TARP手术并发症及其相关处理寰枢椎脱位系列讲座（六）

章凯，李跃飞，尹庆水



TARP手术并发症及其相关处理
寰枢椎脱位系列讲座（六）

章凯，李跃飞，尹庆水

【关键词】寰枢关节；脱位；前路手术；骨板；内固定器；手术中并发症；手术后并发症

作者单位：510010广州军区广州总医院骨科医院（章凯，尹庆水）；511436广州医科大学研究生院（李跃飞）

E-mail：744699799@qq.com

经口寰枢椎复位钢板（tansoral atlantoaxial reduction plate，TARP）系统是近年来国内自行研制成功的上颈椎前路手术器械，集松解、减压、复位、固定功能于一身，在难复性、不可复性以及复杂性寰枢椎脱位的治疗方面具有独特的优势[1-2]。TARP手术为经口前路手术，视野显露相对困难，手术部位深在，毗邻重要神经血管，手术潜在风险较大[3-4]。充分认识可能出现的围手术期并发症，掌握其预防和处理手段，对降低手术并发症发生率、保障手术安全性、提高手术优良率具有非常重要的意义[5-7]。

1　术中并发症及其处理

1.1神经脊髓损伤

颈髓损伤是TARP手术最严重的并发症，主要发生在需要使用磨钻及椎板咬骨钳对寰枢椎进行深部磨削的病例[8]，多为手术操作过程中手术器械对脊髓的直接损伤。手术器械对脊髓的直接压迫及间接振动，如磨钻把持不稳，刮匙及椎板咬骨钳、髓核钳操作粗暴等均可造成脊髓损伤；侧块关节植骨时植骨块进入椎管、骨赘过大未能彻底清除也可造成脊髓急性压迫。对于高度怀疑或明确存在脊髓损伤的患者，术中应立即使用甲基强的松龙冲击治疗；麻醉清醒后如有脊髓损伤，应及时行早期脊髓复苏。

术中操作粗暴、显露寰枢椎时盲目分离和牵拉可导致舌下神经损伤。根据舌下神经的解剖结构特点，拉钩向上和向中线牵拉一般较为安全，而向外和向下牵拉时应特别轻柔。如果明确舌下神经损伤，尤其是同时伴有舌咽神经、迷走神经损伤，或对侧舌下神经亦受损时，应争取修复。

1.2颈部血管损伤

寰枢椎部位解剖结构复杂，血管畸形变异并不少见，显露或置钉过程中一旦操作不慎，将可能伤及椎动脉等重要结构，导致严重后果[9-10]。

椎动脉一旦发生损伤，需根据以下原则进行处理：①立即压迫止血，骨蜡封闭骨孔；②对侧未行螺钉固定者应停止手术，改变手术方案；③如为螺钉孔内出血，则应立即将螺钉拧入；④如不能有效止血，则应在纠正休克的同时通过DSA予以血管栓塞止血，这是目前认为较为可行的方法[11]。亦有对损伤椎动脉予以修补的报道[12]，但由于椎动脉的解剖特点，操作起来相当困难；单侧椎动脉结扎也是处理椎动脉损伤的方法之一。为降低TARP术中椎动脉损伤的几率，术前枕颈部CTA检查非常重要[13]。连续薄层CT扫描若发现椎动脉孔为Ⅱ型（紧密高跨型），则应放弃椎弓根置钉，改用其他方法[14]。对于存在优势椎动脉的患者，手术应十分慎重，术中置钉首选非优势椎动脉侧，如果损伤非优势椎动脉，应立即终止手术，更换手术方式，以免损伤优势椎动脉。

咽升动脉通常自颈外动脉起始段向后发出，行走于颈内动脉与咽之间，距咽后壁手术区较远，一般不会发生损伤[15]。其主要的3个分支为咽动脉、鼓室下动脉及脑膜动脉，这些分支均较细小，即便损伤，一般也不会引起大出血。但若为翻修手术，则局部手术瘢痕可能将咽升动脉主干向内牵拉，进而导致损伤；亦有因咽升动脉畸形而误伤致术中大出血的可能。术中操作轻柔、避免手术器械暴力操作是预防咽升动脉损伤的基础。

