应用超量扩张形成的超薄皮瓣修复面颈部及四肢关节瘢痕组织

陈骥扬，何海填，孟晖，孙东原，向明



应用超量扩张形成的超薄皮瓣修复面颈部及四肢关节瘢痕组织

陈骥扬，何海填，孟晖，孙东原，向明

【摘要】目的探讨应用超量扩张形成的超薄皮瓣修复面颈部及四肢关节瘢痕组织的临床价值。方法回顾性分析2012年1月至2014年12月深圳市蛇口人民医院收治的42例面颈部及四肢关节瘢痕患者的临床资料，共置入112枚皮肤软组织扩张器，进行超过额定容积的超量扩张，形成超薄皮瓣后修复瘢痕组织。观察扩张器外露及皮瓣存活情况，评估总体修复效果，调查患者满意度。结果面颈部及四肢超薄皮瓣厚度为2.0～3.0 mm。扩张器注水期5处扩张器外露，余皆正常。皮瓣转移术后112处扩张皮瓣中10处出现皮瓣远端血运障碍，经处理后3处恢复正常、7处皮瓣坏死，但未严重影响最终治疗效果；余皮瓣成活良好。随访3～6个月，平均随访时间5个月。术后外观功能均获得明显改善，患者总体满意度90%（38/42）。结论超量扩张形成的超薄皮瓣修复面颈部及四肢关节瘢痕组织效果满意。

【关键词】面部；颈；四肢；软组织损伤；瘢痕；外科皮瓣；皮肤移植；组织扩张

作者单位：518067广东，深圳市蛇口人民医院烧伤整形科

E-mail：jychen625@126.com

通过皮肤软组织扩张器扩张周围正常组织，形成“额外”皮肤转移治疗全身瘢痕或皮肤软组织缺损是目前普遍采用的一种修复方法[1-2]。面颈部瘢痕组织的修复质量要求比较高，除了需要减少手术瘢痕之外，还要保证术区与周边正常皮肤肤色一致，局部修复处不显臃肿；涉及关节部位的瘢痕对术后功能则有更高要求，这些都给现有的修复技术带来一定挑战[3-4]。2012年1月至2014年12月我科采用皮肤软组织扩张器（上海威宁整形制品有限公司）置入后超量扩张形成的超薄皮瓣治疗42例面颈部及四肢关节瘢痕患者，效果良好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者42例，男25例，女17例；年龄10～58岁，平均年龄38岁。共置入扩张器112枚，其中埋置于面部38枚、颈部45枚、四肢关节29枚。面颈部瘢痕最大面积8 cm×7 cm，最小面积2.5 cm ×2.0 cm；关节处瘢痕最大面积20 cm×6 cm，最小面积8 cm×3 cm。扩张器额定容积50～600 mL，部分病例在同一分离腔隙中放置2枚扩张器。修复创面均为面颈部或四肢瘢痕切除后创面。注水量与额定容积的最大比值为3∶1，注水时间8～15周。

1.2手术方法

1.2.1术前准备仔细检查扩张器及注射壶等有无渗漏，置入前在扩张囊内注入相当于扩张器体积10%～15%的无菌生理盐水+地塞米松10 mg。1.2.2扩张器Ⅰ期置入根据手术需要选择相应的麻醉方式，一般采用局部浸润麻醉。先用划线笔画出扩张器拟置入的范围，用0.25%～0.50%利多卡因（最大用量不超过300 mg）在划线范围内进行局部麻醉，麻醉液内可加入1∶20万单位肾上腺素，以加强麻醉效果、止血及利于腔隙分离。切口多选择在瘢痕内距离瘢痕边缘0.5～1.0 cm处。

沿切口线切开皮肤，于真皮下深浅脂肪层交界处钝性剥离腔隙，边缘需超出拟置入扩张器边缘约1 cm，以便扩张器平整放置，避免出现折叠等现象。腔隙内直视下彻底电凝止血，低位放置负压引流管。将扩张器置于不易受压的术区附近，注射壶腔隙不宜过大，层次在真皮与皮下脂肪层之间，距离切口0.5～1.0 cm，切口以1号丝线分层间断缝合，固定引流管，术后稍加压包扎，以免腔隙内出血。持续负压引流，引流液变为淡黄色血浆样液体时可拔除引流管。

