急诊TACE介入治疗肝癌破裂出血的效果及安全性分析

陈玉祥　李庆中　李　铭

614200 四川省峨眉山市人民医院



急诊TACE介入治疗肝癌破裂出血的效果及安全性分析

陈玉祥李庆中李铭

614200 四川省峨眉山市人民医院

【摘要】目的探讨急诊TACE介入治疗肝癌破裂出血的效果及安全性。方法回顾性分析35例肝癌破裂患者的临床特点、治疗方法及治疗效果。单因素和多因素分析影响生存的因素。结果中位生存时间为59天。24例患者行肝动脉化疗栓塞(TACE)，11例患者行保守治疗。24例患者接受TACE达到止血效果，无并发症。TACE治疗患者30天的生存率83.3%。TACE破裂肝癌患者30天的存活率与Child-Pugh分级、血红蛋白水平、肌酸酐水平、TACE法有关。多因素分析显示，患者接受TACE[比值比(OR)，0.076；P=0.020]，或有较高的血红蛋白水平患者(OR，0.626；P=0.011)，生存率越高。在TACE组，30天存活率与较高的血红蛋白水平独立相关(OR，0.609；P=0.036)。结论TACE是一种微创的治疗方法，具有较高的止血成功率，且能延长肝癌破裂患者30天的生存期。

【关键词】肿瘤；栓塞；肝细胞；预后；破裂；生存；治疗

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:852～854)

肝细胞癌(HCC)是第五大最常见的肿瘤，其中肝癌的致死性并发症是腹腔内出血瘤自发性破裂[1]。肝癌患者HCC自发性破裂的发生率为3%～15%，亚洲国家高于西方国家[2]。虽然早期检测和肝癌晚期积极治疗使得肝癌破裂的发病率一直呈下降趋势，但肝癌破裂死亡率仍然很高，据报道肝癌破裂30天内的死亡率31%～67%[3]。本研究的目的是记录临床特征和预后因素以及评价TACE治疗自发肝癌破裂的效果及安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院自2010年至2013年收治的35例肝癌破裂患者临床资料，其中男性28例，女性7例；平均年龄57.8岁(34～80岁)；B型肝炎病毒感染率为68.6%；31例(88.6%)患者被诊断为肝硬化。饮酒3例 (8.6%)，吸烟者5例(14.3%)，腹水20例(57.1%)，肝性脑病6例(17.1%)，腹痛33例(94.3%)，腹胀30例(85.7%)，低血容量性休克患者12例(34.3%)。患者平均血红蛋白(9.7±2.8)g/dl，平均凝血酶原时间(16.6±7.7)s，平均白蛋白(2.9±0.5)g/dl，总胆红素(2.5±2.4)mg/dl，平均ALT(97.6±130.6)IU/L，平均肌酐(1.32 ± 0.65)mg/dl，平均AFP(687.9±2701.1)103ng/ml，平均肿瘤大小(8.0±4.1)cm，门静脉血栓形成患者19例(54.3%)。

自发破裂肝癌的诊断通过动态增强CT(97.1%)或腹腔穿刺(74.3%)被证实。Child-Pugh分级A级11例(31.4%)，B级16例(45.7%)，C级8例(22.9%)。Ⅱ期9例(25.7%)，Ⅲ期11例(31.4%)，ⅣA期8例(22.9%)，ⅣB期7例(20.0%)。平均最大肿瘤直径大约为8.0 cm。常见肿瘤形态是带蒂型(57.2%)和浸润型(25.7%)。断裂位点位于右叶和左叶(68.6%，28.6%)。排除标准：Child-Pugh分级C级，总胆红素水平高于3 mg/μl；门静脉主干血栓形成无侧支循环，而不是仅限于一个单一的肝段肿瘤；全身性感染；使用正性肌力药。

1.2诊断方法

35例患者经动态对比增强腹部计算机断层扫描(CT)及破裂HCC的典型症状确诊。肝癌患者无或有轻微外力诱发突然剧烈右上腹痛迅速波及全腹，继而出现休克，贫血貌、腹膜刺激征、腹部移动性浊音(+)，腹腔穿刺抽出不凝固血液，影像学B超、CT等检查提示肝占位病变及出血灶、腹内积血等可确诊。病史不明者结合AFP显著升高、肝炎标志物阳性等协助诊断。肝硬化的诊断是早期肝功能失代偿(腹水，肝性脑病，黄疸或胃底静脉曲张破裂出血)以及门静脉高压症内镜证据，影像学检查肝硬化。