1.3硬脊膜破裂

硬脊膜破裂是经口前路处理复杂寰枢椎脱位病例常见的并发症之一[16]，主要原因是经口咽入路操作空间窄，手术部位深在，存在合并先天性畸形或翻修手术等复杂因素，术中需进行深部磨削，切除周围瘢痕组织及广泛生长的骨痂，在此过程中易损伤硬膜，造成硬脊膜破裂和脑脊液漏；其他损伤硬脊膜的原因还包括适应证掌握不当，内固定螺钉位置偏差，硬膜外瘢痕导致硬膜菲薄、发育不良、变性等。

对于硬膜损伤位置深、无法缝合者，应首先吸尽硬膜外液体，于裂口表面覆盖2层可吸收止血纱布，喷洒生物蛋白胶，最后将骨块嵌入；也可使用人工硬脊膜覆盖于破损处。有学者认为，硬膜受损后修复效果并不理想，极易出现脑脊液漏，而漏至硬膜外腔的脑脊液经咽后壁切口与口腔相通，口腔的非无菌环境就为颅内感染提供了良好条件[6]。因此术中进行深部磨削、硬脊膜黏连剥离等操作时一定要细致谨慎；一旦发现硬膜受损且创口较大难以修复，应果断放弃内固定，及时行腰穿置管分流，降低脑脊液压力，给予能透过血脑屏障的抗生素（头孢曲松、头孢他啶等）以预防感染；若术后出现脑脊液漏，宜加强咽部切口的保护和无菌处理，防止逆行颅内感染的发生。

2　术后并发症及其处理

2.1切口感染

2.1.1手术部位感染（surgical site infection，SSI）咽后壁切口属于Ⅱ类手术切口，如果术前准备时口咽部清洁处理和消毒不够彻底，或术中硬脊膜损伤导致脑脊液渗漏，再或是咽后壁切口缝合不严密而造成手术深部与口咽相通，就会使口腔分泌物和切口渗出物积于口腔内，极易引起细菌繁殖而导致SSI；加之切口位置深在，不能换药，进一步增加了感染的风险[17-18]。Yin等[6]报道经口手术SSI发生率为3.5%（6/172），均为复杂颅脊交界病例；Shousha等[4]报道颅脊交界区经口手术咽后壁SSI发生率为3.6%（5/139），认为植入物并非SSI的危险因素。

对于SSI患者，需喉镜下观察咽后壁切口感染情况，给予全身抗感染治疗，0.05%洗必泰湿纱球拭洗、含漱，加强咽后壁切口护理[19-20]。如果保守治疗效果不好，出现咽后壁切口裂开范围大、黏膜层和肌层均已裂开的情况，应及时采取清创手术，彻底清除植入骨块，以双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗，重新取髂骨植入寰枢关节，缝合黏膜层和肌层后严密关闭咽后壁切口；如咽后壁切口仍无法严密缝合，则应放弃前路内固定，改行后路寰枢椎固定或枕颈固定。

2.1.2颅内感染如前所述，硬脊膜破裂引起脑脊液漏是导致上颈椎手术后颅内感染的主要原因，可引起切口延迟愈合、脑脊液囊肿、瘘管，甚至脑水肿、脑疝，危及生命[6,21-22]。对于明确颅内感染的患者，应及时给予能透过血脑屏障的抗生素或针对性使用药敏试验证实有效的药物，必要时行鞘内注射、侧脑室引流和注药治疗。

2.1.3延期感染糖尿病史、组织营养不良、污染组织清除不彻底、切口内异物存留引起机体组织反应、术后血肿形成、术后管理不善是延期感染的主要原因。无脓肿形成者可颈部制动，全身使用抗生素；已形成脓肿者应立即切开引流，去除诱发病因，全身使用抗生素。糖尿病及低蛋白血症者围手术期需密切观察，术前认真评估手术可行性，术后嘱患者定期随访复查，一旦出现异常症状应及时回院检查。

