高嵌体、桩核冠修复邻牙合（Ⅱ类）洞前磨牙残冠临床效果对比分析

刘薇丽，李 镭，随丽娜

1.郑州人民医院口腔科，河南 郑州 450002；

2.武汉大学口腔医院种植科，湖北 武汉 430079

·口腔美容·

高嵌体、桩核冠修复邻牙合（Ⅱ类）洞前磨牙残冠临床效果对比分析

刘薇丽1，李 镭2，随丽娜1

1.郑州人民医院口腔科，河南 郑州 450002；

2.武汉大学口腔医院种植科，湖北 武汉 430079

目的 评价邻牙合面缺损的前磨牙残冠采用高嵌体，桩核冠修复后的临床疗效。方法 收集2009-2011年在郑州人民医院口腔科就诊的邻牙合面缺损前磨牙残冠患者89名，共计103颗患牙。根据不同的修复方式分为三组，A组铸瓷高嵌体，B组纤维桩树脂核加全瓷冠，C组银钯合金桩核冠修复患牙。定期随访3年记录临床检查请况并对临床效果进行评价。结果 103颗前磨牙残冠修复后随访3年，随访到101颗，成功94颗（成功率93.1%），失败7颗。高嵌体修复组牙体折断1例，纤维桩树脂核修复组牙体颈部折断3例，银钯合金桩核修复组根折2例，根尖炎症1例。高嵌体修复成功率96.7%（29/30），纤维桩树脂核加全瓷冠修复成功率为91.9%（34/37），银钯合金桩核冠修复成功率为91.1%（31/34），三种修复方式比较差异无统计学意义（χ2=0.682,P>0.05）。结论 前磨牙邻牙合（Ⅱ类）洞采用高嵌体，纤维桩树脂核全瓷冠及银钯合金桩核冠均可取得较好的临床修复效果，高嵌体更有利于保存余留牙体组织。

高嵌体；桩核冠；前磨牙残冠；邻牙合（Ⅱ类）洞

前磨牙邻面龋是口腔临床常见疾病，当疾病进展到牙髓炎后，必须进行根管治疗，治疗后形成邻牙合（Ⅱ类）洞，该洞型很难通过直接充填形成良好的邻接关系及牙体形态，以往多采用桩核冠进行修复[1]。但是，前磨牙牙颈部缩窄明显，牙体预备后难以获得足够高度和厚度的牙本质肩领，桩核冠修复后常出现桩核折断或牙体纵裂等并发症[2]。本研究对103例前磨牙邻牙合（Ⅱ类）洞分别采用铸瓷高嵌体，纤维桩树脂核加全瓷冠及银钯合金桩核冠修复，进行3年随访观察，旨在通过分析三种修复方式的临床疗效，为临床修复前磨牙残冠提供参考。

1 材 料 与 方 法

1.1 临床资料

收集2009年1月至2011年12月在郑州人民医院口腔科就诊的患者共89名，其中男性37名，女性52名，平均年龄45（20-63）岁，共计103颗第一或第二前磨牙。患牙纳入标准：所有患牙均经过完善的根管治疗；牙体缺损为近中邻牙合（Ⅱ类）洞或远中邻牙合（Ⅱ类）洞，颊壁及舌壁无缺失；邻面龈壁位于龈上1mm；患牙无叩痛及松动。根尖片示：根管充填严密到位，根尖无阴影，骨内牙根长度≥10mm，牙槽骨无吸收，牙周组织状况良好，不作为固定义齿及活动义齿的基牙。所有患者对治疗过程和可能存在的风险均知情同意并签署知情同意书。

1.2 分 组

在患者知情同意的前提下，将患牙按不同的修复方式分为三组：A组： 高嵌体修复患牙30颗；B组：纤维桩树脂核加全瓷冠修复患牙38颗；C组：银钯合金桩核冠修复患牙35颗。

1.3 材 料

RTD纤维桩（法国）；赛拉格硅橡胶印模材（德国DMG公司）；玻璃离子树脂加强型水门汀（日本shofu公司）；RelyXTMU200（美国3M）；可乐丽菲露DC CORE(日本kuraray株式会社)；e-max铸瓷高嵌体、氧化锆全瓷冠、银钯合金桩核及银钯合金烤瓷冠均由山西联袂义齿加工中心制作。

1.4 临床操作

高嵌体修复方法：患牙经过完善的根管治疗，去除暂封物，腐质及薄壁弱尖，树脂材料填充髓腔倒凹并垫底，形成箱状固位型轴壁外展2-5度，颌面均匀降低1.5-2mm，制备功能尖斜面。37%磷酸酸蚀暴露牙本质10s，冲洗吹干后涂布粘接剂，硅橡胶取模，制作铸瓷高嵌体。将铸瓷高嵌体采用9.6%氢氟酸酸蚀10s，超声震荡5min，涂布硅烷偶联剂干燥后，涂布树脂粘结剂。牙釉质采用37%磷酸酸蚀30s，冲洗干燥后，涂布硅烷偶联剂吹干，涂布树脂粘结剂，将嵌体完全就位，去除多余树脂，光照，调整咬合抛光。

