超声引导肌间沟径路与锁骨上径路臂丛神经阻滞的麻醉效果比较

2016-06-21熊显良黄咏梅何应钦文伟红

实用医院临床杂志 2016年2期

关键词：径路肌间臂丛

熊显良，黄咏梅，陈东，何应钦，文伟红

(成都市新都区人民医院麻醉科，四川成都 610500)

超声引导肌间沟径路与锁骨上径路臂丛神经阻滞的麻醉效果比较

熊显良，黄咏梅，陈东，何应钦，文伟红

(成都市新都区人民医院麻醉科，四川成都 610500)

目的比较超声引导下肌间沟径路与锁骨上径路臂丛神经阻滞用于上肢手术的麻醉效果。方法择期上肢手术患者60例，按随机数字表法分为A、B两组各30例。分别在超声引导下行臂丛神经阻滞，A组行肌间沟径路，B组经锁骨上径路。比较两组麻醉操作时间、镇痛时间、臂丛神经主要分支麻醉阻滞完善情况、手术中辅助镇痛药使用情况及麻醉相关并发症发生情况。结果两组麻醉操作时间、术后镇痛时间、20 min阻滞完善率、手术中辅助镇痛药使用及麻醉相关并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。结论超声引导下肌间沟径路与锁骨上径路臂丛神经阻滞均是安全有效的上肢麻醉阻滞方法，值得推荐使用。

超声引导；臂丛神经阻滞；肌间沟径路；锁骨上径路

臂丛神经阻滞麻醉是基层医院对拟行上肢手术患者常用的麻醉方法之一；具有费用低，操作相对简便，对呼吸、循环影响干扰小等优点。传统的臂丛神经阻滞方法根据解剖标志进行定位、穿刺、寻找异感后注射局部麻醉药，环状软骨平面肌间沟径路主要阻滞臂丛神经的上干、中干，易致下干阻滞不全[1]；锁骨上径路臂丛阻滞介于臂丛神经干远端与神经股之间，阻滞效果好，但气胸的风险高。近年来超声技术在外周神经阻滞的应用提高了神经阻滞的成功率和安全性。我们应用超声引导对拟行上肢手术患者进行肌间沟径路与锁骨上径路臂丛神经阻滞效果进行比较研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2014年3月至2015年3月择期行肩关节以下上肢手术患者60例(肩部手术涉及颈丛神经，故排除)，其中男43例，女17例；年龄17～78岁；体重47～77 kg；ASA分级I～II级；排除合并肋骨骨折、凝血功能异常、语言及听力障碍、局麻药过敏史者。采用随机数字表法分为A、B两组各30例。两组患者年龄、性别、身高、体重比较差异无统计学意义 (P> 0.05)，见表1。本研究上报医院学术委员会和伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法手术前均未使用术前药。患者入手术室后，常规监测五导联心电图、呼吸频率、无创血压、脉搏血氧氧饱和度。行鼻导管吸氧(2 L/min)；开放静脉通道后，静脉分次注射咪达唑仑1～2 mg(0.02 mg/kg)，枸橼酸舒芬太尼3～5 μg(0.05～0.06 μg/kg)。局部麻醉药采用0.75%罗派卡因(齐鲁制药有限公司生产20 ml+2%利多卡因(上海朝晖药业有限公司生产)5 ml+0.9%氯化钠5 ml混合液30 ml。超声仪选用意大利百胜 My lab 20plus彩超 12 MHz线阵探头，局部消毒铺巾后，用无菌腔镜套包裹探头，再在探头表面涂无菌耦合剂备用。患者去枕仰卧位，头偏向健侧，在环状软骨水平胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌间隙定位，A组将探头置于患者颈部正中环状软骨水平，并向外侧缓慢移动，分清气管、甲状腺、胸锁乳突肌、颈内静脉、颈内动脉；在胸锁乳突肌的深面，可以看到前斜角肌切面和相邻中斜角肌切面；在位于前中斜角肌切面之间找到臂丛上、中、下三干。在超声探头外侧拟进针处，局部注射1%利多卡因1～2 ml后，采用平面内技术，用5 cm贝朗神经刺激针由外侧向内侧缓慢刺入，调整角度，让针尖位于圆形或椭圆形的低回声区深面或浅面或邻近处，回抽无血、无液、无气时先注射1～2 ml局麻药再次确定针尖位置，然后再注射其余局部麻醉药(20±5)ml。B组将探头置于患者颈部正中环状软骨水平，并向外向下缓慢移动，调整并倾斜探头，使探头一端指向对侧乳头方向，探清第一肋骨和胸膜影，用超声多普勒技术确定锁骨下动脉，在第一肋与锁骨下动脉的夹角外、上侧即是臂丛神经束；穿刺处局部注射1%利多卡因1～2 ml后，采用平面内技术，用5 cm贝朗神经刺激针由外上向内下进针，抵达臂丛后回抽无血、无液、无气时先注射1～2 ml局麻药再次确定针尖位置，然后微调方向和深度，注射局部麻醉药(20±5)ml。两组患者手术结束后均采用经静脉途径镇痛泵自控镇痛，镇痛药物：枸橼酸舒芬太尼80～100 μg+格拉司琼3 mg+0.9%生理盐水100 ml；2 ml/h，PCA0.5 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 ①麻醉操作时间：从神经刺激针刺入皮肤开始至注药完毕神经刺激针拔出皮肤记录两组操作时间，均由同一组医师操作。②阻滞完善率：上肢神经分布区域界定参考《米勒麻醉学》第6版中译本。神经刺激针拔出皮肤后，用7号注射针针刺法每5 min测试一次麻醉效果；记录上肢臂丛神经主要分支麻醉阻滞完善情况，每例测试20 min，共4次。阻滞效果评价为：针刺无疼痛为完善；针刺疼痛轻微或疼痛明显减轻为欠完善；针刺仍感疼痛，无减轻为失败。完善率=阻滞完善支/每组总例数×100%。③麻醉镇痛时间：记录两组从麻醉开始至自觉手术切口疼痛时间。④手术中辅助镇痛药使用：记录臂丛神经阻滞操作后手术中追加麻醉镇痛药的情况。⑤主要并发症发生率：记录两组臂丛神经阻滞麻醉后12小时内，相关臂丛神经阻滞并发症情况：气胸、局麻药中毒、局部血肿、Horner’s综合征。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示；计数资料组间比较采用Fisher/精确概率法及卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉操作时间、手术时间、麻醉镇痛时间比较两组麻醉操作时间、手术时间、麻醉镇痛时间比较，差异无统计学意义 (P> 0.05)，见表2。