2.2内固定失效

因内固定松动、脱出而导致寰枢椎再次脱位是采用Ⅰ、Ⅱ代TARP系统时较为常见的术后并发症[23]，早期TARP系统采用C2椎体钉，为单皮质固定，钉道短且位于松质骨内，把持力不足，拔出力较低，而同在1个复位固定体中的C1椎弓根钉钉道长度较长，它们之间存在的生物力学差异是导致C2螺钉松动的主要原因之一。骨质疏松史、术中操作不当、术后未行颈围固定或外伤亦是导致内固定失效的重要因素。

对于内固定失效的病例，临床上可行TARP-Ⅲ翻修术或放弃前路内固定，改行后路寰枢椎固定或枕颈固定[24]。TARP-Ⅲ是新一代TARP系统，由枢椎椎体置钉改为逆向椎弓根置钉，为密质骨长钉道固定，螺钉抗拔出力大大提高，固定坚强可靠，可使内固定失效的发生率明显下降[25-26]。

2.3呼吸道梗阻

上颈椎术后呼吸道急性梗阻较为少见[27-28]，TARP手术是经口颈椎前路手术，术后咽喉局部的吞咽、咳嗽功能均受到一定影响，如发生咽后壁黏膜肿胀，舌体舌根肿胀、后坠，气道痰液梗阻，血肿形成等，极易导致急性上呼吸道梗阻[27-29]；此外，呼吸暂停综合征患者TARP术后呼吸道分泌物增多，窒息风险也随之提高；在术后吞咽和排痰功能尚未完全恢复前施行咽部局麻下喉镜检查也是诱发患者呼吸道急性梗阻的重要原因。

呼吸道梗阻的病情十分凶险，一旦出现必须立即处理，现场即行面罩加压给氧、气管插管或气管切开，建立有效的气管通道，否则患者会因缺氧而导致死亡。

2.4肺部感染

导致TARP手术肺部感染的重要危险因素主要包括：营养不良、气管切开、脊髓功能障碍、气管导管留置时间过长、手术时间过长等，高龄、吸烟、肥胖、术前心肺功能差、麻醉因素等亦是导致术后肺部感染的主要原因[30]。临床上主要采取抗生素治疗、气管内吸痰、支持疗法等措施，效果比较满意。

2.5咽后壁血肿形成

TARP术后咽后壁血肿形成较为常见，术后MRI复查T2像可见咽后壁高密度阴影条。咽后壁血肿通常不引起症状，切口愈合后血肿可自行吸收，无需特殊处理。

3　预防措施

3.1术前准备

①术前需明确有无口鼻咽及肺部疾病，存在感染者需进行正规抗感染治疗并获得痊愈；②洁牙，严格进行口腔消毒；③嘱患者戒烟，加强术前气道评估，将肥胖、下颌骨窄小、舌根后坠、悬雍垂后坠等气道入口狭窄的患者列为高危人群，以备术后重点防范；④术前行深吸气训练及有效咳嗽训练；⑤严密制定术前规划，完善影像学检查，加强对寰枢椎畸形结构、血管变异及复杂情况的了解，认真评估手术置钉的可行性和安全性[13,31]；⑥对于不可复性寰枢椎脱位及复杂寰枢椎脱位病例，建议采用计算机辅助设计-快速成型技术对手术部位的解剖结构进行三维重建，并在术前模拟相关手术，以指导术中的精准操作，减少并发症的发生[32-33]。

3.2术中操作

手术需充分显露视野，小心谨慎，轻柔准确，耐心细致，规范操作。Codman撑开器使用超过1 h要求放松10 min，以减轻术后舌头水肿；使用磨钻及椎板咬骨钳、髓核钳减压时应选择合适的尺寸，在器械进入骨赘后方有阻力时不可强行操作，刮除骨赘时需使用磨钻或刮匙小心操作；不可强行分离黏连的硬脊膜，避免硬脊膜损伤；需注意螺钉的方向和长度，防止螺钉误入椎管；严密关闭咽后壁切口也是预防术后感染的关键。