1.2.3扩张器注水扩张术后每隔3天消毒及更换外敷料1次，术后6～7 d拆线。若术后2～3 d即开始进行隔日注水扩张，则切口拆线需延迟至术后10～15 d；如涉及关节部位，拆线时间应适当延长。扩张器平均每隔2～3 d注水一次，每次注水量以患者有明显肿胀感为度，注意扩张器表面皮肤不能出现苍白或按压后长时间未恢复本色。注水期一般为2～3个月，至扩张区皮肤有透亮感，或有微小血管扩张即可终止。然后准备行扩张器Ⅱ期修复术（皮瓣转移修复术）。

1.2.4扩张器Ⅱ期修复6岁以下儿童通常采用全身麻醉，成人一般采用全身麻醉或局部浸润麻醉。先用美兰画出拟行切口线，基本上沿用Ⅰ期手术切口。切开瘢痕组织，显露腔隙，由切口完整取出扩张器，尽量将扩张器周围纤维包膜囊切除，以利于皮瓣完全伸展。彻底止血。美兰画出辅助切口，沿画线切开皮肤后，将形成的皮瓣向拟切除的瘢痕组织方向尽量拉伸，根据具体情况选择合适的皮瓣移植方式，以尽可能多地覆盖瘢痕组织。

确定瘢痕切除范围后用美兰画线，以此设计皮瓣，不可直接切除瘢痕后再进行皮瓣转移。切除瘢痕，皮瓣下彻底止血，采用滑行推进法或旋转推进法进行皮瓣转移，边缘以6-0美容丝线间断缝合。术后放置负压引流管，适当加压包扎，至引流液变为淡黄色血浆样液体后即可拔除引流管，一般术后引流不超过3 d。

1.3疗效评价

观察扩张器外露及皮瓣存活情况，评估随访期间面颈部及四肢关节瘢痕组织总体修复效果，调查患者满意度。

2　结果

2.1扩张器外露及皮瓣存活情况

5处扩张器于扩张后期出现表面皮肤坏死，扩张器外露。其中4处是由于扩张器之间距离太近，超量扩张后皮肤之间摩擦及压迫而致；1处是由于术中分离皮瓣稍薄，注水过程中张力过大影响血运所致。其余扩张器未出现外露、感染等并发症。

面颈部及四肢关节处超薄皮瓣厚度为2.0～3.0 mm。皮瓣转移术后112处扩张皮瓣中10处出现皮瓣远端血运障碍，经静脉滴注右旋糖酐、局部微小血管放血法（于皮瓣血运障碍处划开表皮至局部出血，肝素钠盐水持续冲洗3～5 d）处理后，3处扩张皮瓣血运恢复正常，余7处远端发生大小面积不等的坏死，但未出现需再次手术或四肢关节活动受限等严重影响最终治疗效果的情况。

2.2总体修复效果和患者满意度

随访时间3～6个月，平均随访时间5个月。皮瓣形成后转移方便，回缩力小，回缩率低。面部皮瓣转移后有轻度凹陷，颈部皮瓣转移后颌颈角轻度变小，术后30 d均有所改善。患者总体满意度90%（38/42）。面颈部瘢痕患者术后切口瘢痕细小，术区皮肤颜色和周边一样；四肢关节瘢痕患者术后关节功能较术前有明显改善，外观改善显著。2.3典型病例

男性患者，30岁，因全身多处硫酸烧伤后瘢痕增生伴活动障碍半年入院。入院查体：下颌处及左上肢肘关节处可见明显瘢痕增生（图1A，1B），影响外观及左上肢屈曲功能，入院后择期行左侧下颌部及左上肢扩张器Ⅰ期置入术。左下颌处置入50 mL肾形扩张器1个，注水10 mL；左上臂置入150 mL椭圆形扩张器1个，注水15 mL；左前臂置入150 mL肾形扩张器1个，注水15 mL。术后3 d行扩张器内超量注水扩张，每隔3 d注水1次。扩张早期注水量为额定容量的10%～20%，扩张后期注水量不超过额定容量的10%，最后扩张容量为左下颌部120 mL、左上臂350 mL、左前臂350 mL（图1C，1D）。Ⅰ期手术后95 d行扩张器Ⅱ期修复手术（图1E，1F），术后扩张皮瓣血运可，修复效果满意（图1G，1H）。