纤维桩修复方法：患牙均经过完善的根管治疗，清除暂封物,腐质及薄壁弱尖。根据治疗时测量的牙根工作长度确定根管预备深度，根尖保留≥4mm牙胶尖，采用纤维桩配套钻针，预备直径不超过根径1/3。根管内壁酸蚀，冲洗，吹干，涂布粘接剂，纤维桩表面消毒吹干，将桩插入根管内就位光照固化，堆塑树脂核，牙体预备，硅橡胶取模，制作二氧化锆全瓷冠，粘固完成修复。

铸造金属桩核修复方法：患牙均经过完善的根管治疗，清除暂封物，腐质及薄壁弱尖。根据治疗时测量的牙根工作长度确定根管预备深度，预备深度与临床牙冠之比为1:1，根尖保留≥4mm牙胶尖，预备直径不超过根径1/3。清洁消毒根管壁及髓腔，硅橡胶取模，送加工中心制作银钯合金桩核。将制作好的桩核消毒，根管内壁冲洗消毒涂布粘结剂，将桩核准确就位粘固于根管内，硅橡胶二次取模，制作银钯合金烤瓷冠，粘固完成修复。

1.5 观察和评价

修复完成后对所有患者定期随访3年，由两名有经验的修复科医师对所有的修复体进行临床和X线片检查，参照改良美国公共卫生机构评价标准[3]结合笔者临床经验修改后提出以下七项评价标准进行修复体临床效果评估（见表1），检查结果进行加权kappa一致性检验，两名医师的检查结果具有高度一致性。

1.6 统计学分析

采用SPSS15.0软件包对3组患者成功率数据进行校正的卡方检验，对失败数据进行fisher精确概率法检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

103颗前磨牙残冠经修复治疗后观察随访3年，随访到101颗，成功94颗（成功率93.1%）。第一年随访到103颗：A组30颗、B组38颗、C组35颗；第二年随访到99颗：A组29颗、B组36颗、C组34颗；第三年随访到95颗，A组29颗、B组34颗、C组32颗。第一年A组修复体折断一例，B组牙体颈部折断一例，成功率98%。第二年B组牙体颈部折断2例，C组根折2例，成功率96%。第三年C组根尖炎症1例，成功率98.9%。高嵌体修复成功率96.7%（29/30），纤维桩树脂核加全瓷冠修复成功率为91.9%（34/37），银钯合金桩核冠修复成功率为91.1%（31/34），经卡方检验，不同修复方式之间治疗效果差别无统计学意义（χ2=0.682,P>0.05）。前磨牙修复后临床评估结果见表2。A组与B组失败病例均改为银钯合金桩核冠再次修复，C组根尖周病变2例，根折1例均将患牙拔除。性别，牙位与修复疗效比较差异无统计学意义。

表1 高嵌体，桩核冠修复前磨牙残冠临床评价标准

表2 高嵌体，桩核冠修复前磨牙残冠临床评估结果

3 讨 论

牙体缺损后患牙的保留及修复，对于维持牙列的完整性、恢复咀嚼功能有十分重要的临床意义。临床上多采用桩核冠来修复后牙残冠。但其有着临床操作复杂，制作成本高等缺点。近几年随着材料学及粘结技术的发展，高嵌体修复技术越来越多地应用在残冠的修复治疗中。本研究中，临床病例共有患牙103颗，随访3年，成功94颗。其中高嵌体修复成功率96.7%（29/30），纤维桩树脂核修复成功率为91.9%（34/37），银钯合金桩核修复成功率为91.1%（31/34），比较差异无统计学意义。说明前磨牙残冠使用高嵌体修复能达到和桩核冠修复同样的成功率。

本研究采用三种方式修复前磨牙残冠，纤维桩树脂核共修复患牙38颗，3年随访观察中，有3例患牙出现牙体颈部折断，桩核冠脱落。这可能是因为前磨牙位于牙弓转折,牙冠颈部缩窄明显,近远中壁较薄[4]，进行桩道和全冠牙体预备后，剩余的牙体组织太少，抗力不够所致。由于折断位置平齐牙龈，失败的病例进行了二次金属桩核的修复。孙迎春[5]等研究发现：桩核材料的弹性模量越接近牙本质，根上1/3的最大主应力值就越大。Figueiredo FE[6]等通过应力分析研究发现：弹性模量低的桩，可减少根管牙本质内的应力，但在牙颈部产生高应力。本研究与学者们的应力分析一致。在金属桩核修复的35例患牙中失败3例，1例根尖周炎症，2例根折。其原因是：金属桩核的根管冠方封闭能力差于纤维桩，且金属桩弹性模量远高于牙本质，受到较大外力时可引起粘结剂层断裂导致微渗漏[7,8]，从而引起根尖周炎症。由于前磨牙为扁根，根管预备后管壁较薄[9]，使用高弹性模量的金属桩时，应力被传导至牙根，并在金属桩尖部的牙本质界面形成高应力区[10]，受到较大外力时致使该部位发生根折。高嵌体修复组没有出现患牙根折的情况，高嵌体是一部分嵌入牙冠内部，一部分高于牙面，利用髓腔和剩余牙体组织固位，从而恢复缺损牙体形态和功能的修复体。高嵌体不同于嵌体，其可将牙壁的受力由拉应力转变为压应力，使咬合力得到较好的分散。高嵌体的缺点是固位力小于全冠，且高嵌体边缘线长容易发生继发龋。而在本研究中，高嵌体修复病例修复体边缘密合良好，并未出现严重的继发龋，笔者认为这与临床牙体预备时医师的操作和修复体制作的精密性有关。本研究中高嵌体修复的30例患牙，无1例脱落，失败1例是由于修复体存在咬合高点，承受过大咬合力时早接触使应力集中，致使修复体折断。

