降钙素原和乳酸动态变化对急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的评估价值

王　征，曹　涛，秦　俭，王长远

(首都医科大学宣武医院 急诊科，北京100053)



降钙素原和乳酸动态变化对急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的评估价值

王征，曹涛，秦俭，王长远

(首都医科大学宣武医院 急诊科，北京100053)

摘要：目的研究血浆降钙素原(Procalcitonin，PCT)和动脉血乳酸动态变化情况对老年严重脓毒症及脓毒性休克患者病情和预后的评估作用。方法收集首都医科大学宣武医院急诊监护室老年严重脓毒症和脓毒性休克患者163例，入院后给予PCT和动脉血乳酸等检查，并给与APACHE Ⅱ评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ)。入院后6 h复查血乳酸，5 d复查PCT，随访28 d根据预后患者分为死亡组和存活组，分别比较死亡组和存活组PCT和乳酸区别和2组乳酸和PCT的变化情况；比较脓毒性休克和严重脓毒症组的PCT，乳酸和APACHE Ⅱ评分的区别；用ROC曲线下面积(AUC)分析PCT和动脉血乳酸预测老年严重脓毒症和脓毒性休克患者死亡的价值。结果脓毒性休克组患者PCT、乳酸和APACHE II评分大于严重脓毒症组;死亡组PCT和乳酸均大于存活组(P<0.05)，6h乳酸和5d的PCT 的差别更明显，死亡组乳酸和PCT前后比较无显著性差异(P>0.05)，存活组乳酸和PCT较前明显下降(P<0.01)；PCT预测死亡ROC曲线下面积为0.803，动脉血乳酸曲线下面积为0.796，两者比较无统计学差异(P>0.05)。结论PCT 和动脉血乳酸对急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者的病情和预后具有重要的评估价值，PCT和乳酸含量持续保持高水平的提示预后差。

关键词：降钙素原；乳酸；脓毒症；预后

(ChinJLabDiagn,2016,20:0741)

严重脓毒症和脓毒性休克是急诊老年患者的常见危重疾病，由于老年人心脏，肝脏，肺脏等各个脏器不断衰老，机体功能下降，感染多严重且不易控制，治疗难度大，预后差，死亡率高[1]。因此对老年患者快速准确的病情评估非常重要，根据病情及时调整治疗方案[2]，可指导临床医生进行及时和特异性的治疗，降低老年脓毒症患者的病死率，但目前还没有一个单一的生物标记物能能够准确评估老年严重脓毒症患者的预后。本研究探讨PCT和动脉血乳酸对急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者病情和预后的评估价值。

1对象与方法

1.1研究对象收集2013年7月-2015年2月在首都医科大学宣武医院急诊科监护室住院的老年脓毒性休克和严重脓毒症患者163例，所有病例已经排除急性脑血管病和急性冠脉综合征，同时排除既往有严重心脏病、慢性心力衰竭、严重肝肾疾病、严重糖尿病、恶性肿瘤晚期、住院时间小于5 d和放弃治疗的患者。患者年龄60-87岁，平均74.98±13.41岁，男84例，女79例。入选病例均符合2012年国际脓毒症会议制定的标准[3],包括社区获得性肺炎76例，AECOPD 48例，泌尿系感染18例，肺纤维化合并感染5例，腹腔感染4例。其他疾病12例。 其中收集老年严重脓毒症患者91例，严重脓毒症诊断标准为包含下列情况之一者：(1)急性肺损伤(肺炎不是感染源：氧合指数<250 mmHg，肺炎是感染源：氧合指数<200 mmHg)；(2)急性少尿[尿量<0.5 ml/(kg·h)至少2 h]；(3)血小板减少(血小板计数<100×109/L)；(4)肌酐升高≥0.5 mg/dl；(5) 高乳酸血症(>3 mmol/L)；(6)高胆红素血症(总胆红素>4 mg/L)；(7)凝血异常(INR>1.5或APTT>60 s)。脓毒症休克72例，脓毒症休克诊断标准为给与充分液体复苏情况下仍持续低血压 (收缩<90 mmHg,平均动脉压<70 mmHg,或成人收缩压下降>40 mmHg)。所有老年严重脓毒症与脓毒性休克患者的治疗严格依据2012年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南[3]。老年患者存活121例，死亡42例，2组年龄、性别无统计学差异。

