产前超声与磁共振对胎盘植入的诊断价值

周碧华　郑笑娟　徐　建　胡　波　张韩珉

温州医科大学(325035)



·临床研究·

产前超声与磁共振对胎盘植入的诊断价值

周碧华郑笑娟*徐建胡波张韩珉

温州医科大学(325035)

摘要目的：探讨产前超声与磁共振(MRI)检查对胎盘植入的诊断价值。方法 ：对B超与MRI检查至少一项提示胎盘植入的135例进行随访，以病理结果为金标准，比较超声与MRI检查对胎盘植入的诊断指标。结果： 术后病理证实胎盘植入78例。产前超声对胎盘植入诊断的敏感性64.1%，特异度82.4%，诊断符合率71.9%；MRI诊断的敏感性87.2%，特异度61.4%，诊断符合率76.3%，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：两种检查方法均可为临床提供有意义的影像学依据，MRI可明显提高胎盘植入的检出率，而超声检查则有助于提高诊断的准确性。

关键词产前；超声；磁共振成像；胎盘植入

受剖宫产、刮宫术、高龄等因素影响，近年来前置胎盘合并胎盘植入的发生率明显增加。前置胎盘合并胎盘植入时易发生产后大出血，存在子宫切除和胎儿窒息的风险。超声与磁共振(MRI)是目前诊断胎盘植入的主要方法，其诊断准确性报道不一[1-5]。本文对近年来在本院诊治的临床怀疑前置胎盘合并胎盘植入者的影像学资料及产后病理结果进行回顾性分析，以探讨超声与MRI检查对胎盘植入的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 临床资料

2011年1月～2015年1月在本院产前检查，怀疑有胎盘植入的孕妇135例，年龄32.8±7.7(19～41)岁，均有剖宫产史或多次宫腔手术史，产前28周后常规超声检查提示低置胎盘、边缘性前置胎盘或完全性前置胎盘。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查使用phillip-IU22、GE 7300、G及E E8、Aloka-F75彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头(频率3.5～5.0 MHz)多切面扫查显示胎盘边缘与宫颈内口的关系，观察胎盘实质内部回声、胎盘与肌层的分界、测量胎盘附着处子宫肌层最薄处厚度、行彩色多普勒及三维能量多普勒扫查胎盘与肌层的血流情况。

1.2.2 MRI检查采用德国西门子Novus1.5TMRI扫描仪，扫查范围自耻骨联合至宫底部，行STIR序列和SE序列扫描。为256×256矩阵，2次激励次数，150T/m·s的切换率和40Mt/m的梯度场，并达到0.5～1.0mm的层间距和5mm的层厚。T2WI对孕妇子宫的冠状面、矢状面和横断面进行3平面扫描。T2WI用屏气平衡自由序列和单次激发旋回波序列进行检查。T1WI采取TSE-BH、TE14ms、TR833ms，扫描时间2.5min，观察胎盘内信号、胎盘基底面、子宫肌层厚度及膀胱壁。

1.3 诊断标准

1.3.1 超声诊断胎盘增厚，内回声不均；胎盘后间隙消失；子宫肌层低回声带消失或变薄；子宫壁与膀胱之间的高回声界面消失或膀胱壁内侧出现不规则凸起回声；彩色及三维能量多普勒显示胎盘附着处血管分布增多、增粗、不规则。

1.3.2 MRI诊断T2WI显示胎盘附着处子宫壁肌层变薄或中断；胎盘基底面不规则，低信号的肌层内出现结节状高信号；胎盘内见较多的流空血管影和低信号带；膀胱壁显示不完整。

1.3.3 病理诊断胎盘与子宫间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至达子宫肌层，形成胎盘植入病灶。按绒毛侵入子宫肌层的深度，分为粘连型(胎盘绒毛侵入子宫肌层表面)、植入型(胎盘绒毛侵入肌层深部)、穿通型(胎盘绒毛侵入浆膜层甚至穿透浆膜层至膀胱、直肠等毗邻器官)[6]。

1.4 评价指标

以病理诊断结果为金标准，比较超声和MRI诊断胎盘植入的敏感性、特异度、诊断符合率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行处理，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

135例均选择剖宫产，术中证实均为前置胎盘。术后病理诊断胎盘植入78例，胎盘大部分附于子宫前壁50例，附于后壁18例，附于侧壁10例；粘连型23例，植入型50例，穿通型5例。10例行子宫次切或全切术；21例行介入保守治疗；47例徒手剥离胎盘；产后出血50例；新生儿窒息8例。

2.2 诊断方法评价

以病理诊断结果为金标准，超声和MRI诊断结果 见表1。

表1　胎盘植入的病理、超声、MRI诊断结果(例)