桩核冠是临床常用的残冠修复方式，有着固位好，美观，对咀嚼功能恢复更好等优点[11]。临床中对桩核材料的选择有纤维桩和铸造桩等，纤维桩由于良好的生物相容性，较低的弹性模量使应力不集中于牙根，避免根折的发生。配以全瓷冠具有较好的透光性，可以获得较好的美学效果。但其由于自身抗力差，在临床使用中常见的问题是纤维桩的折断和脱落。银钯合金是半贵金属合金，铸造收缩率小精度高，同时具有较好的耐腐蚀性。但其硬度超过牙体组织，临床中固位力最强，却最易导致牙根折裂[12]。

嵌体修复由于有着磨除牙体组织量小，对牙根损伤小，修复后并发症没有桩核冠严重等优点，在临床上被越来越多的医生和患者接受。本研究选择根管治疗后的前磨牙，牙体缺损为邻牙合（Ⅱ类）洞，牙体预备时保留其颊、舌壁，邻面缺损位于龈上1mm，这样可以利用髓腔一定的深度和轴壁形成箱状固位形，使高嵌体与患牙之间具有较好的机械嵌合力，从而避免修复体的脱落。铸瓷高嵌体的粘结也是影响其固位的另一个主要因素，铸瓷要求HF酸酸蚀后涂布硅烷偶联剂，这样可以与牙本质形成机械锁结和化学结合，从而获得较强的粘结强度。嵌体的最大优势在于颈部牙体组织的保留，保存了牙体的抗折性。根据本研究中的临床体会和观察，笔者认为，临床制作高嵌体时需注意：1)洞型制备：应去净腐质，髓室底平壁直形成箱状洞型，避免存在倒凹，支持尖磨出量应有1.5-2mm,有外斜面，边缘整齐，取模时选择精密度高的印模材料。2)粘结应严格按照操作流程，做好隔湿。3)修复体粘固后，应进行准确的调合、抛光，避免形成咬合高点。这样才能尽量避免高嵌体出现继发龋和固位不良的情况。

综上所述，临床中使用高嵌体修复前磨牙残冠，能获得和桩核冠修复一样的临床效果，且修复后并发症更少。由于病例有限，高嵌体修复的远期疗效还有待于更长期大样本的临床观察。

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COMPARATIVE ANALYSIS OF THE CLINICAL EFFECT OF HIGH INLAY,POST CORE CROWN RESTORATION OF ADJACENT OCCLUSAL(LEI) HOLE ANTERIOR TEETH RESIDUAL CROWN

LIU Weili1, LI Lei2, SUI Lina1
Department of Stomatology, Zhengzhou people's Hospital, Zhengzhou Henan Province 450002，China；
Dental Hospital, Wuhan University, Wuhan Henan Province 430079, China

To evaluate the clinical effect of restoring premolar residual crown with onlay Objective restoration or post core crown. Methods 89 patients, who suffering premolar residual crown, and then accept restoration in Dental clinic of Zhengzhou People’s Hospital from 2009 to 2011, a total of 103 teeth, were collected in this study. According to the different ways of restoration , the patients were departed into three groups: A Group, castable ceramic onlay restoration，B Group, fiber post resin core with ceramic crown, C Group，silver palladium metal post core crown. The patients were followed up 3 years, and the clinical effect were examined and evaluated.Results Following up 3 years,101 teeth were followed and 94 teeth achieve successes (success rate 93.1%). 7 cases were failure. 1 case in castable ceramic onlay restoration group was tooth fracture.3 cases in fiber post resin core with ceramic crown group were tooth neck fracture. 2 cases in silver palladium metal post core crown were root fracture. The success rate of the three groups were 96.7%（29/30）respectively, and there is no significant difference between groups（χ2, 91.9%（34/37）and 91.1%（31/34）=0.682,P>0.05）.Conclusion Restored premolars meiso-occlusal cavity ( Class II ) using three different methods, castable ceramic onlay restoration，fiber post resin core with ceramic crown and silver palladium metal post core crown, can achieve good clinical effect. Especially, onlay restoration ismore advantage to protect the remaining tooth hard tissue.

onlay;post core crown; premolar residual crown; meiso-occlusal cavity ( Class II )

河南省医学科技攻关计划项目（201403237）

刘薇丽

E-mail:sbbe2006@126.com