]就是及时开通血管，实施冠状动脉再灌注，确保患者心脏收缩功能正常。目前临床多采用急诊经皮冠状动脉介入(PCI)术[3]治疗STEMI，能够有效地减少患者梗死心肌面积，改善心室功能，降低并发症发生率。但临床仍有部分患者PCI术后心功能继续恶化，疗效和预后差，有报道表明这与无复流和缺血再灌注损伤有关。尼可地尔[4]是冠心病治疗的ATP敏感性K+通道开放剂，通过扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流、缺血预适应和降低无复流发生率来减轻再灌注损伤，是STEMI治疗的辅助药物。目前，关于尼可地尔对STEMI患者脑钠肽(BNP)和冠状动脉血流影响的报道较少[5]。本研究在STEMI患者术前静脉点滴尼可地尔，观察其临床疗效和预后，探讨其对患者BNP和冠状动脉血流变化的影响，以期为尼可地尔临床应用提供理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院于2013年1月至2015年10月期间收治的80例行PCI术的STEMI患者作为研究对象，所有患者均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》(2001版)诊断标准。其中男51例，女29例，年龄38～80岁，平均(63.1±10.9)岁。采用简单随机抽样法将其平均分为两组：观察组40例，围手术期静脉滴注尼可地尔，对照组40例，围手术期静脉滴注生理盐水。两组患者年龄、性别、梗死相关血管、发病至PCI手术时间等基本资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。另外，本研究获得患者及其家属同意，并签署知情同意书。

1.2纳排标准

(1) 纳入符合STEMI诊断标准并具备急诊PCI手术适应证患者；(2) 纳入入院时伴有胸痛患者；(3) 纳入发病时间小于12 h患者；(4) 纳入血流动力学稳定患者；(5) 排除半年内接受冠状动脉相关手术患者；(6) 排除合并肝、肾、血液系统疾病患者；(7) 排除对尼可地尔过敏患者；(8) 排除术前血压高于180/110 mmHg患者。

1.3方法

1.3.1治疗方案所有患者行PCI术前口服阿司匹林和氯匹格雷100 mg，静脉注射100 U·kg-1肝素，观察组静脉滴注尼可地尔12 mg(100 ml生理盐水配制)，对照组静脉滴注100 ml生理盐水，20～30 min内完成。待桡动脉穿刺成功后注射3 000 U肝素，PCI术后追加500～700 U·h-1肝素以维持凝血酶对照值为1.5～2.0。所有患者术后口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次·d-1，持续1年。

1.3.2观察指标(1) TIMI血流分级标准[6]：血管闭塞，造影剂不能通过梗死相关病变(IRL)视为TIMI 0级；造影剂能通过IRL，但血管难以充盈视为1级；造影剂顺利充盈整个血管，但血流速度低于正常血流速度视为2级；血流速度和血管充盈程度均正常视为3级。(2) TIMI心肌灌注分级标准[7]：无造影剂密度或心肌显影视为0级,低造影剂密度或少量心肌显影视为1级,中度造影剂密度或心肌显影视为2级,正常造影剂密度或心肌显影视为3级。(3) 血浆BNP水平：所有患者入院时、术后1周和4周时清晨空腹抽血5 ml，抗凝后采用荧光免疫法[8]测定BNP含量。(4) 心功能指标：患者术后1周和4周时测定左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)和左心室收缩末期内径(LVESD)，用于患者术后心功能评价。(5) 不良事件：所有患者随访3个月，记录随访期间不良事件发生情况。

1.4统计学处理

本研究的数据分析采用SPSS 19.0进行处理，计数资料使用χ2检验，计量资料采用t检验，统计结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1TIMI血流分级与心肌灌注分级比较

两组患者术后TIMI血流分级与心肌灌注分级参见表1。观察组37例(92.5%)患者术后90 min心电图显示心电图ST段变化(sumSTR)回落高于50%，对照组32例(80.0%)sumSTR回落高于50%，卡方检验表明差异有统计学意义(χ2=9.89，P=0.00)；观察组术后TIMI 3级血流和心肌灌注率分别为92.5%和87.5%，显著高于对照组(82.5%，77.5%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1两组患者TIMI血流分级与心肌灌注分级的比较

