闭合复位经皮髌骨针张力带微创治疗髌骨骨折

王湘江，王贵清，万彬，谭小波，张廷帅



闭合复位经皮髌骨针张力带微创治疗髌骨骨折

王湘江，王贵清，万彬，谭小波，张廷帅

【摘要】目的探讨闭合复位经皮髌骨针张力带微创治疗髌骨骨折的临床效果。方法回顾性分析2010年1月至2014年8月清远市人民医院收治的42例髌骨闭合性横行新鲜骨折（Rockwood分型为Ⅱ型）患者的临床资料，均采用闭合复位、经皮髌骨针结合张力带内固定治疗。记录手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间；观察骨折愈合和并发症发生情况；采用Bostman髌骨骨折功能评分标准进行疗效评估。结果手术时间30～65 min（平均40.6 min），切口长度1.8～3.2 cm（平均2.4 cm），术中出血量20～40 mL（平均26.4 mL），住院时间5～9 d（平均6.5 d）。术后随访12～18个月（平均15.5个月），骨折愈合时间2～5个月（平均3.8个月），骨折愈合率100%；术后1年Bostman髌骨骨折功能评分标准：优28例、良14例，优良率100%（42/42）。随访期间无膝关节疼痛不适、骨折再移位及针道感染，无髌骨针旋转、松动及脱出。结论闭合复位经皮髌骨针张力带治疗髌骨骨折创伤小，固定牢靠，恢复快，疗效满意。

【关键词】髌骨；骨折；骨折固定术，内；骨固定钢丝；外科手术，微创性

作者单位：511518广东，清远市人民医院广州医科大学第六附属医院骨科

E-mail：30391665@163.com

普通克氏针张力带固定及其各种改良方法目前在髌骨骨折治疗中应用广泛，效果良好[1]，但存在克氏针松动、旋转、滑针等风险，影响骨折端愈合，出现局部皮肤滑囊炎及皮肤感染等[2-4]。2010 年1月至2014年8月我科对42例髌骨骨折患者行经皮闭合复位后新型带孔髌骨针结合张力带固定微创治疗，效果良好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者42例，男30例，女12例；年龄17～65岁，平均年龄45.6岁；受伤至手术时间1～5 d（平均2.5 d），均为闭合性新鲜横行骨折，髌骨骨折Rockwood分型[5]为Ⅱ型。运动创伤10例、摔伤18例、交通事故伤14例。均未伴有同侧下肢骨折，无严重骨质疏松，无患膝关节手术史。

1.2手术方法

采用腰硬联合麻醉，仰卧体位。抽净关节内积血，术者用双手将髌骨两极尽量紧压在髌骨切迹上，逐渐将两骨折块向中心位聚合,使髌骨关节面平整。触摸确认髌骨前方平整后，用复位钳在髌骨内外侧固定骨折两端。C型臂X线机证实完全复位后，电钻经皮将2枚直径2.0 mm带孔髌骨针（常州艾斯曼医疗器械有限公司）分别于髌骨下缘从远端向近端纵向穿过髌骨骨折线，穿出髌骨上极约5 mm，注意避免刺激邻近软组织；以18号硬膜外穿刺针将直径0.8 mm的钢丝分别横行穿过髌腱和股四头肌在髌骨的止点，然后穿过2枚髌骨针的尾孔，绕髌骨针两端分别行张力带钢丝固定；剪除多余钢丝并折断髌骨针尾部，术中再次透视内固定可靠后，旋转180°后埋于股四头肌肌腱下方，再次消毒,包扎针眼。

1.3术后处理

术后予以弹力绷带加压包扎，抬高患肢，无需石膏固定，术后2 d指导患者行股四头肌功能锻炼和CPM机功能锻炼，扶拐下地行走，术后6～7 d拆线。

1.4疗效评估

记录手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间及术后并发症。定期复查膝关节X线片，观察骨折愈合情况。术后1年采用Bostman髌骨骨折功能评分标准进行疗效评估：包括运动范围（6分）、疼痛（6分）、工作（4分）、肌萎缩（4分）、辅助物（4分）、积液（2分）、打软腿（2分）、爬楼梯（2分）；满分30分，28～30分为优、20～27分为良、＜20分为差[6]。

2　结果

手术时间30～65 min（平均40.6 min）；切口长度1.8～3.2 cm（平均2.4 cm）；术中出血量20～40 mL（平均26.4 mL）；住院时间5～9 d（平均6.5 d）。42例患者均获得有效随访,随访时间12～18个月，平均随访时间15.5个月。骨折愈合时间2～5个月，平均愈合时间3.8个月，骨折愈合率100%。术后1年根据Bostman髌骨骨折功能评分标准：优28例、良14例，优良率为100%（42/42）。随访期间无膝关节疼痛不适、骨折再移位及针道感染，无髌骨针旋转、松动及脱出。典型病例见图1。

图1　闭合复位经皮髌骨针张力带内固定治疗髌骨骨折手术前后X线片（男，45岁）1A，1B术前正侧位X线片示左膝髌骨横行骨折，骨折断端分离1C，1D术后3 d正侧位X线片示骨折对位对线良好1E，1F术后3个月正侧位X线片

3　讨论

髌骨骨折是关节内骨折，往往伴有软骨关节面损伤、骨折断端移位、伸膝装置损伤等，治疗不当可能会引起膝关节僵硬、创伤性关节炎、骨不连等并发症[7]。手术治疗的目的在于重建关节面，牢固固定骨折端，促进膝关节早期进行功能锻炼[8-9]。

