一期椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎结核合并椎体压缩性骨折

郭新辉，杨俊，范积平，何保华，杨敬，蔡伟斌，王强



一期椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎结核合并椎体压缩性骨折

郭新辉，杨俊，范积平，何保华，杨敬，蔡伟斌，王强

【摘要】目的探讨一期椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎结核合并椎体压缩性骨折的可行性及临床疗效。方法回顾性分析2011年1月至2014年1月解放军第四二一医院收治的26例采用一期经多裂肌与最长肌肌间隙行病灶清除+内固定植骨融合治疗胸腰椎结核合并椎体压缩性骨折患者的临床资料。记录手术时间、术中出血量，观察手术前后Cobb角、椎体高度和疼痛视觉模拟量表（VAS）评分变化，评估Frankel分级、植骨融合和并发症发生情况。结果术程顺利，平均手术时间（3.4±0.5）h（3.1～4.2 h），术中平均出血量（380±25）mL（350～620 mL），术后平均引流量（275±31）mL（220～340 mL）。26例患者均获随访，平均随访时间（16.4±2.2）个月（13～22个月）。术后7 d及末次随访时Cobb角、椎体高度和VAS评分均较术前明显改善（P＜0.05）；Frankel分级亦有不同程度改善（P＜0.05）；内固定牢固，植骨融合良好，无结核窦道或病情复发，后凸畸形无进展或加重。结论对于胸腰椎结核合并椎体压缩性骨折患者，一期椎旁肌间隙入路的手术时间和术中出血量与传统脊柱后路手术相仿，可明显恢复Cobb角和椎体高度，术后神经功能恢复良好，植骨区融合效果佳，具有可行性。

【关键词】结核，脊柱；胸椎；腰椎；脊柱骨折；清创术；骨折固定术，内；骨移植；脊柱融合术；椎旁肌间隙入路

作者单位：510318广州，解放军第四二一医院骨科（郭新辉，杨俊，范积平，蔡伟斌）；100028北京，煤炭总医院脊柱骨科（何保华，杨敬，王强）

传统脊柱后路手术多采用后路正中切口，广泛剥离椎旁肌后充分显露术野，再进行相应的松解、病灶清除、减压、固定、融合等操作，术中易导致腰神经后内侧细小分支的损伤，术后常残留腰痛，甚至引起肌肉萎缩等并发症[1-3]。近年来，随着脊柱微创手术的发展，经椎旁肌间隙入路在脊柱钉棒系统内固定手术中的应用日益广泛[4-5]。但该入路是否适用于脊柱结核病例，应用效果如何，目前尚未有确切结论。本研究回顾性分析2011年1月至2014年1月采用经椎旁肌间隙入路进行手术治疗的26例胸腰椎结核合并椎体压缩性骨折患者的临床资料，探讨该入路的可行性及临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者26例，男11例，女15例；平均年龄（42±1）岁（31～57岁）；结核病变节段：T8/92例、T9/104例、T11/121例、L1/27例、L2/38例、L4/54例；其中6例伴后凸畸形；结核病变与破坏主要局限于椎体和/或椎旁，破坏均未超过2个节段；无腰大肌流注脓肿形成。受损椎体均出现不同程度的压缩性骨折：椎体压缩程度为Ⅰ～Ⅱ度，以纵向压缩为主；20例患者椎管内未见明显骨折占位，6例存在椎管内骨折，骨折块由椎体后缘向后方突出，腹侧脊髓受压后神经受压刺激症状不明显。术前均进行规律、联合、全程抗结核药物治疗。

1.2手术方法

患者全身麻醉满意后取俯卧位，常规消毒、铺巾。经后正中切口切开皮肤、皮下筋膜，沿棘突两侧旁开2～3 cm，胸椎处切开胸背浅层肌，腰椎处切开腰背筋膜，显露深层肌群，直至多裂肌与最长肌肌间隙。用椎板拉钩遮挡周围软组织，适度牵开两侧肌肉组织，便于显露术野；术野两侧垫含有链霉素的湿纱布，并遮挡于椎板拉钩下。以食指钝性分离至相应关节突后定位，于结核病变椎体上下置入椎弓根螺钉，预弯连接杆矫正后凸畸形。胸椎处切除与病椎相连的肋横突关节和肋骨头，自椎体侧方骨膜下剥离至病椎椎体和椎间盘；腰椎处切除横突，自椎体侧方骨膜下剥离至病灶处。术中见病灶均较局限，遂彻底清除病灶、死骨、脓液，以及受累的椎间盘组织和肉芽、干酪样物质，术中刮除物常规送病理检查。用刮匙和骨刀清除硬化骨，直至创面血液渗出。生理盐水冲洗术区，异烟肼浸泡术区及术野周围，自体髂骨骨粒钛网内压实后一同植入椎间隙，根据椎体压缩情况选择合适高度的钛网，确定撑开、复位、加压及连接杆收紧的程度。第一次透视时注意定位针不要进入过深，能固定进针角度即可，待透视辅助下确定进针方向无误后再进行螺钉置入固定等操作。所有内置物固定完毕后，再次C型臂X线机辅助透视下确认内固定位置是否良好。病灶区域放入链霉素粉2.0 g，放置引流管，关闭手术切口。

