维持二尖瓣结构完整性在二尖瓣置换术的应用

任　飞， 韩　涛， 姚祖武， 李春平

福建省立医院 心外一科，福州　350001



维持二尖瓣结构完整性在二尖瓣置换术的应用

任飞， 韩涛， 姚祖武， 李春平

福建省立医院 心外一科，福州350001

关键词:二尖瓣/解剖学和组织学； 二尖瓣/外科学； 心脏瓣膜，人工； 手术后并发症； 心脏

二尖瓣病变是最常见的心脏瓣膜病变，二尖瓣置换术是治疗二尖瓣病变的有效方法。在二尖瓣手术中，保持二尖瓣结构的完整性和连续性，对维持左心室功能和提高术后患者的生活质量具有重要的意义[1]。保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术可明显改善术后左心室功能，减少左心室破裂的发生率，降低手术死亡率[2]。2012年9月-2014年9月，笔者科室收治不同手术方式的二尖瓣置换术(mitral valve replacement, MVR)患者214例，现回顾性分析其临床资料，对比保留后瓣及瓣下结构组与完全

保留及不保留组的效果，报道如下。

1临床资料

1.1一般资料214例中，男性74例，女性140例，年龄(47.8±7.9)岁(22～75岁)。二尖瓣狭窄为主132例，二尖瓣关闭不全为主82例；保留后瓣及瓣下结构102例，保留全瓣48例，不保留瓣膜64例。均排除冠状动脉疾病。术前心胸比率(C/T) (0.61±0.18)(0.51～0.78)。3组患者的术前资料比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1　3组患者一般资料比较

表中数据除年龄、心胸比率外，余为n.

1.2手术方法3组患者均在全麻、胸骨正中切口、中低温体外循环下行二尖瓣置换术，升主动脉根部灌注停跳液，经右心房-房间隔径路进入左心房，探查左心房及二尖瓣病变。不保留瓣膜组切除全部二尖瓣膜及瓣下结构并植入人工瓣膜；保留后瓣组切除前瓣叶及瓣下腱索，切除纤细游离的腱索及与所保留腱索无关的多余后瓣组织，尽量保留后瓣结构，瓣下结构钙化严重者将后乳头肌固定于瓣环上，然后置入人工二尖瓣；保留全瓣组，切除断裂的腱索，探查前后乳头肌位置是否可能限制瓣叶活动，将前后瓣叶折叠后植入人工二尖瓣。瓣膜选择标准：年龄>65岁、无心房颤动、左心房<6.0 cm、左心室>4.0 cm者均选择生物瓣，其余患者则选择机械瓣膜。

1.3观察指标统计3组患者术中升主动脉阻断时间、体外循环时间、呼吸机辅助时间及术后并发症发生情况；3组患者于术前及术后1周、术后3月均行超声心动图检查，测量并记录左心室舒张末容积指数、左心室射血分数、短轴缩短率等指标。

1.4结果

1.4.1手术相关指标术中左心室破裂4例，其中不保留瓣膜组3例，保留全瓣组1例。不保留瓣膜组术后出现低心排血量综合征(低心排)8例，其中治疗无效死亡3例；保留后瓣组术后出现低心排3例，其中治疗无效死亡1例；保留全瓣组术后出现低心排1例，经治疗后恢复。保留全瓣组出现瓣周漏2例，其余2组未出现。不保留瓣膜组死亡6例(因左心室破裂出血死亡3例，因低心排死亡3例)，保留后瓣组死亡1例(死于低心排)，保留全瓣组死亡1例(因左心室破裂死亡)。3组患者均无瓣膜功能障碍、恶性心律失常等其他相关并发症(表2)。保留后瓣组与不保留瓣膜组在升主动脉阻断时间及体外循环时间方面比较，差别有统计学意义(P=0.015)，而与保留全瓣组比较，差别无统计学意义(P=0.217)；呼吸机辅助时间方面，保留后瓣组与保留全瓣组比较，差别有统计学意义(P=0.042)，而与不保留瓣膜组比较，差别则无统计学意义(P=0.352)。

1.4.2超声心动图指标3组患者术后心功能指标较术前均有明显改善，术后1周，保留全瓣组的心功能指标优于保留后瓣组，保留后瓣组优于不保留瓣膜组；术后3月，保留全瓣组与保留后瓣组比较差别则无统计学意义，但2组均优于不保留瓣膜组(表3)。

表2　3组患者手术相关指标比较

Δ：因生物瓣脚与心脏摩擦导致心脏破裂.与保留后瓣组比较，☆：P<0.05.