例

a 与对照组相比，P<0.05

注：括号中为所占百分比

2.2BNP水平比较

术前两组患者血浆BNP水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周和4周时两组患者血浆BNP水平较治疗前显著下降(P<0.05)，观察组术后1周和4周的血浆BNP含量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组 别nBNP水平/pg·ml-1术前术后1周术后4周观察组40279.5±64.390.5±53.1ab60.4±47.6abc对照组40278.4±65.4114.5±60.1b98.5±43.2b

a 与对照组相比,P<0.05； b 与术前相比,P<0.05；c 与术后1周相比,P<0.05

2.3心功能指标评价

两组患者术后1周的LVEF、LVESD及术后4周的LVEF、LVEDD和LVESD之间差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组术后4周的LVEF和LVEDD水平显著优于术后1周时水平，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组 别nLVEF/%术后1周术后4周LVEDD/mm术后1周术后4周LVESD/mm术后1周术后4周观察组4055.3±8.1a58.9±9.0ab49.8±3.9a45.1±3.2ab36.7±4.3a36.7±3.7a对照组4050.4±9.253.5±9.2b50.6±3.550.7±4.237.1±4.140.2±3.4b

a 与对照组相比,P<0.05；b 与术后1周相比,P<0.05

2.4不良事件发生情况

两组患者术后随访，3个月内观察组出现1例恶性心律失常，2例再梗死，1例心功能恶化，不良事件发生率为10.0%；对照组出现1例恶性心律失常，5例再梗死，1例心功能恶化，1例死亡，不良事件发生率为20.0%，两组不良事件率差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组患者心脏不良事件发生情况

例

a 与对照组相比，P<0.05

注：括号中为所占百分比

3讨论

2012年中国心血管报告[9]指出，我国心血管疾病发病率持续上升，目前急性心肌梗死患者约有250万，并以每年50万的新增急性心肌梗死患者速度增长。急诊PCI术是临床STEMI治疗的最佳手段，但部分患者术后心功能继续恶化，这是由于：(1) PCI术治疗形成的冠脉血栓会增加冠脉再通时间，从而导致再灌流现象发生，加重患者心肌损伤；(2) PCI术激活患者的凝血功能，在炎症和氧化应激反应作用下损伤内皮细胞，引起心肌微循环障碍加重，导致心功能损伤加重。因此，在PCI术前后辅助药物治疗改善患者心功能和预后尤为重要。尼可地尔[10]作为硝酸酯与ATP敏感型的K+通道开放剂，具有减少冠脉无复流、缺血预适应和改善心功能的作用，在STEMI治疗中备受关注。

尼可地尔[11- 12]拥有双重药理作用：一方面，尼可地尔的烟酰胺与硝酸酯基结构能够有效激活患者血管平滑肌细胞上的鸟苷酸环化酶，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，类似硝酸酯的作用。另一方面，尼可地尔开放K+通道，促进血管平滑肌和细胞内线粒体膜上的K+通道开放，细胞膜的超极化使得电压依赖性Ca2+通道受抑制，Ca2+内流减少，产生小冠状动脉和阻力血管扩张的作用，从而增加冠脉血流；同时通过扩张容量血管和全身阻力血管，降低心肌耗氧量和心脏前后负荷，通过降低心肌耗氧增加供氧的方式改善心肌缺血。ST段回落是STEMI患者心肌再灌注的有效指标，有研究人员[13]发现静脉内或冠状动脉内尼可地尔用药可降低STEMI患者PCI术中再灌注损伤，增加ST段回落数和矫正TIMI帧数；Ikeda等发现PCI术前静脉应用尼可地尔，患者ST段回落显著优于硝酸山梨酯。本研究结果显示，与对照组相比，PCI术前给予尼可地尔静脉滴注患者90 min内sumSTR回落显著，且术后TIMI 3级血流和心肌灌注率分别为92.5%和87.5%，显著高于未使用尼可地尔的对照组(82.5%，77.5%)，提示术前应用尼可地尔能够有效改善患者冠状动脉血流，提高TIMI 3级血流和心肌灌注率，改善预后。

近年来一项临床随机研究[14]发现，急性心肌梗死患者PCI术前应用尼可地尔可显著改善冠状动脉血流，抑制心律失常，改善心功能。本研究采用LVEF、LVEDD和LVESD指标评价患者心功能，发现观察组术后1周和4周的LVEF显著高于对照组，观察组术后4周的LVEDD和LVESD均显著低于对照组(P<0.05)，说明PCI术前应用尼可地尔可有效提高患者心功能水平。有研究人员[15]发现STEMI患者术前静脉使用尼可地尔可显著改善左心室功能，降低无复流发生率，并改善患者微血管功能。