克氏针张力带固定是治疗髌骨骨折的常用术式，主要适用于横行、斜行、纵行髌骨骨折，临床应用广泛，但仍存在一些不足，包括手术切口较长，易损伤髌骨周围血供和皮肤软组织；克氏针易旋转、滑针，影响骨折端愈合；克氏针两端遗留过长，不利于患膝关节功能恢复等[10-12]。

近年来，随着微创技术在创伤骨科领域的发展，髌骨骨折的微创治疗也逐渐兴起。有学者采用经皮空心螺钉内固定治疗移位＜8 mm的髌骨横行骨折，取得满意效果，术后患者疼痛小，并发症少，骨折愈合时间与开放性张力带无明显差别[13]；小创口微创Cable-pin系统治疗髌骨横行骨折亦获得良好疗效[14]，但该系统类似于髓内固定，需要有较大或较厚的骨折块，无法固定小骨折块；关节镜下髌骨骨折微创复位固定的优点在于直视下观察关节内损伤情况并辅助髌骨骨折复位固定，能够保证髌骨关节面平整，但手术过程较为复杂，手术时间较长[15-16]。

新型髌骨针固定是治疗髌骨骨折的又一微创术式。与普通克氏针相比，新型髌骨针尾部采用针眼设计，张力带钢丝可通过针眼固定于髌骨针尾部；体部与尾端之间为易折断设计，且配有髌骨针剪，可精确剪除多余针体，最大限度地减少钢针残端存留。龚灏和尹宗生[17]报道新型髌骨针治疗髌骨骨折的临床疗效明显优于普通克氏针张力带内固定术，我们在此基础上，采用手法闭合复位、经皮新型髌骨针张力带固定治疗42例髌骨横行骨折，平均15.5个月的随访结果显示：骨折愈合时间平均3.8个月，骨折愈合率100%；随访期间患者无膝关节疼痛不适，骨折再移位及针道感染，无髌骨针旋转、松动及脱出；术后1年Bostman髌骨骨折功能评分优良率100%。

该术式的优点主要包括：①创伤小，无需剥离髌骨周围软组织，避免损伤骨折断端血运，手术时间短，出血量少，本组平均手术时间仅为40.6 min，术中平均出血量仅为26.4 mL；②闭合复位，切口小，本组平均切口长度仅为2.4 cm，愈合后几乎无瘢痕，不影响美观；③术后不需石膏外固定，可早期进行关节功能锻炼，术后恢复快，本组平均住院时间仅为6.5 d；④选用的新型髌骨针针尾带有小孔，张力带钢丝可以穿过并加压固定骨折块，防止其发生侧向旋转或前后移位，内固定牢固，同时有效维持关节面的平整，稳定性好，避免了传统克氏针旋转、滑针脱出的风险[18]。

尽管闭合复位、经皮新型髌骨针张力带固定治疗髌骨横行骨折具有较好的临床疗效，但其不足之处亦需要引起重视：①手术切口小，不能直视下显露骨折断端，因而无法彻底清理嵌插在骨折断端的血肿及软组织，对骨折的复位有一定影响。术前可抽净关节积血，术中用手指推开髌前血肿，利用髌股关节面的解剖特点，上下挤压活动关节，以利骨折复位；闭合复位困难时，可改为切开复位内固定。②髌骨骨折端明显分离者多伴有膝前关节囊撕裂及伸膝装置破坏，在这种情况下切开复位内固定仍是首选治疗方法，其可同时修复撕裂的关节囊及伸膝装置；③适应证较窄，本术式目前局限于Rockwood分型为Ⅱ型的闭合性新鲜横行髌骨骨折，对于粉碎性骨折不宜使用。至于是否适用于斜行、纵向骨折及大块撕脱骨折，需要进一步的临床应用及深入研究。

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（本文编辑：张辉）

临床研究

Minimally invasive treatment of closed reduction and tension-band fixation with percutaneous patellar pin for patellar fractures

WANG Xiangjiang, WANG Guiqing, WAN Bin, TAN Xiaobo, ZHANG Tingshuai. Department of Orthopaedics, Qingyuan People's Hospital, the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Qingyuan, Guangdong 511518, China

【Abstract】Objective To explore the curative effects of close reduction and tension-band fixation with percutaneous patellar pin for patellar fractures. Methods Clinical data of 42 patients with transverse patellar closed fractures (RockwoodⅡtype) treated by close reduction and tension-band fixation with percutaneous patellar pin from January 2010 to August 2014 in Qingyuan People's Hospital, were analyzed retrospectively. The operation time, incision length, intraoperative estimate blood loss, hospitalization stay were recorded, fracture healing and complications were observed, therapeutic effects were assessed according to Bostman's patella fractures functional criteria. Results The operation time ranged from 30 to 65 min (average 40.6 min), length of incision was 1.8 to 3.2 cm (average 2.4 cm), intraoperative estimate blood loss was 20 to 40 mL (average 26.4 mL), length of hospital stay was 5 to 9 days (average 6.5 days). All patients were followed up for 12 to 18months (average 15.5 months). The healing duration was 2 to 5 months (average 3.8 months) with fracture healing rate of 100%. According to Bostman's criteria, there was excellent in 28 cases, good in 14, with the excellent and good rate of 100% (42/42). There were no complications such as knee joint pain, refracture, pin tract infection, or pin rotation, loosening or pull-out during the follow-up period. Conclusions Treatment of close reduction and tension-band fixation with percutaneous patellar pin for patellar fracture is characterized by minimal damage, reliable fixation, early rehabilitation and good functional recovery.

【Key words】Patella; Fractures; Fracture fixation, internal; Bone wires; Surgical procedures, minimally invasive

中图分类号：R683.422，R687.32

文献标识码：A

文章编号：1674-666X(2016)01-015-05

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.003

收稿日期：（2015-11-13；修回日期：2016-01-08）