表3　3组患者超声心动图指标

与保留后瓣组对比，☆：P<0.05.

2讨论

二尖瓣是一个结构复杂、功能协调的解剖学整体，包括部分左心房壁、二尖瓣环、瓣叶、瓣下腱索、乳头肌及相应部分左心室壁和相近的主动脉瓣环组成。二尖瓣结构的完整不仅决定了二尖瓣的启闭功能，而且对于左心室舒张期及收缩期的几何形态及左心室舒缩功能有重要影响[3]。Cruz等研究证实，左心室肌、乳头肌-二尖瓣环的连续性对左心室收缩功能的平均相关作用分别为66.5%和30.6%[4]。切除二尖瓣及瓣下结构后，心脏容量负荷明显增大，将会导致左心室过度充盈，腱索切断后还可导致左心室扩张增加，对过度充盈的耐受性降低，心脏被动舒张过度，将导致横桥数减少，引起术后左心室收缩力降低[5]。保留二尖瓣结构的二尖瓣替换术，维持乳头肌-二尖瓣环的连续性，对术后左心室功能和活动能力的改善有重要作用。

本组资料显示，无论术后出现低心排及左心室破裂的发生率，还是术后心功能的改善情况和左心室舒张末内径、左心室射血分数、短轴缩短率，保留全瓣组和保留后瓣组均优于不保留瓣膜组。但是保留全瓣的二尖瓣置换术在围手术期优于保留后瓣，而术后3月2组则无明显差别。

从解剖学的角度来看，原位保留二尖瓣全部瓣下结构无疑是理想中的最佳选择，因为原位保留二尖瓣下结构相对正常地维护了二尖瓣下结构固有的解剖关系，最大程度地维持了腱索、乳头肌的张力分布，有助于收缩期左心室沿纵轴缩短，对维护心脏结构及左心功能非常重要，又避免了左心衰竭的发生[6-7]。本组资料中保留全瓣组有2例出现瓣周漏，而且保留全瓣组体外循环时间及升主动脉阻断时间明显长于保留后瓣组及不保留瓣膜组。由此可见，保留全瓣的二尖瓣置换术手术难度大，心内手术时间明显增加，同时明显延长心肌缺血时间，增加了手术风险。其次，左心室流出道梗阻及瓣下结构干扰人工瓣功能问题多发生于保留瓣下结构的二尖瓣置换术，尤其是前后瓣下结构同时保留的二尖瓣置换术[8]。保留全瓣的二尖瓣置换术，容易面临的问题是可能会降低人工瓣膜尺寸，尤其是以二尖瓣狭窄为主的女性患者，瓣环本身偏小，如果瓣环太小，可以单纯行保留后叶或者不保留的方法以及采用环上型瓣膜[9]。从笔者的经验来看，保留全瓣叶及瓣下结构的方法更适合于以二尖瓣关闭不全为主的患者，如风湿性二尖瓣关闭不全为主病变、退行性病变和心内膜炎病变，由于二尖瓣环明显扩大，可以从容放入合适大小的人工瓣膜。对于二尖瓣狭窄患者，笔者仅选择左心室>4.0 cm、瓣下结构融合不严重的年轻患者行全瓣保留二尖瓣置换术。

单纯保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术方法较简单，易于实践，并不增加心内手术时间，几乎可应用于所有的二尖瓣置换术，很少有影响人工瓣膜功能的报道。Zhurbai等研究表明，保留二尖瓣后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术术后效果明显优于不保留者，特别对二尖瓣重度病变、左心功能差的患者，术后左心功能的恢复具有重要价值，减少并发症，尤其是避免左心室破裂的发生[10-11]。本组资料中，102例保留后瓣二尖瓣置换术未出现卡瓣、瓣周漏及左心室破裂，体外循环时间及升主动脉阻断时间与常规手术组比较无明显差别，术后心功能恢复好，呼吸机辅助时间短，术后并发症少。

随着人们对二尖瓣瓣下结构解剖生理的深入了解，保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术在临床上得到了广泛的应用，其近期疗效被认可，但是远期疗效(尤其远期预防三尖瓣关闭不全及心功能不全)尚不能明确，有待进一步随访及研究。

参考文献：

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(编辑：何佳凤)

收稿日期:2015-09-14

作者简介:任飞(1984-)，男，主治医师，医学硕士通讯作者: 韩涛. Email: aney0329@163.com

中图分类号:R318.11； R322.11； R619.2； R654.2

文献标志码:B

文章编号:1672-4194(2016)01-0057-03