BNP[16]是由心室产生，作用于血管平滑肌和内皮细胞特异性受体，具有激活腺苷酸环化酶、利尿、排钠、扩张外周血管、减少容量负荷的作用。目前，BNP测定已经在心力衰竭的早期诊断、治疗和预后中广泛应用。有研究[12]表明，急性心肌梗死患者因心室的剧烈收缩导致心功能下降和心室梗死扩展，可降低或阻断BNP基因表达，导致血浆BNP水平显著增加。在急性心肌梗死预后评估方面，血浆BNP水平越高心肌梗死的远期预后越差。本研究发现，PCI术前配合使用尼可地尔可显著降低患者PCI术后血浆BNP水平，且观察组无患者死亡。诸多研究已经证实，BNP水平可作为急性心肌梗死存活的重要判断指标，对死亡风险具有独立预测价值。有研究[17]认为早期BNP的升高预示着1年内死亡率极高，这与本研究结论一致。总之，PCI术前配合尼可地尔用药可降低患者术后BNP水平，减轻心功能损伤，且患者术后预后更好。

总之，围手术期静脉滴注尼可地尔能够有效改善来年急性STEMI患者术后动脉血流情况，降低血浆BNP水平，减少再灌注心律失常发生，避免心功能损伤，有助于LVEF提高，促进心功能恢复，降低心脏不良事件发生率，改善预后，值得临床推广使用。但是，受本研究样本量及随访时间短的限制，本研究结果还有待于进一步证实。

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The impact of nicorandil on BNP level and coronary blood flow condition of elderly patients with acute ST segment myocardial infarction

ZHOU Hong- jun，YUAN Wei

(SanboJianglingHospitalofChongqingCity，Chongqing400021，China)

[Abstract]Objective:To explore the impact of nicorandil on BNP level and coronary blood flow condition of elderly patients with acute ST segment myocardial infarction(STEMI). Methods:In our hospital during the period from January 2013 to October 2015, 80 STEMI patients treated with routine PCI using simple random sampling were divided into two groups:in observation group intravenous nicorandil was perioperatively administrated， in the control group intravenous saline was perioperatively administrated， postoperative patients’ BNP levels and coronary blood flow were observed. Results: 90 min ECG sumSTR of 37 cases (92.5%)in the observation group fell more than 50%, sumSTR of 32 patients (80.0%) in the control group fell more than 50%， chi- square test showed significant difference (χ2 = 9.89，P=0.00); postoperative TIMI3 level observed blood flow and myocardial perfusion rate were 92.5% and 87.5%， respectively，which were significantly higher than those in the control group(82.5%， 77.5%)， the differences had statistically significances (P<0.05); one week and four weeks after operation， plasma BNP levels in two groups of patients significantly decreased than those before treatment (P<0.05)， and the plasma BNP levels in the observation group were significantly lower than those in the control group, and the LVEF was higher in the observation group (P<0.05); LVEF, LVESD one week after operation had significant differences (P<0.05) between two groups and the LVEF， LVEDD and LVESD four weeks after operation had significant differences between two groups(P<0.05)， and LVEF and LVEDD 4 weeks after operation in the observation group were significantly better than those 1 week after operation， the differences were statistically significant (P<0.05). The rate of adverse events within 3 months in the observation group was 10.0%， which was significantly lower than that in the control group (20.0%) (P<0.05). Conclusion:Perioperative use of intravenous nicorandil can improve postoperative coronary blood flow， reduce plasma BNP levels， avoid damage of cardiac function， reduce the incidence of cardiac adverse events， improv prognosis on patients with STEMI．

[Key words]nicorandil; myocardial infarction; brain natriuretic peptide

[收稿日期]2015- 11- 24[修回日期] 2016- 03- 22

[作者简介]周红君(1968-)，女，重庆石柱人，副主任医师。E- mail:86365927@qq.com

[通信作者]袁伟E- mail：83547459@qq.com

[中图分类号]R542.22

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)03- 0405- 05

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．025

[引文格式] 周红君,袁伟.尼可地尔对老年急性ST段抬高型心肌梗死患者BNP水平与冠脉血流影响的研究[J].东南大学学报:医学版,2016,35(3):405- 409.

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