3.3术后管理

①加强术后呼吸道监测和管理。TARP手术术后水肿期一般持续3～5 d，水肿高峰期为术后1～3 d，应在患者口腔内放置硫酸镁纱布24 h，20%甘露醇80 mL＋甲基强的松龙80 mg静脉滴注，每天1次，以促进口腔黏膜和舌体消肿；对于术前呼吸功能弱或伴有呼吸暂停综合征的患者，需延长气道监护时间；对于脊髓损伤严重、呼吸功能严重减退、预估留置气管导管时间长的患者，建议选择气管切开插管；对于术后吞咽和排痰功能不全者禁行局麻下喉镜检查。②加强术后口腔护理。TARP术后常规洗必泰清洗口腔、生长因子喷喉等，以利于消除组织肿胀，降低SSI的发生率。③鼻饲饮食时采用半坐卧位，防止返流误吸。④术后常规采取雾化、定时翻身叩背、及时清除气道内分泌物等措施，吸痰时注意无菌操作。⑤掌握拔管适应证，适时拔管。

总之，TARP手术虽然存在潜在的并发症风险，但只要严格掌握手术适应证，做好术前准备，规范治疗，细致操作，精心护理，上述手术并发症是可以预防的。

4　典型病例

病例1女性患者，56岁，因“寰枢椎脱位并颈椎间盘突出”入院，术前MRI检查显示C2平面及C4/5平面脊髓压迫明显（图1A）。入院后患者行TARP手术+颈前路椎体次全切减压植骨融合内固定术，术后患者恢复满意，CT检查显示内固定位置可，减压效果良好（图1B）。术后3个月患者出现左上肢麻木无力症状，MRI检查显示局部感染（图1C），入院后行后路寰枕融合术联合经口入路脓液及坏死组织清除、TARP内固定取出术（图1D），细菌培养显示为阴沟肠杆菌感染，抗感染治疗后患者症状好转出院。

病例2男性患者，26岁，因“颅底凹陷症外院行后路寰枕融合术后再次寰枢椎脱位”入院。影像学资料显示齿状突周围充满骨痂（图2A），为不可复性寰枢椎脱位合并Charis畸形（图2B），行TARP手术后内固定位置满意，减压效果可（图2C，2D）。一周后复查喉镜显示钢板外露（图2E），颅脑MRI示颅内感染（图2F），再次手术取出TARP内固定，改行后路枕颈固定术，治愈出院（图2G，2H）。

病例3女性患者，57岁，实施TARP-Ⅰ手术后1年C2椎体螺钉松动（图3A），改行后路寰枕融合术，术后复查CT示寰枢椎复位良好，内固定位置佳（图3B），临床效果满意。

图1　寰枢椎脱位并颈椎间盘突出TARP术后切口感染病例1A术前MRI检查显示C2平面及C4/5平面脊髓压迫明显1B术后5 d CT检查示术后内固定在位1C术后3个月MRI检查显示C2水平局部感染灶1D改行后路寰枕融合术联合经口入路脓液及坏死组织清除，术后1周CT检查示内固定在位

图2　不可复性寰枢椎脱位合并Charis畸形TARP术后切口及颅内感染病例2A术前CT示齿状突周围充满骨痂2B术前MRI检查显示寰枢椎脱位并Charis畸形2C，2D TARP术后3 d X线片检查示钉道及钢板位置满意，MRI检查示术后减压可2E术后7 d复查喉镜显示钢板外露2F术后7 d复查颅脑MRI示手术部位感染2G改行后路寰枕固定术后7 d X线片2H后路手术后7 d MRI检查示脊髓减压良好

图3　TARP-Ⅰ手术术后C2椎体螺钉松动病例3A术后1年CT检查示C2椎体螺钉松动3B后路寰枕融合术后1周CT检查示内固定在位，寰枢椎复位良好

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（本文编辑：白朝晖）

骨科快讯

中图分类号：R684.7，R687.32，R619

文献标识码：A

文章编号：1674-666X(2016)01-051-07

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.010

收稿日期：（2015-10-09；修回日期：2015-12-01）