侵袭性肺部真菌感染合并慢性阻塞性肺疾病1例报告

刘晓姝，梁宗安

(四川大学华西医学中心呼吸内科，四川 成都 610041)

△通讯作者

侵袭性肺部真菌感染合并慢性阻塞性肺疾病1例报告

刘晓姝，梁宗安△

(四川大学华西医学中心呼吸内科，四川 成都 610041)

患者，男，70岁，因“反复咳嗽、咯痰、喘息40余年，复发加重20余天” 于2013年12月15日收入四川大学华西医学中心呼吸内科。40余年前开始出现间断咳嗽、咯痰，伴间断喘憋，病程中逐渐出现心累气促，反复我院门诊及住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病(COPD)”，长期使用“舒利迭50/500 1吸 bid ”及口服激素、抗生素治疗。近20余天，患者上诉症状加重，咯黄白色黏液痰，伴胸闷、食欲不振，稍活动后心累气促明显，夜间喜高枕卧位，无咯血、晕厥，予以自服拜复乐0.4 qd 3天无缓解，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急发”收入我科。自患病以来，精神食欲差，体重无明显下降。既往有“高血压”病史1年，最高血压158/90 mmHg，长期口服波依定5 mg qd降压治疗，血压控制可。吸烟指数400，已戒2年。家族中父亲死于“肺心病”。查体:T37.3 ℃，P90次/分，R22次/分，血压110/67mmHg，SpO295%。慢性病容，表情焦虑，神志清楚，高枕卧位。全身皮肤黏膜无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，唇无发绀。颈静脉无怒张，胸廓桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，以左肺为主。心界不大，心率90次/分，节律整齐。腹软，无压痛反跳痛。双下肢无肿胀。辅助检查:血常规提示白细胞17.35×109/L，中性粒细胞15.2×109/L，中性率87.6%。PCT 0.53 ng/ml，sCRP170 mg/L。血沉15mm/h。1-3-β-D葡聚糖(G试验)73 pg/ml。痰涂片:G+球菌2+，G-杆菌2+，未查见真菌。结核杆菌涂片(-)。肺功能:FEV1/FVC 65%，FEV145%，小气道气流重度

受阻，患者存在阻塞性通气功能障碍，肺功能中度受损。心脏彩超:右室稍大，左室舒张功能减低。胸部CT提示双肺多叶多段斑片影，伴部分实变，左下肺似见空洞性病变(图1)。初步诊断:肺炎，COPD，高血压病1级极高危。入院后予以鼻导管低流量吸氧(3 L/min)，哌拉西林他唑巴坦4.5 ivgtt q8 h联合左氧氟沙星0.4 ivgtt qd控制感染，同时予异丙脱溴胺+布地奈德雾化吸入解痉平喘、氨溴索祛痰等对症治疗；入院后第4天患者体温达39.3 ℃，咳嗽喘息明显，吸氧状态下血气分析提示PO27.6 kPa，两联抗生素使用无效，考虑耐药阴性菌感染，予以更换抗生素为美罗培南1 g q8 h，患者体温逐渐下降，治疗有效。入院后第9天，患者咳嗽有所改善，仍咯黄白色粘痰，伴明显喘息，给予床旁纤维支气管镜灌洗检查，送支气管肺泡灌洗液涂片查见真菌及菌丝2+，培养回示烟曲霉，分析患者既往有长期糖皮质激素吸入史，入院后使用广谱抗生素后症状部分改善，胸部CT存在空洞性病变，临床诊断患者侵袭性肺部真菌感染成立，选用伏立康唑250 mg ivgtt q12 h(首日加量)抗真菌感染，抗生素方面随着时间及疗程逐渐降档至停用。经治疗患者咳嗽咯痰减少，喘息症状逐渐缓解，复查患者胸部CT(图2)，患者胸部斑片实变影逐渐吸收。出院后随访至今，患者呼吸道症状完全消失，换用口服伏立康唑200 g bid治疗5周，复查胸部CT病变基本吸收。最后诊断:侵袭性肺部真菌感染，COPD，支气管哮喘，高血压病1级极高危。