1.3术后处理

术后常规预防性使用抗生素，记录引流量，术后24 h引流量＜50 mL时拔除引流管，行X线片、CT复查。术后常规抗结核治疗，在保证患者完成全疗程非间断抗结核治疗的前提下，如果复查病灶稳定，实验室检查相关指标无异常变化，即可停药。术后2 d开始四肢按摩及关节被动辅助运动，术后7 d床边坐起活动，术后1个月在支具保护下进行非负重下地行走锻炼。

1.4评价指标

记录手术时间、术中出血量、术后引流量和并发症，评价随访期间植骨融合情况，观察手术前后Cobb角、椎体高度、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和Frankel分级等指标的变化[6-7]。

1.5统计学方法

应用SPSS16.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量数据以均数±标准差（x-±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；等级资料以例数表示，多组采用Cochran-Mantel-Hansel非零相关检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术相关指标

26例患者术程顺利，病理报告结果均为结核，与术前诊断一致；平均手术时间（3.4±0.5）h （3.1～4.2 h），术中平均出血量（380±25）mL （350～620 mL），术后平均引流量（275±31）mL （220～340 mL）。无硬脑膜撕裂、脑脊液漏、神经症状加重情况发生。

2.2临床疗效

术后继续抗结核治疗6～18个月，平均（8.5± 1.4）个月。术后随访时间13～22个月，平均随访时间（16.4±2.2）个月，患者疼痛症状明显缓解，6例后凸畸形者均得到矫正，神经功能均有不同程度恢复。术后7 d和末次随访时Cobb角、病椎椎体高度、VAS评分均较术前明显改善（P＜0.05），见表1。术后7 d Frankel分级C级4例、D级13例、E级9例，末次随访时Frankle分级C级1例、D级15例、E级10例，均较术前（Frankel分级C级17例、D级9例）有明显改善（χ2= 25.722，P = 0.000）。术后3～4个月[平均（3.6±0.1）个月]骨痂清晰可见；术后6～9个月[平均（6.5±1.3）个月]植骨融合良好。

术后出现髂骨或肋骨取骨处疼痛、麻木等不适3例，胸背部麻木、脊柱活动受限1例。无胸腔积液、胸膜黏连发生。末次随访时内固定牢固、位置良好，无结核窦道形成或结核复发，后凸畸形无进展加重。

表1　手术前后Cobb角、病椎椎体高度、VAS评分比较（x-±s，n = 26）

3　讨论

3.1一期椎旁肌间隙入路手术优势

椎旁肌间隙入路即多裂肌和最长肌间隙入路，近年来在胸腰椎骨折、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾患的治疗中优势明显。主要表现在：①可通过解剖生理间隙进入目的区域，不需剥离多裂肌在椎板上的附着点，也不需切断肌肉，很好地保留多裂肌的完整性，维持肌肉正常的生理特性；②避开横突及关节突关节处的穿支血管，减少术中出血量；③避免长时间牵拉肌肉，减轻对肌肉本身的损伤；④经过腰神经后大支内侧分支走行区域，清晰显露神经走行并予以保护，同时减少对脊神经后支的过度干扰，有助于减轻术后疼痛；⑤较好地保留关节突关节及关节囊，脊柱后柱系统也获得较好的稳定性保护，避免了因腰椎失稳而发生内固定过劳断裂的现象。总之，一期椎旁肌间隙入路方便快捷，术后肌间不留疤痕组织，也不需切除后方韧带复合体，简化了手术步骤，缩短了手术时间，更利于术后康复。