3　讨论

3.1超量扩张术修复面颈部和四肢关节瘢痕

皮肤软组织扩张器是整形外科常用的治疗器械，通过增加皮肤下扩张器的容量，可以实现扩大皮肤面积、修复全身各部位皮肤缺损和瘢痕组织的目的。一般而言，面颈部瘢痕修复对术后美观及功能要求相对较高，皮肤的色泽、质地、弹性要与周边正常皮肤基本一致，术区切口瘢痕要细小，而利用其他部位皮肤很难达到满意效果，因此需要使用面部皮肤扩张器[5]。但如果扩张器埋置偏深，则不仅容易损伤面部神经，而且还会出现扩张量偏小的情况，颌颈角变浅及面部软组织塌陷也是常规面颈部扩张术后可能出现的不良治疗结果[6]。而对于四肢关节瘢痕，修复后功能要求高，关节活动应基本不受影响，如果出现四肢皮肤扩张器埋置偏深的情况，也会导致扩张量明显不足，从而影响后期的皮瓣修复手术。

图1　采用超量扩张形成的超薄皮瓣修复下颌及左上肢关节瘢痕组织手术前后图片（男，30岁）1A下颌处瘢痕1B左肘关节瘢痕1C左下颌扩张器注水120 mL 1D左上臂扩张器注水350 mL、左前臂注水350 mL 1E下颌扩张器术中画线1F左肘关节扩张器术中画线1G下颌扩张器Ⅱ期修复术后10 d 1H左肘部扩张器Ⅱ期修复术后10 d

针对上述问题，我们在深浅脂肪层间进行超量扩张，利用形成的超薄皮瓣转移修复，效果满意。超量扩张术是在置入的扩张器内注入超过扩张器额定注水量数倍的生理盐水，从而获得更多的额外皮肤。诸多临床研究结果表明，超量皮肤扩张术对修复各种面颈部瘢痕及四肢关节瘢痕疗效确切，患者满意度高[7-10]。总结其优点主要包括：①剥离层次位于皮下深浅脂肪层之间，不仅易于操作，而且还可以降低神经血管损伤的风险，扩张后皮瓣坏死发生率较低；②埋置层次不深，注水时压力不大，术后扩张器注水期无需延长，可在相同时间内注入扩张器本身额定容量2倍甚至以上的生理盐水量，大大提高了扩张效率，扩张后皮瓣也不易回缩；③超量扩张后形成的超薄皮瓣面积大、伸展性佳、血运丰富，可一次性修复较大面积的创面，完成较大瘢痕的修复手术，缩短了治疗时间；④一定程度上降低了医疗费用，减轻患者的经济负担。

3.2皮瓣血运问题

如何在获得最大面积“额外”皮肤的同时又不影响扩张皮瓣血运，业界持有不同的看法和观点。动物实验结果表明，当扩张面积超过50%的时候，扩张皮瓣存活的长度会随之缩短[11]；而刘学军等[12]的研究结果则显示，扩张器内注水量如未超过额定容量的1倍，小型猪扩张皮瓣成活的长度与注水量成正比；如超过1倍，扩张皮瓣的成活长度将会下降。临床研究方面，王欢等[13]指出，在扩张器额定容量与注水量的比值达到1∶4.6的情况下，皮瓣血运仍无明显障碍，因此超量扩张对于扩张皮瓣的血运并无影响；亦有学者指出，扩张区血管管径增粗及扩张后血管数量增加是扩张皮肤血流量增加的主要原因，过度扩张后设计的皮瓣长宽比例如果超过一定比值，则皮瓣远端易出现血运障碍，进而增加了Ⅱ期皮瓣转移发生缺血坏死的风险[14]。

本组中扩张器注水量最大为额定容量的3倍，但大部分病例未出现扩张皮瓣血运障碍的情况。我们建议，在不影响表面皮肤血运的情况下应尽早完成超量扩张的注水工作，令扩张皮肤有一段修养时间，然后再进行Ⅱ期扩张皮瓣转移修复术，这样不仅使得扩张皮瓣血液循环的建立有了充足的时间保证，也提高了Ⅱ期手术的安全性，而且术后皮瓣收缩不明显，手术效果良好。我们对部分病例采用重叠扩张和超量扩张，扩张在同一个腔隙内进行，扩张周期基本不会延长，扩张后的皮瓣更大更多，且术后皮瓣弹性、质地、色泽没有太大变化，是值得推荐的好方法[15]。本组10处扩张皮瓣出现远端血运障碍，主要原因是设计皮瓣时长宽比例过大、静脉回流障碍导致，面颈部皮瓣长宽比例最大不宜超过3∶1，四肢关节部位的皮瓣长宽比例应尽量控制在1.5∶1以内。