图1 患者入院时胸部CT影像

图2 患者出院时胸部CT影像

讨论 侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infection，IPFI)是指不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属等。IPFI宿主因素包括外周血中性粒细胞减少(< 0.5×109/L，且持续>10 d)，或体温>38 ℃或<36 ℃，伴有近期内中性粒细胞减少、 曾接受或正在接受免疫抑制药治疗、有免疫缺陷病或应用免疫抑制药病史[1]。COPD患者长期反复感染，慢性消耗，营养不良，气道黏膜破坏，肺功能受损，防御能力下降，加之长期使用广谱抗生素加大真菌感染概率。有资料显示，肺部免疫失衡、长期使用糖皮质激素、长期使用广谱抗生素及营养不良是COPD继发侵袭性肺部真菌感染尤其是曲霉菌感染的危险因素[2]。肺部真菌感染诊断较难，主要是因为其临床表现不典型，合格的标本获取不易，危重患者通常又难以承受能够明确诊断的侵入性检查；另外继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以确定感染的主次； 实验室检查手段仍然有限，并有时效性[3]。当COPD患者伴有真菌感染的危险因素，在用抗细菌治疗过程中病情迁延不愈或加重，应考虑真菌感染的可能。痰涂片及痰培养是目前诊断真菌感染的重要手段，若查到真菌孢子或菌丝连续3次以上阳性，或痰培养3次以上为同一菌株，结合临床表现可以临床诊断，但痰标本敏感性低且易受口咽部定植菌污染，容易影响临床医生对结果的判读。近年来随着支气管介入技术的发展，支气管肺泡灌洗技术在肺部感染的诊断和治疗中地位越发重要，通过获取支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)送检病原体的敏感性和特异性均较高，对于结核菌、军团菌、曲霉菌感染只需行BALF定量培养分离出相应病原体即可诊断。更有研究通过比较IPFI患者的血清及BALF中G试验结果发现，BALF中G实验的诊断敏感度显著优于血清，对诊断IPFI有较高准确性[4]。最后，对于IPFI能早期及时的抗真菌药物治疗，可大大降低病死率[5]。

由于该患者高龄、合并COPD、支气管哮喘，呼吸道症状突发加重伴高热纳差等感染中毒症状，结合胸部CT提示双下肺感染灶，故仍首先考虑社区获得性肺炎和COPD常见病原体感染，初始治疗选择了喹诺酮类联合β内酰胺类治疗，然而使用72小时后无效、患者病情危重，抢先性选用碳青霉烯类抗生素覆盖耐药菌感染，患者症状体征得到部分改善。随着即时行支气管肺泡灌洗培养出烟曲霉，结合影像学，临床诊断IPFI明确后给予正确抗真菌药，取得了良好效果。从中我们可以总结合IPFI合并COPD的诊断治疗思路:①常呈双重感染或复合菌感染，当难以确定感染的主次时，需密切观察症状体征及影像、病原学的演变，及时调整治疗；②当老年COPD患者伴有真菌感染的危险因素，在用抗生素治疗过程中病情迁延不愈或加重，不能用原发病解释时，应考虑真菌感染的可能；③病原学是目前诊断真菌感染的基础，治疗效果不佳或疑有重症感染趋势或怀疑特殊病原体感染应尽早取BALF送检；④伏立康唑抗菌谱广，安全有效，可作为治疗IPF的选择之一。

[1] 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志，2006，8(6):697-698.

[2] Florence A.Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: rational use of voriconazole.edical Press Ltd[J].International Journal of COPD，2009，4: 279-287.

[3] 施毅.肺部真菌感染的诊治进展[J].中国实用内科杂志，2007，27(1): 8-11.

[4] 杨国辉，盛忠燕.支气管肺泡灌洗液(1，3)-D葡聚糖检测对重症监护病房患者侵袭性肺部真菌感染的诊断价值[J].中国危重病急救医学，2012，24(2)：90-95.

[5] 施毅.重视侵袭性肺部真菌感染的诊治[J].医学研究生学报，2007，20(3): 225-228.

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1672-6170(2016)02-0186-02

2015-08-17；

2015-12-10)