3.2一期椎旁肌间隙入路手术适应证

有学者认为，经多裂肌肌间隙椎板减压比较困难，难以良好显露椎板[8]，因此经该入路治疗胸腰椎结核并椎体压缩性骨折更适用于未出现神经症状的患者。结合临床实践，我们认为该入路适用于以下情况：①中青壮年、对胸腰椎椎旁肌功能要求较高的人群，手术后腰背痛残留症状将有效缓解；②结核病灶局限，未出现脓肿流注或远处多发脓肿形成者；③受累节段≤2个，对于累及3个节段或以上的患者而言，病灶不易彻底清除，固定、融合、矫形后的支撑强度较低，单纯后路手术往往难以奏效；④仅累及前柱的单纯性压缩性骨折，或虽累及中柱但前纵韧带完整、椎管内骨折块占位＜椎管矢状径的30%；⑤责任椎后方结构完整，术中不需要连接杆固定[9]。对于上胸椎、胸腰段的结核，由于本术式不必开胸即可显露术野，因此手术风险和难度大为降低；对于腰椎和下腰椎结核，如能充分显露术野，彻底清除病灶，也可获得显著疗效；腰骶椎结核由于有髂骨的阻挡，病灶清除比较困难，因此不推荐使用该入路。

3.3一期椎旁肌间隙入路手术临床疗效

国内赵斌等[10]报道经后路椎旁肌间隙入路治疗29例胸腰椎结核，获得满意疗效；崔旭等[11]采用经椎旁肌间隙后外侧腰椎间孔入路治疗35例腰椎结核和布氏杆菌病性脊柱炎，末次随访VAS评分、Oswestry功能障碍指数均较术前明显改善，末次随访椎间植骨融合率达93.5%。本组26例患者结核病灶均较局限，未出现大范围脓肿流注，且患者均为中青壮年，骨质较好，自身免疫系统调节能力良好，完全具备一期彻底清除病灶、自体髂骨植骨后可获得良好骨性融合的能力。本研究结果亦表明，该入路手术时间和出血量与脊柱传统后路手术相仿，术后Cobb角和椎体高度明显改善，神经功能恢复良好，植骨区融合效果理想。本组1例青年脊柱结核患者，抗结核治疗过程中血沉、C-反应蛋白等指标未有明显改善，结核病进展较快，结核杆菌破坏导致的椎体塌陷使后凸畸形短期内进行性加重，我们采用一期后路经多裂肌与最长肌间隙手术治疗，术后实验室检查相关指标明显改善，加之持续规范化抗结核治疗，最终取得满意疗效。分析此病例治疗时属于结核活跃期，结核杆菌对骨骼破坏力较强，病情进展较快，此时即使给予足够的抗结核药物，也很难在短时间内使患者的实验室相关检查指标趋于稳定，而患者的后凸畸形呈进行性加重，故在抗结核早期就实施病灶清除手术，术后采取严格的规范化抗结核药物治疗，效果显著。提示存在骨破坏的进展期结核患者在抗结核药物治疗中可以不必等待血沉、C-反应蛋白等指标的改善而先行手术治疗。

3.4一期椎旁肌间隙入路手术操作要点

3.4.1病椎置钉①通常选择病椎椎体上下1/3区域作为置钉的定位点，因为该区域的骨质密度介于皮质骨和松质骨密度之间，对螺钉置入有良好的把持作用，能有效防止螺钉松动、突出等现象的发生。②应尽量通过撑开病椎上下邻近的正常节段椎体来矫正后凸畸形，不可过分强调以病椎椎弓根螺钉撑开纠正后凸畸形。③对于2个节段椎体出现结核骨破坏塌陷的情况，需根据术前影像学评估结果，结合椎体破坏程度，明确是否采用病椎椎弓根置钉技术。病椎椎体上半部分明显破坏或压缩者一般不予置钉；病椎椎弓根有破坏、螺钉置入病椎后无法获得稳定性者也不予置钉。

3.4.2手术节段①手术节段如位于L1～L3，通过该入路虽可清晰显露术区结构，但术中易牵拉或挤压椎间孔区，引发术后腰痛，因此务必谨慎操作；②病变如位于L4～L5节段，则该入路的操作间隙角度变大，可较好显露椎间孔和腰椎侧方结构，利于清除结核病灶及椎体间融合、固定，但需尽量避免该区域的椎管减压操作[12]。

参考文献

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[11]崔旭,马远征,陈兴,等.经椎旁肌间隙后外侧腰椎间孔入路手术治疗腰椎结核和布氏杆菌病性脊柱炎[J].中华外科杂志, 2014, 52(2): 157-159.

[12]Vialle R, Wicart P, Drain O, et al. The Wiltse paraspinal approach to the lumbar spine revisited: an anatomic study [J]. Clin Orthop Relat Res, 2006, 445: 175-180.

（本文编辑：白朝晖）

短篇论著

中图分类号：R529.23，R683.2，R687.3

文献标识码：B

文章编号：1674-666X(2016)01-039-04

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.007

通信作者：王强，E-mail：859487053@qq.com

收稿日期：（2015-11-12；修回日期：2015-12-28）