205例先天性心脏病胎儿妊娠结局分析

郭丹华， 何德钦， 何淑琼， 徐两蒲， 李　英， 陈雪美， 林　娜， 林　元

福建省妇幼保健院 产前诊断中心，福建省产前诊断与出生缺陷实验室，福建医科大学 教学医院，福州　350001



205例先天性心脏病胎儿妊娠结局分析

郭丹华， 何德钦， 何淑琼， 徐两蒲， 李英， 陈雪美， 林娜， 林元

福建省妇幼保健院 产前诊断中心，福建省产前诊断与出生缺陷实验室，福建医科大学 教学医院，福州350001

摘要:目的探讨先天性心脏病(CHD)胎儿的妊娠结局，为产前诊断、咨询提供依据。方法收集2011年1月-2012年12月产前诊断为CHD并随访至妊娠结局的胎儿205例，分析胎儿引产率、继续妊娠者围产儿死亡率、存活患儿无症状存活率。结果CHD胎儿异常核型检出率为36.7%，合并心外异常者占44.4%；复杂型CHD和合并心外异常均可增加胎儿引产率(P<0.001)及继续妊娠者围产儿死亡率(P<0.05)；合并心外异常可降低患儿无症状存活率(P=0.0058)。结论CHD胎儿异常核型检出率高；CHD病变类型及合并心外异常均是影响胎儿妊娠结局的危险因素，CHD病变类型较是否合并心外异常对胎儿引产及继续妊娠胎儿围产儿死亡率的影响更大。

关键词:心脏病； 妊娠结局； 危险因素； 随访研究

在人类胚胎发育时期，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的心脏病变，称为先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)。我国CHD约占活产新生儿的7‰～8‰，其中复杂型CHD占20%左右[1-2]。随着胎儿心脏超声心动图检查技术的发展，大部分CHD胎儿可以在产前得到诊断。笔者总结205例CHD胎儿的临床资料，分析其妊娠结局及其危险因素，报道如下。

1对象与方法

1.1对象2011年1月-2012年12月，于笔者医院经产前超声检查诊断为胎儿心脏结构异常并随访到妊娠结局的病例共205例次，孕妇年龄19～44岁，诊断孕周16～37周。200例单胎妊娠，4例双胎(1例双胎胎儿心脏均发育异常，1例双胎之一室间隔缺损合并双胎输血综合征Ⅲ期，2例双胎之一胎儿心脏发育异常)。91例合并心外异常(心脏外其他系统发育异常、超声软指标异常、胎儿生长受限等)，占44.4%(91/205)。按CHD病变类型及是否合并心外异常，病例分为4组：A组，简单型CHD不合并心外异常22例，如室间隔缺损、冠状动脉瘘、房间隔瘤等，不合并血流动力学异常；B组，简单型CHD合并心外异常32例；C组，复杂型CHD不合并心外异常92例，如法洛四联症、右心室双出口、大动脉转位、左心发育不良、右心发育不良、肺静脉异位引流、异构综合征、永存动脉干、心内膜垫缺损等；D组，复杂型CHD合并心外异常59例。28周前诊断143例(69.8%)，≥28周诊断62例(其中51例为外院转诊病例)。简单型CHD以室间隔缺损为主，占64.8%(35/54)；复杂型CHD以法洛四联症、右心室双出口、左心发育不良、心内膜垫缺损、永存动脉干等为主。

1.2产前诊断、咨询、随访模式超声诊断由超声影像科医师完成，由2名具有产前诊断资质的医师对患有胎儿CHD的孕妇进行详细的胎儿超声心动图检查及胎儿全身系统性扫描。遗传咨询：由遗传门诊医师、超声科医师、心外科医师共同完成。详细记录孕妇既往妊娠史、既往疾病史、环境接触史、该次妊娠情况及家族遗传病史等。详细告知孕妇及家属超声诊断的局限性，检查当时胎儿宫内生长发育情况、疾病的发展趋势、胎儿出生后的症状、治疗策略及远期预后(包括胎儿出生后是否需要手术、手术时机、手术并发症、手术费用等)，充分沟通后由孕妇及家属做出选择。所有CHD胎儿均建议介入性产前诊断，经孕妇及家属知情同意后，介入性产前诊断取样(经腹羊膜腔穿刺抽取羊水、经腹脐静脉穿刺取血)、染色体核型分析。通过住院病历及电话随访，追踪妊娠结局。随访时间为胎儿出生后1年。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计数资料以频数及率表示，采用Logistic双因素回归分析，检验水准为α=0.05。