1.3治疗方法

患者入院后立即给予抗休克、对症治疗维持生命体征，诊断明确后立即行肝动脉栓塞治疗。采用Selding技术经股动脉穿剌插管，用5FRH导管常规行肠系膜上动脉造影，观察门静脉情况，了解有无门静脉癌栓，再依次进行腹腔干、肝总动脉和肝固有动脉造影，明确破裂出血部位、肿瘤供血动脉后将导管插入靶血管，注入明胶海绵颗粒和/或超液化碘油乳剂进行栓塞止血，TACE治疗组注入化疗药物5-Fu 1 000 mg、阿霉素40 mg，然后用明海绵颗粒和/或超液化碘油乳剂进行栓塞，使出血动脉及肿瘤供血动脉闭塞。TAE组明确破裂出血部位、肿瘤供血动脉后将导管插入靶血管，注入明胶海绵颗粒和/或超液化碘油乳剂进行栓塞止血。2组均在观察肿瘤碘油沉积，确认无出血后拔管，加压包扎穿刺部位。患者术后均予抗感染、保肝、补液、输血等对症治疗，观察生命体征。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS19.0统计软件进行分析。采用Kaplan-Meier法估计整体存活率，对数秩检验累积生存曲线差异。影响短期生存变量数据使用t检验，Fisher精确检验和线性趋势检验。单因素分析显著变量，使用Logistic回归模型多因素分析。

2结果

2.1不同治疗方案效果

TACE组中位生存期为59天(范围1～2505天)。30，90，和180天总体累积生存率分别为83.3%，45.7%和31.4%。保守治疗组中位生存期及30天总体累积生存率分别为31天和36.4%，生存30天保守治疗死亡患者7例，其中低血容量性休克3例、肝肾综合征1例和肝功能衰竭3例；TACE组患者死亡4例，其中低血容量性休克1例、肺炎1例、肝肾综合征1例，肝功能衰竭死亡1例。

2.2自发破裂肝癌患者30天生存率单因素分析

生存率的单因素分析结果，见表1。Child-Pugh分级、血红蛋白的血清水平、肌酐、TACE法与患者30天生存率相关。

表1　单变量分析结果(例，%)

2.3生存率多因素分析

多因素分析表明，TACE治疗患者(OR，0.076；P=0.020)，或血红蛋白水平较高的患者(OR，0.626；P=0.011)，生存率更高，见表2。

表2　多变量分析结果

3讨论

肝癌自发性破裂是一种危及生命的并发症，可导致猝死。一些研究报道，自发破裂导致肝癌的预后较差，30天的死亡率为35%～67%[4]。目前有关肝癌自发破裂的机制多样，假设包括肿瘤和坏死，破裂的血管快速增长导致正常肝实质的分裂，血管侵蚀，由肿瘤血栓引起肝静脉闭塞，并凝血功能障碍等。腹部CT可用于诊断肝癌破裂。以前报道，肝癌破裂的诊断是通过动态增强腹部CT确诊，本研究确诊率达到97.1%。此外，CT检查无慢性肝病和晚期肝癌的临床证据的患者。肝癌破裂患者的动态对比增强腹部CT典型表现包括造影剂的活性外渗，肝癌周围肝周血肿表现出高的衰减，该轮廓的凸起，肝表面焦距不连续性。虽然报道的不同，肝功能，肿瘤特征，例如大小和分级，门静脉血栓形成，血清肌酐水平，出血的严重程度和低血容量性休克被认为是影响生存的独立预后因素[5]。目前的研究表明，TACE治疗肝癌破裂患者的短期生存率(30天内)与更好的Child-Pugh分级，较高的血红蛋白水平，低肌酐水平，血管侵犯的低发生率有关。年龄，低血容量性休克，以及代表晚期肿瘤特征的变量，包括大小，淋巴结转移，肝外转移，并临床分期与短期生存无相关性。治疗破裂HCC的主要目的是实现止血，成功止血有望成为一个降低早期死亡率的重要因素。现有几种治疗方法用于肝癌破裂，包括TAE/TACE治疗，外科手术的方法，如肝切除术，肝动脉结扎，肝周的包装和折叠术缝合，或保守治疗[6]。然而，一些报道表明，肝癌破裂患者成功止血的总生存率和肝功能都类似于非肝癌破裂患者。因肝硬化以及肝癌的隐匿性，患者多以急腹症就诊，多为腹痛、失血性休克，但没有明显的外伤病史或肝肿瘤病史。因此，正确诊断的关键就是首诊医生能够想到此症。有过肝硬化或肝炎病史的患者，因轻微外伤、呕吐、咳嗽、用力排便等上述腹内压力升高情况之后，会出现头晕、乏力、心悸、上腹疼痛、失血性休克等症状。经检查患者有贫血、黄疸、蜘蛛痣或者肝掌、肝肿大、上腹部疼痛、腹腔穿刺出现不凝血液症状，应根据患者体征或者常规超声检查，比如对病情较稳定患者可以进行CT检查。CT、超声等影像学检查显示出腹腔积液及肝脏占位，则诊断一般没有困难，血管造影兼具诊断及治疗的优势。但是临床显示，有20%～33%的患者需要经过剖腹探查才能明确诊断[7]。因病因与乙肝病毒感染有关，所以并发症一般多见于非洲、亚洲等乙肝病毒感染高发区，在乙肝病毒感染发生率较低的欧美地区，其并发症发生较少。大直径肿瘤与小直径肿瘤相比，更容易受外力的冲击，所以大肿瘤更容易出血。不过如果血管受损，小肿瘤也可能会出现破裂出血。