*胎盘大部分附于子宫后壁18例，侧壁10例；粘连型10例

**均为粘连型，3例胎盘大部分附于子宫后壁

2.3评价指标比较

超声与MRI诊断前置胎盘的敏感性、特异度、符合率均有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2　超声与MRI诊断胎盘植入评价比较(%)

*与MRI比较P<0.05

3 讨论

胎盘植入是由于子宫蜕膜层部分或完全缺失，导致绒毛直接植入子宫肌层，发生率为0.004%，其合并前置胎盘的概率为88%以上[7]。为提高研究效率，本研究将超声与MRI检查至少一项提示胎盘植入的前置胎盘患者作为研究对象。本次研究发现135前置胎盘者中有78例(57.8%)合并胎盘植入，与文献报道的多次剖宫产史的前置胎盘患者合并胎盘植入发生率可达39%～60%[8]相似。

本资料中超声检查诊断胎盘植入的敏感性和诊断符合率较低，分析28例漏诊病例认为可能与胎盘附着位置有关。当胎盘大部分附着于子宫后壁或侧壁时，超声检者可能忽略对前壁下段胎盘植入处的扫查，而且当胎盘植入位于后壁时，超声受远场衰减的影响而无法全面清楚显示子宫后壁与胎盘的关系。另外，超声检查常因孕妇腹壁脂肪、胎头及胎儿肢体遮挡而影响图像质量。还有可能与检查者对胎盘植入的认识不足有关，对胎盘增厚及内部回声改变不明显的前置胎盘患者，需全面扫查胎盘附着处的子宫肌层厚度及周边血供情况。彭软等[5]也认为产前超声对胎盘植入检出率低，与胎盘附着位置及检查者的经验有关。

MRI诊断敏感性在本资料中明显高于超声检查，与MRI成像范围大、组织分辨率高，且受脂肪、肠气、骨骼、胎儿遮挡等因素的影响小有关。有报道指出MRI诊断胎盘植入的敏感性受胎盘附着部位影响小[9]。对本资料中MRI漏诊病例的分析发现，其原因与胎盘植入程度及位置有关，MRI漏诊者多为粘连型植入者及胎盘植入位于子宫后壁者。

本资料中23例粘连型胎盘植入者，超声与MRI的诊断均有10例漏诊，分析原因可能是由于目前超声与MRI的影像学表现尚不能清晰区分子宫底脱膜层和胎盘绒毛层。

本研究结果显示，超声检查特异性高于MRI，分析原因可能是由于MRI扫查过程中受胎动、孕妇呼吸等因素影响，使T2WI图像上胎盘附着面出现高信号伪影；而超声检查可实时成像且不受胎动等因素影响，并可通过多切面、多角度扫查，减少超声伪像而降低误诊,另外超声检查还可通过对胎盘附着处血流多普勒扫查综合评定胎盘植入。

由于前置胎盘合并胎盘植入患者产时、产后出血风明显增大，成为围生期子宫切除的主要原因[10]，因此术前评估前置胎盘患者有无合并胎盘植入尤为重要。本研究结果显示，超声与MRI对胎盘植入均具有较高的诊断价值。MRI诊断敏感性高，可相对提高胎盘植入的检出率，避免漏诊；超声检查特异性高，可相对提高胎盘植入诊断的准确性。因此建议临床医生对于前置胎盘患者，同时进行MRI与超声检查，并做好产前输血准备，从而最大程度地降低胎盘植入给产妇带来的风险。

参考文献

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[责任编辑：张璐]

*Correspondingauthor:zhengxiaojuan7173@126.com

Study on value of prenatal ultrasound and MRI in diagnosis of placenta accreta

ZHOU Bihua, ZHENG Xiaojuan , XU Jian, HU Bo, ZHANG Hanming

WenZhouMedicalUniversity，Zhejiang, 325035

AbstractObjective: To compare the accuracy of prenatal ultrasound with MRI in diagnosis of placenta accrete. Method: 135 cases who suspected of placenta accrete by ultrasound or MRI were included, and the diagnostic accuracy of ultrasound or MRI were compared by postpartum pathological diagnosis. Results: 78 patients were confirmed placenta accrete by postpartum pathological diagnosis. Sensitivity of prenatal ultrasonic diagnosis was 64.1%, specificity was 82.4%, the coincidence rate was 71.9%；Sensitivity of MRI was 87.2%, specificity was 61.4%, the coincidence rate was 76.3%. All the differences were statistical significance (P<0.05). Conclusion: The two examination methods can provide a meaningful imaging evidence for placenta accrete diagnosis. MRI can significantly improve the detection rate of placenta accreta, but ultrasound examination is helpful to increase the accuracy rate of diagnosis on placenta accreta.

Key wordsplacenta accreta，prenatal Ultrasonic Diagnosis; MRI; value of diagnosis

收稿日期：2015-06-02修回日期：2015-12-06

*通讯作者：zhengxiaojuan7173@126.com

doi:10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.01