1.2研究方法患者于入院后立刻给与生化全项、血气分析、动脉血乳酸和血常规等相关检查并记录结果，采用半定量免疫色谱法检测血浆PCT，根据检查结果给与患者APACHEⅡ评分(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEⅡ)。并于入院6 h复查血乳酸和第5 d 复查PCT，随访28 d，根据患者预后分为死亡组和存活组。其中存活组121例，男62例，女59例，年龄(74.7±13.5)岁；死亡组42例，男22例，女20例,年龄(75.8±15.6)岁。2组患者性别、年龄和疾病种类比较无统计学差异(P>0.05)。分别比较入院时存活组和死亡组乳酸、PCT含量和APACHE Ⅱ评分的区别，并分别比较入院6 h后乳酸和 第5d PCT含量的区别；比较入院时脓毒性休克和严重脓毒症组患者乳酸、PCT含量和APACHE Ⅱ评分的差别。用ROC曲线下面积(AUC)分析PCT和动脉血乳酸预测老年严重脓毒症和脓毒性休克患者28 d死亡的价值

1.3统计学方法应用SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,应用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。并绘制ROC曲线，分析乳酸和PCT对死亡预测的ROC曲线下面积，P<0.05为有统计学差异。

2结果

2.1脓毒性休克和严重脓毒症组入院时PCT、乳酸和APACHE Ⅱ评分比较脓毒性休克组PCT、乳酸的含量与APACHE II评分均大于严重脓毒症患者组(P<0.05)，具体情况见表1。

表1　严重脓毒症和与脓毒性休克组乳酸、PCT含量和APACHE Ⅱ评分的比较

2.2死亡组和存活组PCT、乳酸和APACHE Ⅱ评分及变化的比较死亡组入院时的PCT、乳酸均大于存活组(P<0.05)，第5 d的PCT和第6 h的乳酸差别更明显(P=0.001);死亡组第5 d的PCT和第6 h的乳酸较前无变化(t=0.089,1.172,P=0.374,0.242),存活组较前明显降低(t=8.704,6.110,P=0.001,0.001)。具体情况见表2。

表2　死亡组与存活组患者乳酸和PCT变化的比较

注：*与入院时比较P<0.01。

2.3PCT和动脉血乳酸评估患者28 d病死率ROC曲线下面积(AUC)比较ROC曲线分析结果示PCT对死亡预测的AUC为0.803，乳酸AUC为0.796，差异无统计学意义，二者评估预后均有较好的敏感性和特异性。

3 讨论

脓毒症(Sepsis)是由感染导致的全身炎症反应综合征，在老年患者中容易逐步发展为严重脓毒症及脓毒性休克。特别是人口老龄化进展、医学侵入性操作的增加和老年肿瘤发病率增加，脓毒症的发病率也不断上升，每年全球新增加数百万脓毒症患者，其中大于25%的脓毒症患者发生死亡[4]。因此，正确评估脓毒症患者病情和预后非常重要。目前评估脓毒症患者病情和预后的指标有C反应蛋白、白细计数(WBC)、急诊脓毒症病死率(MEDS)评分、和APACHE Ⅱ评分等[5,6]。但脓毒症是是复杂的动态过程，需要有更多的临床指标来评估脓毒症患者病情及预后。

降钙素原(Procalcitonin，PCT)是一种非固醇类抗炎物质，它的半衰期是25-30 h，体外不易被分解。健康机体血浆PCT含量非常低，一般情况下不易被检测到，但当机体感染真菌、寄生虫及细菌时，导致机体内发生炎症反应，甲状腺产生的PCT会明显增加，血浆PCT含量就明显升高[7]。PCT对细胞因子有显著调控作用，且能保持良好的稳定性，体内激素水平及机体免疫抑制状态对PCT含量几乎无影响。当机体发生严重细菌、真菌及寄生虫感染时，即使患者处于严重免疫抑制状态，血浆的PCT含量也会明显增加，但发生病毒感染、自身免疫性疾病、过敏反应或移植排斥时，PCT水平仅升高不明显，因此，PCT被认为是重要的细菌感染早期炎症标志物[8,9]。PCT在感染微生物的鉴别诊断及脓毒血症的病情预后判断和疗效观察等方面具有重要的作用[10]。