TAE/TACE已被越来越多地用于治疗破裂肝癌，被认为是一种有效的，能即时止血的微创治疗方案。在这项研究中，栓塞的成功率为100%(24/24)。此外，成功栓塞增加中位生存时间。肝切除术治疗提供了肝癌破裂以及初始止血的唯一希望。Wang等[8]报道，患者的单级切除预后比保守治疗更好。此外，两级切除可提高生存率。

综上，TACE是一种微创的治疗方法，具有较高的止血成功率，能提高肝癌破裂患者30天的生存率。

参考文献

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[3]李强，李敬东，田云鸿，等.35 岁以下人群原发性肝癌的临床特征〔J〕.中国肿瘤外科杂志，2012，2：004.

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[5]许晓明.肝癌破裂出血介入栓塞治疗的护理〔J〕.内蒙古中医药，2013，32(20)：166-167.

[6]刘昕，吕维富，鲁东，等.动脉介入栓塞治疗肝癌破裂出血〔J〕.介入放射学杂志，2012，21(7)：586-589.

[7]李志伟，王元喜，蔡烈，等.经导管肝动脉化疗栓塞联合手术切除治疗肝细胞癌破裂出血〔J〕.中华肝胆外科杂志，2012，18(10)：777-779.

[8]Wang B，Lu Y，Zhang X，et al.Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma〔J〕.ANZ Journal of Surgery，2008，78(6)：501-503.

(编辑：甘艳)

Efficacy and Safety of Emergency TACE Interventional Treatment for Liver Cancer Rupture and Bleeding

CHENYuxiang，LIQingzhong，LIMing.

EmeishanPeople'sHospital，Emeishan，614200

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of emergency TACE interventional treatment for liver cancer rupture and bleeding.MethodsA retrospective analysis of clinical features，treatment and efficacy of 35 cases of liver cancer patients with rupture were conducted.Univariate and multivariate analysis were used to study the factors affecting survival.ResultsThe median survival time was 59 days.24 patients underwent TACE，and 11 patients were treated conservatively.24 cases treated with TACE achieved hemostasis without complications.30-day survival rate of liver cancer patients with rupture was 83.3%，and it was related with Child-Pugh classification，hemoglobin levels，creatinine levels and TACE.Multivariate analysis showed that patients treated with TACE [odds ratio (OR)，0.076；P= 0.020] or with higher hemoglobin levels(OR，0.626；P= 0.011) had higher survival rate.In TACE group，30-day survival rate was independently associated with higher hemoglobin level(OR，0.609；P=0.036).ConclusionTACE is a minimally invasive method of treatment，it has a high success rate of hemostasis and can increase 30-day survival of patients with liver cancer rupture.

【Key words】Cancer；Embolism；Hepatocytes；Prognosis；Rupture；Survival；Treatment

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.05.048

中图分类号：R735.7

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)05-0852-03

(收稿日期2014-12-10修回日期 2016-03-20)