表2 两组麻醉操作时间、手术时间、麻醉镇痛时间比较

2.2 两组神经阻滞完善率比较两组患者在上肢臂丛神经阻滞操作完成后20 min时上肢臂丛神经主要分支阻滞完善率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组患者上肢臂丛神经主要分支阻滞完善情况 [n(%)]

2.3 两组患者术中追加辅助用药例数两组患者术中追加辅助用药例数比较，差异无统计学意义(χ2=0.12，P= 0.728)，见表3。

表3 两组患者术中追加辅助用药例数 (n)

2.4 两组主要并发症发生情况比较两组患者主要并发症发生例数比较，差异无统计学意义(χ2=1.02，P= 0.75)。两组均无气胸和局部麻醉药中毒，见表4。

表4 两组患者主要并发症发生例数 (n)

3 讨论

臂丛神经阻滞是基层医院常用的麻醉方式之一，其显著的优点是，麻醉所需费用低廉，麻醉管理相对简便，手术后麻醉镇痛时间较长，患者乐于接受。

传统的臂丛神经阻滞利用体表解剖标志定位[2]、盲探穿刺寻找异感的方法，具有定位不够准确、阻滞效果有时欠完善和相关并发症高的风险。对锁骨上径路臂丛阻滞时的气胸[3]、血管损伤等并发症的顾忌，常倾向于选择肌间沟径路或腋路臂丛神经阻滞法；但在肌间沟径路行臂丛神经阻滞时，对前臂内侧皮神经、尺神经阻滞常有阻滞不全发生；随着医疗设备条件的改进，在超声引导下进行神经丛和外周神经的阻滞越来越多，。超声引导下的神经丛阻滞有公认的优势：①能直观地显示神经干、血管及周围组织和局麻药的扩散；②明显改善神经阻滞效果，麻醉起效快，维持时间长；③降低并发症的发生率：如气胸、局部麻醉药中毒、局部血肿、神经损伤等。臂丛神经由C5～C8神经和部分C4、T1等神经组成，在环状软骨水平，前中斜角肌之间汇合成上、中、下三干，臂丛神经在此处表浅(见图1)；线阵高频超声探头能够清晰地显示臂丛神经干可显示为圆形或椭圆形的低回声结构，内部由点状回声构成，边缘为高回声；同时线阵高频超声探头能够可显示臂丛神经干周围血管、肌肉等毗邻解剖结构关系。本研究显示A组在环状软骨水平进行超声引导下的肌间沟径路臂丛阻滞时尺神经、前臂内侧皮神经区域5 min阻滞完善率低于B组；但 20 min完善率A组与B组无显著差异(P> 0.05)。这可能与部分臂丛下干的神经组成位置较深，显示不够清晰[4]，局部麻醉药渗透需时相对较长有关；也间接印证了传统肌间沟径路臂丛阻滞时下干通常阻滞不全，需追加尺神经阻滞。在锁骨上径路位置，在超声监视引导下，第一肋骨、胸膜顶辨识清楚，结合超声多普勒血流探测技术，能较清楚分辨锁骨下动脉，此处臂丛神经的分支腋神经、桡神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、臂内侧皮神经集中通过，分布于锁骨下动脉后外侧，在此处施行神经阻滞麻醉曾被称为上肢手术麻醉中的“脊麻”[5]。采用平面内技术，看清穿刺针尖位置，在第一肋骨上避开锁骨下动脉、胸膜结构进行穿刺，能完善地进行臂丛神经阻滞，避免了并发症和不良反应的发生。A组与B组镇痛时间较长，与以下因素有关：罗哌卡因是单一对映结构体(S-形)(纯左旋式异构体)作用时间长；局部麻醉药为0.5%罗哌卡因混合液；在臂丛神经鞘内注射[6]。