股神经联合坐骨神经阻滞转子下入路与臀下入路应用于老年下肢骨折手术的临床效果

聂 果，吕 兰，杨 宇

(1.四川省绵阳市中心医院麻醉科，四川 绵阳 621000；2.四川省绵阳市人民医院麻醉科，四川 绵阳 621000)

股神经联合坐骨神经阻滞转子下入路与臀下入路应用于老年下肢骨折手术的临床效果

聂 果1，吕 兰2，杨 宇1

(1.四川省绵阳市中心医院麻醉科，四川 绵阳 621000；2.四川省绵阳市人民医院麻醉科，四川 绵阳 621000)

目的 观察股神经联合坐骨神经阻滞(FSB)转子下入路以及臀下入路应用于老年下肢骨折手术的麻醉效果。方法 60例行下肢骨折切开复位内固定手术的患者按随机数字表法分为两组各30例，均行股神经联合坐骨神经阻滞，其中S组坐骨神经阻滞经转子下入路，H组经臀下入路，比较两组患者入室时(T1)、麻醉穿刺开始时(T2)、开始切皮时(T3)及手术结束时(T4)痛觉视觉模拟评分(VAS评分)、血流动力学稳定性，以及不良反应发生情况。结果 S组T3和T4时点VAS评分低于H组，差异有统计学意义(P< 0.05)。T2时点的SBP、DBP和HR、 T3时点的SBP 、HR及T4时点HR与T1时点比较，差异均有统计学意义(P< 0.05)。S组T3、T4时点SBP值低于H组，差异有统计学意义(P< 0.05)。 穿刺过程、术中及术后72小时随访，均未发生并发症。结论 行FSB转子下入路麻醉过程患者在平卧位下行麻醉穿刺，定位方便准确，效果确切，麻醉手术过程血流动力学稳定，舒适安全。

坐骨神经联合股神经阻滞；转子下入路；臀下入路；老年

随着近年来医疗水平及生活水平的提高，老年手术患者越来越多，对麻醉安全性以及术中生命体征平稳要求越来越高。经神经刺激仪定位下行区域阻滞有着定位准确、效果确切、全身影响小、术后镇痛时间长等优点。本文比较神经刺激仪引导下股神经联合坐骨神经阻滞(the femoral nerve and sciatic nerve block，FBS)在老年下肢骨折手术麻醉中，经转子下入路与臀下入路两种方式的效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期在绵阳市中心医院行下肢骨折切开复位内固定手术的患者60例，ASA II～III级，年龄60～95岁，其中高血压38例，心律失常合并房颤5例，室性早搏3例，按随机数字法分为两组各30例，均行股神经联合坐骨神经阻滞，S组经坐骨神经阻滞行转子下入路，H组经臀下入路。两组性别和体重以及术中的手术时间、镇痛时间、术中出血和术中尿量间的差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

1.2 麻醉方法 患者入室后，均开放外周静脉通道，鼻导管給氧，监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)及血氧饱和度(SpO2)，然后行各神经阻滞。股神经阻滞：患者仰卧位，于患侧腹股沟韧带下方，左手食指中指扪及股动脉搏动并推向内侧少许，于股动脉外侧0.5～1.0 cm处，用神经刺激针穿刺，其成功定位标志为神经刺激仪(贝朗Stimuplex HNS 12)引出清晰的股直肌抽搐，刺激电流在0.3～0.5 mV，回抽无血后注入0.4%罗哌卡因20 ml。坐骨神经阻滞：①转子下入路：患者取仰卧位，在摸到股骨大转子后，朝尾侧方向3～5 cm位置作为穿刺点，行常规消毒后，用神经刺激针刺入，沿股骨后缘平行缓慢进针，深度为大腿半径。②臀下入路：患者侧卧位，患肢在上屈髋，健侧在下伸直。与髂后上棘和股骨大转子连线中点，做一向下90°垂直线，在此连线中点下方3～5 cm处为穿刺点，行常规消毒后，用神经刺激针垂直穿过皮肤进针。穿过臀大肌深约5～7 cm，坐骨神经阻滞成功定位标志为刺激电流于0.3～0.5 mV时，足部跖曲或背伸，此时回抽无血后，注入0.4%罗哌卡因20 ml。两组患者神经阻滞起效后，均于静脉给予右美托咪定以4 μg/ml浓度泵注1 μg/(kg·min)，10分钟后以泵注浓度改为0.08～0.1 μg/(kg·min)。心率持续5 min低于55次/分静脉注射阿托品0.2 mg，血压持续5 min低于基础值的20%时，静脉注射麻黄碱5 mg；高于基础值的20%，静脉注射艾司洛尔20 mg。术中以12～15 ml/(kg·h)的速度输入乳酸林格液和6%的羟乙基淀粉，晶胶比1∶1，维持血容量稳定。

1.3 观察指标 ①VAS评分：记录患者入室时(T1)、麻醉穿刺开始时(T2)、开始切皮时(T3)评分，手术结束时(T4)VAS评分。②血流动力学监测：记录T1～T4收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR及SpO2。测量三次，取均值记录。③记录麻醉期不良反应发生以及阿托品、麻黄素、艾司洛尔使用例数。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用重复测量方差分析或t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较 S组T3和T4时点VAS评分均低于H组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 患者一般情况及术中情况比较

2.2 两组血流动力学指标比较 两组T2时点的SBP、DBP和HR、 T3时点的SBP 、HR及 T4时点HR与T1时点比较，差异均有统计学意义。且S组T3、T4时点SBP值低于H组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

