剖宫产后早期妊娠药物流产效果观察

方　芳　刘春兰

北京大学人民医院计划生育科(100044)



·经验交流·

剖宫产后早期妊娠药物流产效果观察

方芳刘春兰*

北京大学人民医院计划生育科(100044)

近年来，随着剖宫产率的增加，瘢痕子宫再次妊娠比例也在增加[1]。由于剖宫产后子宫颈口较紧、子宫前壁瘢痕组织薄弱、子宫与周围组织粘连、子宫位置改变等，加大了手术流产的操作难度，临床上常将米非司酮配伍米索前列腺醇(药物流产)作为终止剖宫产术后早期妊娠的首选方法。但剖宫产子宫切口的瘢痕组织是否会对药物流产效果产生影响，目前仍存在着争议。为此，笔者对剖宫产术后早期妊娠妇女的药物流产结局进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2014年1～12月在本院计划生育门诊采用药物终止早期妊娠，且具有完整随访资料的已产妇女732例为研究对象，其中剖宫产351例(剖宫产组)，阴道分娩381例(阴道分娩组)。

1.2 研究方法

1.2.1 纳入标准①平素月经规则，经量正常；②年龄18～40岁；③停经≤7周，B超证实为宫内早孕；④产次为1～2次；⑤无使用米非司酮、米索前列腺醇禁忌证。

1.2.2 用药方法米非司酮150mg在家中分次口服，米索前列醇0.6mg来医院服用,并留院观察6h。胎囊排出后予以口服促进子宫收缩的中成药。未见孕囊排出者行B超声检查确定孕囊是否排出。

1.2.3 观察项目及判定标准比较两组药物流产结果。对不全流产和完全流产者的孕次、产次、距末次分娩时间及孕周进行比较。①流产失败：用药当天胎囊未排出，B超检查宫腔内有胎囊，24h后再次行B超检查，宫腔内仍有胎囊者，即行负压吸引术。②完全流产：孕囊排出，2周后无阴道流血，B超显示宫腔为子宫内膜样回声，尿妊娠试验弱阳性或阴性。③不全流产：用药2周后仍有反复阴道流血，B超显示宫腔不均回声带或不均回声团，厚度>0.8cm，即行清宫术。

1.3 统计学方法

采用SPSS20．0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，进行t检验；计数资料用Mann-Whitney检验或χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

剖宫产组与阴道分娩组对象年龄、孕周、孕次、产次无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1　两组一般情况比较±s)

2.2 药物流产疗效

两组药物流产效果比较，差异有统计学意义(Z=-13.10，P=0.000)；两组流产失败率比较，差异有统计学意义(χ2=7.321，P=0.007)； 两组不全流产率比较，差异无统计学意义(χ2=0.623，P=0.430)。见表2。

表2　两组药物流产效果比较[例(%)]

3 讨论

2010年，WHO的一项亚洲国家抽样调查报告显示，亚洲平均剖宫产率为27.3%，而中国剖宫产率为46.3%[2]。由于剖宫产手术的增加，终止剖宫产术后瘢痕子宫妊娠，成为临床医生面临的棘手问题。米非司酮配伍米索前列腺醇广泛用于终止早期妊娠，尤其是剖宫产术后的瘢痕子宫妊娠。

本资料显示，剖宫产组与阴道分娩组药物流产效果比较存在差异，剖宫产组药物流产失败率高于阴道分娩组，与文献报道相符[3]。有剖宫产史者60%的剖宫产切口瘢痕存在缺陷，其中65%有囊状憩室，35%呈线状缺损[4]。有研究报道,在非孕状态下阴道超声检查子宫下段剖宫产瘢痕，发现99%以上的瘢痕接近于子宫颈内口处[5]。由于剖宫产手术，破坏了子宫肌层，影响了子宫的一体化，因此在早期妊娠时限制了子宫的生理性伸展。同时剖宫产切口处的瘢痕形成阻止和限制了药物流产时宫颈内口的扩张，从而阻碍了孕囊的自发排出[3]，最终需行负压吸引术终止妊娠。因此要大力宣传自然分娩的益处，严格掌握剖宫产指征，避免非医学需要的剖宫产。对于产后妇女，尤其是剖宫产分娩妇女，更应该做好产后避孕宣教，采取高效安全的避孕措施，防止意外妊娠的发生。

本资料中两组完全流产率均低于文献报道(90%以上)[4-6]，与本研究使用的疗效判定标准更加严格有关。因有研究显示，药物流产失败刮宫组的异常情况明显高于手术流产组(10.6%，1.9%；P=0.019)，最常见的异常是药物流产后宫腔残留的妊娠组织与宫壁粘连致密，必须加大刮宫力度；药物流产后炎症程度(以T和B淋巴细胞的数量增加表示)明显高于手术流产组(P=0.046，P=0.001)，细胞坏死的程度也明显高于手术流产组，表明药物流产后的炎症反应可导致刮宫困难[7]。故对于药物流产失败或流产不全者，应积极处理，不能盲目等待，尤其是有剖宫产史者。由于药物流产后的炎症反应使得宫腔残留组织机化，与宫壁粘连，随着残留组织在宫腔内时间的延长，刮宫难度也在增加。刮宫过度，子宫内膜损伤等可导致宫腔粘连。

药物流产作为意外妊娠的补救措施日趋完善．但仍存在着不可完全避免的并发症发生。因此，在临床工作中，妇产科医生要严格掌握剖宫产指征，加强对育龄妇女避孕知识的宣教，提高他们的避孕意识，是减少意外妊娠的发生，降低人工流产率的关键。

参考文献

[1]刘春兰，魏丽惠.倡导产后避孕，促进母婴健康[J].中国妇产科临床杂志，2013,14(6):381-159.

[2]Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu AM, et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,(9713)375:490-499.

[3]Chien LW, Liu WM, Tzeng CR,et al. Effect of Previous Live Birth and Prior Route of Delivery on the Outcome of Early Medical Abortion[J].Obstet Gynecol, 2009, 113(3):669-674.

[4]Bartley J, Tong S, Evering ton D,et al. Parity is a major determinant of success rate in medical abortion: a retrospective analysis of 3161 consecutive cases of early medical abortion treated with reduced doses of mifepristone and vaginal gemeprost[J].Contraception ,2000,62(6):297-303.

[5]Child TJ, Thomas J, Rees M,et al. A comparative study of surgical and medical procedures: 932 pregnancy terminations up to 63 days gestation[J]. Hum Reprod，2001,16(1):67-71.

[6]Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT,et al. Factors affecting the outcome of early medical abortion: a review of 4132 consecutive cases[J].BJOG, 2002,109(11):1281-1289.

[7]Fuchs N, Maymon R, Ben-Ami I, et al. Clinical, surgical, and histopathologic outcomes following failed medical abortion[J].Int J Gynaecol Obstet, 2012 ,117(3):234-238.

[责任编辑：张璐]

收稿日期：2015-06-11修回日期：2015-09-15

*通讯作者：liuchunlan6666@sohu.com