2结果

2.1介入性产前诊断结果60例胎儿接受介入性产前诊断染色体核型分析，检出异常核型22例，异常检出率为36.7%(22/60)；染色体数目异常21例(21-三体9例，18-三体6例，13-三体3例，18-三体并XXX 1例，45,X 1例，三倍体1例)；嵌合型染色体结构异常1例[46,XX,del(9)/46,XX]。缺损型CHD(室间隔缺损、心内膜垫缺损)异常核型检出率60.0%(12/20)，高于非缺损型CHD的25.0%(10/40)；合并心外异常组异常核型检出率48.3%(14/29)，不合并心外异常组异常核型检出率为25.9%(8/31)。

2.2妊娠结局205例CHD胎儿妊娠结局见表1，CHD胎儿引产率为78.0%(160/205)。Logistic双因素回归分析CHD类型及是否合并心外异常对妊娠结局的影响如下：(1)引产率。CHD类型(χ2=32.59，P<0.001)和合并心外异常(χ2=12.84，P<0.001)均对胎儿引产率有影响；复杂CHD相对简单CHD，其OR值为13.363(5.487～32.545)，合并心外异常相对不合并心外异常，其OR值为5.43(2.152～13.699)。(2)继续妊娠者胎儿围产期死亡率。CHD类型(χ2=7.6940，P<0.01)和合并心外异常(χ2=4.900 1，P<0.05)均对继续妊娠胎儿围产期死亡率有影响；复杂CHD相对简单CHD，其OR值为11.103(2.026～60.83)，合并心外异常相对不合并心外异常，其OR值为7.312(1.256～42.651)。(3)无症状存活率。合并心外异常对患儿无症状生存率有影响(χ2=7.600 6，P<0.01)，合并心外异常相对不合并心外异常，其OR值为23.000(2.475～213.699)。CHD类型对患儿合并症状无影响(P=0.150 7，表2～4)。

表1　205例CHD胎儿妊娠结局

(续表)

CHD：先天性心脏病.A组：22例，简单型CHD不合并心外异常；B组：32例，简单型CHD合并心外异常；C组：92例，复杂型CHD不合并心外异常；D组：59例，复杂型CHD合并心外异常.

表2　4组CHD引产率比较

表中数据除引产率，余为n.CHD：先天性心脏病.A组：简单型CHD不合并心外异常；B组：简单型CHD合并心外异常；C组：复杂型CHD不合并心外异常；D组：复杂型CHD合并心外异常.

表3　4组继续妊娠者胎儿围产期死亡率比较

表中数据除胎儿围产期死亡率，余为n.CHD：先天性心脏病.A组：简单型CHD不合并心外异常；B组：简单型CHD合并心外异常；C组：复杂型CHD不合并心外异常；D组：复杂型CHD合并心外异常.

表4　4组患儿无症状存活率比较

表中数据除患儿无症状存活率，余为n.CHD：先天性心脏病.A组：简单型CHD不合并心外异常；B组：简单型CHD合并心外异常；C组：复杂型CHD不合并心外异常；D组：复杂型CHD合并心外异常.

3讨论

3.1重视CHD胎儿的早期筛查和诊断CHD占我国出生缺陷的首位，复杂型CHD是导致流产、死胎、死产、新生儿死亡以及残疾的主要原因之一，术后病死率高，生存质量低[2]。产前诊断和早期干预是CHD 二、三级预防的最有效手段，胎儿超声心动图是产前诊断CHD最有效的方法；高分辨率、高帧频彩超的应用可使CHD胎儿得以更早、更精确的诊断[3]。该组资料69.8%(143/205)的病例于28周前诊断，最早诊断孕周为16周，≥28周诊断者62例，其中51例为外院转诊病例，占82.3%(51/62)，而该院定期产前检查病例仅10.4%(11/105)于28周后诊断。因此，强化基层医院相关医师在胎儿超声结构筛查及超声心动图检查方面的培训将有助于CHD胎儿的早期筛查和诊断，尽量使其家庭能在进入围产期前做出妊娠决策。