2.3 两组不良反应比较 穿刺过程两组患者均无局部血肿，局麻药过敏反应及中毒等麻醉相关并发症的发生，两组患者均无使用阿托品、麻黄素、艾司洛尔等药物。术中术后均无恶心呕吐等不良反应，术后72小时随访，患者均无感觉异常以及运动神经损伤以及其他并发症。

3 讨论

常规骨科下肢手术一般首选硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉方法，在遇到凝血功能障碍，或患者不能配合体位的情况下，一般选择全身麻醉，目前老年患者逐渐增多，大量文献证实老年患者存在明显的血液流变性障碍[1]。老年患者心肺功能较差，且多数伴有腰椎畸形，给麻醉医生带来较大难度和风险，而老年患者在围术期受到任何不良刺激，均可能导致血液粘滞性和凝固性升高，形成深静脉血栓[2]，在这种情况下，选择区域神经阻滞能很好的达到麻醉效果又能维持患者血流动力学稳定。而Marhofer等[3～5]认为区域麻醉阻滞的关键问题是局麻药的有效注射，既是局麻药浸润被阻滞神经周围，而传统的神经阻滞是一种盲探性操作，其主观性强，患者在精神紧张和不合作下难以取得满意效果，且多次反复穿刺易造成神经肌肉损伤以及患者不良的心理阴影，但在其“金标准”神经刺激仪定位下既能对患者的生理干扰小，还能达到理想的麻醉效果[6，7]。本研究显示神经刺激仪引导下穿刺定位准确，严格按照操作程序穿刺操作，两组患者均无麻醉相关不良反应及神经损伤的发生。

表2 两组VAS评分和麻醉期血液动力学指标的变化

*与S组比较，P< 0.05；#与T1 比较，P< 0.05

而手术对于患者的不良刺激会使患者心理出现不同反应，而心理上的疑虑和恐惧以及生理上的创伤，刺激交感系统兴奋，反应到客观指标即是导致患者血液流变学的改变。S组的VAS评分及 T3、T4时点SBP均低于H组，原因可能是因为两种麻醉方式所采用的体位不同而导致患者的心理和血流动力学改变；说明转子下入路穿刺时不用改变体位对于患者刺激更小，更加舒适安全，对于患者其心理及生理舒适度均高于传统的臀下入路。与患者T1时相比，T2时各组的SBP、DBP和HR与患者T1时比较差异均有统计学意义，其原因考虑可能为穿刺带来患者心理及生理上的紧张疼痛等因素导致了该变化；而T3时点两组的SBP和HR与患者T1时点比较差异均有统计学意义，表明两种手术开始时两种麻醉方式均能达到麻醉效果，满足手术要求。转子下入路定位需要麻醉医师更加丰富的麻醉经验及准确的解剖定位，要求更加丰富的临床实践的工作经验积累，更加安全可靠。

结果显示，坐骨神经阻滞联合股神经阻滞的麻醉技术安全可靠，仅需要给予镇静剂量的静脉麻醉药对抗止血带反应，患者术中血流动力学稳定，对胃肠功能和泌尿系统均无影响，术中及术后恶心呕吐的发生率低，不受抗凝治疗的影响，因此非常适合有椎管内麻醉禁忌证、高龄以及心肺功能差等合并严重内科系统性疾病的老年患者。在神经刺激仪的准确定位下转子下阻滞既不需要像臀下入路阻滞一样改变体位，也不需要象前路法那样穿刺时通过厚厚的组织层次，并且穿刺径路上没有易损伤的结构和组织，操作过程简单有效，血流动力学稳定，尤其适合用于严重疼痛或合并有严重系统性内科疾病且不能配合接受改变体位的老年患者的下肢手术。

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Clinical effect of femoral nerve and sciatic nerve block through the subtrochanteric or the subgluteal approach in lower limb fracture operation in the elderly

NIE Gou1，LV Lan2，YANG Yu1

(1.Department of Anesthesiology，Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，China； 2.Department of Anesthesiology，Mianyang People’s Hospital，Mianyang 621000，China)

LVLan

Objective Objective The purpose of this study is to observe the anesthetic effect of femoral nerve and sciatic nerve block (FSB)through subtrochanteric or subgluteal approach in the elderly patients with lower limb fracture during the operation.Methods Sixty patients were randomly divided into S and H two groups，30 cases in each group.The subtrochanteric approach was applied in the group S while the subgluteal approach was applied in the group H.The VAS scores at the entrance of operation room (T1)，the beginning of the anesthetic puncture (T2)，the beginning of cutting skin (T3)and the end of operation (T4)as well as the stability of homodynamic and adverse reaction were compared between the two groups.Results The VAS scores at T3 and T4 in the group S were lower than that in the group H (P< 0.05).SBP，DBP and HR at T2，SBP and HR at T3 and HR at T4 were different from those at T1 (P< 0.05).SBP at T3 and T4 in the group S were lower than that in the group H (P< 0.05).There was no complication during the periods of puncture，operation and postoperation.Conclusion The FSB through subtrochanteric approach in patients with the supine position downward is a convenient and accurate position.The effect is clear.The homodynamic during anesthesia is stable.The anesthesia is comfort and safe.

Femoral and Sciatic Nerve Block；Subtrochanteric approach； Subgluteal approach； Elderly

吕 兰

R614.4

A

1672-6170(2016)02-0131-03

2014-12-17；

2015-12-13)