3.3技术要点和注意事项

3.3.1皮肤超量扩张Ⅰ期手术①扩张器内注水时可加用地塞米松注射液，防止皮瓣下包膜囊挛缩；②扩张器内注入0.5%甲硝唑或盐酸庆大霉素，可有效防止皮下间隙感染；③扩张器表面皮肤如出现红肿或明显毛细血管扩张，可用75%酒精混合新鲜蒲公英，捣烂后取碎渣涂抹患处，无菌敷料覆盖，隔日换药，可有效缓解症状；④早中期扩张器内注水量可不局限于额定总量的10%～20%，主要根据扩张器表面皮肤血运情况决定，一次注水量最多可达额定总量的30%。

3.3.2皮肤超量扩张Ⅱ期手术①本组多采用滑行推进皮瓣法，能够最大限度地利用扩张后的皮瓣，保持皮瓣远端有较好血运；但如果滑行推进皮瓣时皮瓣边缘出现较大或较多皱褶，则应选择旋转推进皮瓣，以尽量舒展、铺平及利用皮瓣，更好地覆盖创面。②如为凹陷性瘢痕，可仅去除瘢痕表面皮肤，剩余组织铺垫于转移的皮瓣下，术后凹陷部分会显得丰满平坦。③修复面颈部瘢痕时要尽量减少扩张后皮瓣的附加切口，且切口尽可能位于鼻唇沟、下颌线、耳前线及耳垂下后方，颏下部附加切口尽可能小，以利于皮瓣上移。④对于四肢关节部位瘢痕的修复，建议扩张皮瓣移植后边缘设计成“锯齿状”缝合，可有效防止术后瘢痕挛缩；对于直线切口过长者则行Z成形术；附加切口应尽量与关节部位皮纹平行；皮瓣移植后关节固定于功能位，避免术后废用性功能性萎缩；皮瓣拆线后嘱患者早期活动，加强锻炼，以促进关节功能的恢复。

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（本文编辑：白朝晖）

基础研究

Application of ultra-thin expanded flap for repairing scar of neck and face and joint of extremities

CHEN Jiyang, HE Haitian, MENG Hui, SUN Dongyuan, XIANG Ming. Department of Burn and Plastic Surgery, Shekou People's Hospital, Shenzhen, Guangdong 518067, China

【Abstract】Objective To explore the applicable value of ultra-thin expanded flap for repairing scar of neck, face or joint of extremities. Methods Clinical data of 42 patients who were treated by ultra-thin exceedingly expanded flaps (by 112 implanted expanders of skin soft tissue) to repair scar of neck and face, joint of extremities in Shekou People's Hospital from January 2012 to December 2014, were analyzed retrospectively. The expander exposure and flap survival were observed, total repair effects were evaluated, and the patient satisfaction degree was investigated. Results The thickness of ultra-thin expanded flap was 2.0 to 3.0 mm. Five expanders were exposed during water-injection period. Of 112 expanded flaps, there were 10 flaps with distal blood circulatory disorders after skin flap transferring, in which 3 flaps survived after treatment, other 7 flaps developed necrosis without serious effects on therapeutic results. The remaining flaps survived well. Thefollow-up time was 3-6 months (average, 5 months). Postoperative appearance and function results all showed significant improvement, with the overall patient satisfactory degree of 90% (38/42). Conclusion Ultra-thin expanded flap could obtain satisfactory effects for repairing scar of neck, face or joint of extremities.

【Key words】Face; Neck; Extremities; Soft tissue injuries; Cicatrix; Surgical flaps; Skin transplantation; Tissue expansion

中图分类号：R622.12，R684

文献标识码：A

文章编号：1674-666X(2016)01-020-06

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.004

收稿日期：（2015-12-13；修回日期：2016-01-10）