3.2重视CHD胎儿病因检查CHD病因多样，与染色体异常、基因变异、宫内感染、环境因素等相关。该组资料染色体异常核型检出率为36.7%(22/60)，远高于因其他指征介入性产前诊断的检出率[4]，以染色体数目异常为主；合并心外异常组异常核型检出率高于不合并心外异常组，与既往的研究相仿[5-6]。该组资料中，21例染色体异常胎儿引产，得以早期干预；1例21-三体胎儿(为双胎之一，患胎右心室双出口，另一胎发育正常)，产后3 d夭折。提示CHD患胎有必要进一步行遗传学检查，如染色体核型、基因芯片等，为孕妇及家属提供患胎的遗传学信息，辅助判断胎儿预后，为其作出合适的妊娠决策提供参考，即使放弃胎儿，也有助于指导下次妊娠。遗憾的是该组资料仅29.2%(60/205)的胎儿接受遗传学检查，可能与部分家庭对遗传学检查的重要性认知不足，认为已决定放弃胎儿则遗传学检查结果不影响该次的妊娠决策，且增加经济负担等有关。在今后工作中应加强普及遗传学检查的重要性及必要性等相关知识。

3.3CHD类型及合并心外异常对预后的影响研究表明，CHD的复杂性与胎儿引产率明显相关[7-8]。该组资料分析发现，复杂型CHD的引产率高达88.1%(133/151)，与文献报道相仿，且继续妊娠者围产儿死亡率明显高于简单型CHD(P<0.01)。该组资料CHD心外异常检出率为44.4%，高于一项大样本调查报告的31.2%[9]，且以合并多系统异常、中枢神经系统异常、消化系统异常等为主，分别占33.0%(30/91)，17.6%(16/91)，12.1%(11/91)。合并心外异常胎儿引产率及继续妊娠者围产儿死亡率明显高于不合并心外异常者(P<0.05)。提示CHD胎儿的心脏病变类型的复杂性及是否合并心外异常均是其妊娠结局及预后不良的危险因素。Logistic分析发现，与是否合并心外异常相比，CHD类型(复杂性)对胎儿引产及围产期死亡的危险性更大(OR值分别为：13.363vs5.430；11.103vs7.312)，其可能原因有：多数复杂型CHD对血流动力学影响大，病情相对严重且变症快，矫治治疗费用高；家属对优生优育的期望值较高，顾虑复杂型CHD可能影响患儿生长发育，智力发育等，导致该群体家属较易倾向于选择引产或出生后放弃抢救，使其得不到及时有效的救治。超声检查发现胎儿CHD，需仔细检查胎儿CHD的病变程度及全身各系统。然而，该资料中复杂型CHD患儿较简单型者，其无症状存活率并未显著降低(P=0.150 7)，可能与多数复杂型CHD胎儿引产或于围产期死亡，存活患儿多为病变较轻或不合并明显血流动力学异常，病例数较少且随访时间较短等有关，有待后续进一步随访研究。产前或产后影像学检查提示，脑损伤6例，胎儿预后不良5例(死产1例，新生儿夭折1例，小儿发育迟缓3例)；8例早产患儿预后均不良(夭折3例，生长发育迟缓5例)，可能与CHD影响胎儿血流动力学，导致胎儿缺氧，进而出现出生后生长发育迟缓及神经系统异常有关[10-12]。

综上所述，CHD胎儿染色体异常检出率高；CHD病变复杂性与合并心外异常均可显著增加CHD胎儿引产率及继续妊娠胎儿围产期死亡率，且CHD病变类型较是否合并心外异常危险性更大，但合并心外异常可显著降低存活患儿无症状存活率。因此，产前超声检查如发现胎儿CHD，首先应详尽评估其心脏病变类型，排查其他各系统，并建议遗传学检查，为下一步妊娠决策提供依据。对于不合并明显致病意义遗传学改变的简单型CHD者，可建议孕妇及家属保留胎儿，但仍应严密监测胎儿生长发育情况，预防早产、宫内缺氧、脑损伤等影响胎儿的预后因素，胎儿出生后定期随访，必要时手术治疗；而复杂型CHD者应详细告知孕妇及家属胎儿可能的治疗方案、费用及远期预后，由孕妇及家属自行选择，同时应加强影像科、心脏科、产科、遗传咨询等多学科合作，建立CHD产前诊断、咨询以及出生后心内科、心外科及时诊疗、随访的综合救治模式，加强地域、医院间合作，建立有效的重症CHD患儿转诊机制，将有利于提高CHD患儿的存活率与生存质量。

参考文献：

[1]刘小清, 麦劲壮, 庄建. 先天性心脏病流行病学研究方法新认识[J]. 中国循环杂志, 2011,26(1):74-76.