本研究表明，老年脓毒性休克及严重脓毒症患者血浆PCT水平较正常值明显升高，提示PCT与感染有明确相关性，对细菌感染的诊断有重要临床应用价值，与国内外临床研究文献结果一致[11,12]。本研究结果显示存活组PCT含量小于死亡组，脓毒性休克组PCT含量大于严重脓毒症组，ROC曲线示PCT对死亡预测的AUC为0.803，可以得出PCT与脓毒症的病情和预后相关 。PCT含量升高提示病情重，预后差，研究还发现死亡组与存活组比较第5 d的PCT含量差别更明显，死亡组PCT持续保持在高水平状态，而存活组PCT显著下降，考虑动态评估PCT含量变化更有意义，有文献认为患者PCT水平入院72 h内下降越明显者预后更好，PCT水平无明显下降者预后不佳[13]，与本研究结果基本一致。

动脉血乳酸是机体无氧代谢的中间产物,在肝功能正常的情况下,血乳酸含量越高,说明组织缺氧就越严重,当老年患者出现严重脓毒症或脓毒性休克时，机体发生全身或局部组织灌注不良,组织氧供不足，不能满足机体组织代谢的需要,导致动脉血乳酸含量增加，随着脓毒症病理生理过程的不断进展，肝脏对乳酸清除能力显著降低，进一步导致体内乳酸含量增加，使机体不断处于恶性循环状态之中，不断加重对机体的损害。本研究显示存活组乳动脉血酸含量小于死亡组，脓毒症休克组患者乳酸含量大于严重脓毒症组，乳酸对28 d死亡预测ROC曲线AUC为0.796，研究结果表明死亡组乳酸持续保持在高水平状态，而存活组6 h后乳酸水平迅速下降，入院时动脉血乳酸对老年严重脓毒症和脓毒症休克患者的病情和预后有重要的评估作用，6 h的乳酸变化对预后的评估意义更大。但也有文献研究认为入院早期的乳酸水平对预后评估意义较小，6 h或12 h的乳酸清除率对脓毒症患者的病情和预后评估作用更显著[14]，具体的结论需要大规模的多中心的进一步的临床研究。

总之，血浆PCT和动脉血乳酸含量可以对老年脓毒性休克和严重脓毒症患者的病情及预后的评估具有重要作用。由于脓毒症的发生和发展是一个复杂的病理生理过程，应结合WBC、C反应蛋白和 APACHE II评分等多个临床观测指标进行综合病情评估，并进行动态观察，进一步指导临床治疗，以改善老年严重脓毒症和脓毒性休克患者预后。

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Dynamic changes of Procalcitonin and Lactate to evaluate prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock

WANGZheng,CAOTao,QINJian,etal.

(DepartmentofEmergency,XuanWuHospitalofCapitalMedicalUniversity,BeiJing100053,China)

Abstract:ObjectiveTo study assessment value of Procalcitonin and lactate dynamic changes in emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock.Methods163 cases of elderly severe sepsis and septic shock patients were selected in Department of Emergency,XuanWu Hospital of Capital Medical University,PCT and arterial blood lactate were examed after admission,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ scores was gived.Review blood lactic acid 6 hours after admission,check PCT after 5 d.According to the prognosis of patients with follow-up of 28 d,the patients were divided into survival group and death group,the difference of PCT,lactic acid and the change of those were respectively compared between 2 groups;The difference of PCT and lactic acid were compared between the severe sepsis group and septic shock group;The area under the ROC curve (AUC) was used to analysis death prediction value of PCT and arterial blood lactate in the patients.ResultsThe level of lactate and PCT,APACHE II scores in septic shock group were higher than those in severe sepsis patients;PCT and the arterial blood lactate levels of death group were greater than those in survival group(P<0.05),the difference of lactic acid after 6 h and PCT after 5 d were more obvious,the difference of lactic acid and PCT in death group was no significant compared before (P>0.05),lactic acid and PCT level decreased obviously in survival group (P<0.01);The area under the ROC curve of PCT was 0.803,the area under the curve of arterial blood lactic acid was 0.796(P>0.05).ConclusionThe PCT and arterial blood lactic acid could evaluate condition and prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis,the consistently high levels of PCT and lactic acid were associated with poor prognosis.

Key words:Procalcitonin;lactate;sepsis;prognosis

基金项目：卫生部卫生行业科研专项项目(201002011)

文章编号：1007-4287(2016)05-0741-04

中图分类号：R541.6

文献标识码：A

(收稿日期：2015-10-08)