[2]丁文祥. 复杂性先心病的外科治疗进展[J]. 心肺血管病杂志, 1997,16(2):87-88.

[3]Berghella V, Pagotto L, Kaufman M,etal. Accuracy of prenatal diagnosis of congenital heart defects[J].FetalDiagnTher, 2001,16(6):407-412．

[4]郭丹华, 何德钦, 李英, 等. 5961例介入性产前诊断指征及妊娠结局分析[J]. 中华围产医学杂志, 2014,17(1):39-42.

[5]Hartman R J, Rasmussen S A, Botto L D,etal. The contribution of chromosomal abnormalities to congenital heart defects: a population-based study[J].PediatrCardiol, 2011,32(8):1147-1157.

[6]许争峰, 曹荔, 季修庆, 等. 胎儿先天性心脏畸形产前遗传学研究[J]. 中华医学遗传学杂志, 2009,26(2):128-133.

[7]韩凤珍, 江燕萍, 周成斌, 等. 胎儿先天性心脏病151例围生结局及预后分析[J]. 实用妇产科杂志, 2012,28(9):760-764.

[8]孙琦, 吴琳, 杨颖俊, 等. 胎儿心脏病产前诊断与咨询一体化新模式的建立及其效果[J]. 中华围产医学杂志, 2014,17(1):1-5.

[9]Marek J, Tomek V, Skovránek J,etal. Prenatal ultrasound screening of congenital heart disease in an unselected national population:a 21-year experience [J].Heart, 2011,97(2):124-130.

[10]Donofrio M T, Bremer Y A, Schieken R M,etal. Autoregulation of cerebral blood flow in fetuses with congenital heart disease: the brain sparing effect[J].PediatrCardiol, 2003,24(5):436-443.

[11]徐赣琼, 周启昌, 欧阳竹, 等. 先天性心脏病胎儿脑血流动力学变化的临床研究[J]. 中华影像学杂志, 2010,19(2):148-152.

[12]Mahle W T, Tavani F, Zimmerman R A,etal. An MRI study of neurological injury before and after congenital heart surgery[J].Circulation, 2002,106(12 Suppl 1):109-114.

(编辑：何佳凤)

Pregnancy Outcome Analysis of 205 Congenital Heart Diseases Fetus

GUO Danhua, HE Deqin, HE Shuqiong, XU Liangpu, LI Ying, CHEN Xuemei, LIN Na, LIN Yuan

Department of Prenatal Diagnosis Center, Fujian Maternity and Children Health Hospital,Fujian Medical University Teaching Hospital, Fuzhou 350001, China

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the pregnancy outcome of congenital heart disease(CHD) fetus to provide evidence for prenatal diaognosis and consultation.MethodsA retrospective analysis of 205 cases prenatal diagnosed CHD fetus’ outcome from January 2011 to December 2012.Analysis the abortion rate, the perinatal mortality in the pregnancies continued, asymptomatic rate in the children survival.ResultsThe abnormal karyotype detection rate in CHD fetus is 36.7%. 44.4% CHD fetus had additional extracardiac anomalies.Complex CHD and extracardiac anomalies can significantly increased the abortion rate(P<0.001) and the perinatal mortality in the pregnancies continued(P<0.05); extracardiac anomalies can significantly reduced the asymptomatic rate of the children survival (P=0.0058).ConclusionsCHD fetal has high abnormal karyotype detection rate.Both the type of CHD and extracardiac anomalies are risk factors for the pregnancy outcome of CHD fetus.Compare with extracardiac anomalies, the type of CHD has even high risk in abortion rate and the perinatal mortality.

KEY WORDS:heart disease; pregnancy outcome; risk factors; follow-up studies

收稿日期:2015-10-26

基金项目:福建省科技厅重大专项资助项目(2013YZ0002-1)；福建省临床重点专科建设项目(闽卫科教2012149)；福建省科技计划重点项目(2012Y0011)

作者简介:郭丹华(1981-)，女，主治医师通讯作者: 林元. Email: alice-96@163.com

中图分类号:R725.404； R725.411

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2016)01-0052-05