腹腔镜下改良无水酒精硬化并开窗治疗肝囊肿的体会

吴宝强，江勇，朱峰，孙冬林

（常州市第一人民医院/苏州大学附属第三医院 肝胆外科，江苏 常州 213003）



腹腔镜下改良无水酒精硬化并开窗治疗肝囊肿的体会

吴宝强，江勇，朱峰，孙冬林

（常州市第一人民医院/苏州大学附属第三医院 肝胆外科，江苏 常州 213003）

［摘 要］目的 探讨腹腔镜下改良无水酒精硬化并开窗治疗肝囊肿的方法。方法 回顾性分析我院2014 年11月至2015年5月间25例行腹腔镜肝囊肿手术患者的临床资料，总结治疗体会。采用改良的方法：先不行囊肿去顶，在囊肿壁顶上打开一小口吸尽囊液，然后注入无水酒精彻底硬化囊壁，最后再行囊肿壁的去顶引流。结果 25例患者均顺利完成手术，术中未有大出血，未发现囊肿与胆管相通病例。术后随访3～8个月，有2例为非手术部位的再发，再行B超定位下无水酒精注射治疗，无一例发生原手术部位复发。结论腹腔镜下肝囊肿小口放水后无水酒精充分硬化囊壁，最后行囊肿去顶引流的改良方法安全有效，复发率低，手术操作简单，尤其适用于靠近膈顶部或口小底大等特殊类型的囊肿，值得推广应用。

［关键词］肝囊肿；腹腔镜手术；酒精硬化；开窗引流

临床处理单纯性肝囊肿（cyst of liver）最简单的方法是B超引导下囊肿穿刺抽液并注入无水酒精破坏内膜的硬化治疗，由于该方法没有行囊肿的去顶引流，且部分患者不能耐受酒精外溢引起的肩背部疼痛，可导致特殊部位或较大囊肿硬化治疗不彻底，具有较高的复发率。目前，腹腔镜下囊肿开窗术已逐渐成为治疗肝囊肿的首选，但单纯肝囊肿开窗术并不能完全避免局部复发［1］。笔者在临床实践中将以上两种方法相结合并进行改进，即先不行囊肿去顶，在囊肿壁上打开一小口吸尽囊液后注入无水酒精反复硬化囊壁，最后再行囊肿壁的去顶引流。自2014年11月至2015年5月，笔者采用该方法治疗较大肝囊肿25例，取得了良好的临床疗效，现总结报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

25例肝囊肿患者，男13例，女12例，年龄30～75岁，平均（55.1±6.5）岁，所有患者均有不同程度的上腹部隐痛或饱胀不适。单发囊肿10例，多发囊肿15例，囊肿直径12.5～16.8 cm，平均（13.8±2.6）cm。术前均经B超联合CT或MRI确诊，并排除肝包虫病和肝囊性肿瘤可能，所有患者术前的相关检查如肝功能、凝血功能、心肺功能提示无手术禁忌证，充分告知病情后签署知情同意书。

1.2手术方法

所有患者采用气管插管全身麻醉，脐上穿刺建立人工气腹并置入12 mm Troca作为观察孔，剑突下和右侧锁骨中线肋缘下分别穿刺置入0.5 cm直径Troca，即采用类似于传统胆囊切除的三孔法，如同时行阑尾或脾脏切除，则增加相应部位的Troca孔。取头高脚低位，左侧倾斜约30°，充分显露肝囊肿，使用电凝钩在囊肿最上方打开囊腔，证实清亮液体后抽尽囊液（图1），经吸引器注入无水酒精充满囊腔并防止酒精外溢，5 min后抽出的酒精已变为乳白色，反复2～3次以上操作后，可见囊壁及部分周围肝脏组织已呈灰黑色变性硬化（图2），最后采用超声刀切除突出肝表面变性囊肿壁（图3）。术毕在温氏孔放置引流，切除部分囊肿壁送病理检查。有8例合并其他疾病再行相应的手术切除，其中同时行胆囊切除术5例，脾切除术1例，阑尾切除术2例。

1.3术后观察及随访

图1　术中图片：在囊肿顶部打开一小孔，证实囊液清亮后吸尽囊液

图2　术中图片：注入无水酒精充满囊腔，囊壁及部分周围肝脏组织已呈灰黑色变性硬化

图3　术中图片：囊肿去顶后的创面，残余囊肿壁硬化彻底

术后主要观察引流液的性状，如无出血或胆漏，第2天拔除引流管，第3天出院。门诊随访，嘱咐其分别于术后1、6个月和1年复查B超观察囊肿有无复发。

2　结果

2.1术中情况

25例患者均顺利完成手术，术中未有大出血及发现囊肿与胆管相通病例。10例患者行单发囊肿手术，另有15例同时处理2～6个不同数量的囊肿。有5例同时行胆囊切除术，1例行脾切除术，另有2例行阑尾切除术。手术时间30～155 min，平均50.6 min，囊肿处理过程中出血量5～125 mL。

2.2术后并发症及病理情况

25例患者术后第1 d即嘱其下床活动，术后2～3 d拔除引流，住院天数3～6 d，平均4.5 d。所有患者中无出血、胆漏、膈下感染等并发症。术后病理均为单纯性肝囊肿。

2.3术后随访及复发情况

所有患者出院前复查B超原手术区囊肿均已消失，术后随访3～8个月。截止2015年11月18日，所有门诊随访患者有2例为非手术部位的再发，囊肿大小分别为5.0 cm和6.0 cm，再行B超定位下无水酒精注射治疗，无一例发生原手术部位复发。

3　讨论

单纯性肝囊肿是一种先天性疾病，病因尚未完全清楚，绝大多数单纯性肝囊肿没有症状，往往在体检时被发现，只有少数囊肿体积增大（＞5.0 cm）压迫周围组织，或囊肿并发感染、出血等并发症引起相应的症状时，才予以治疗［2-3］。肝囊肿的治疗包括囊液抽吸硬化治疗、囊肿开窗术、包括囊肿在内的肝叶切除术等，传统的开腹手术因创伤大，已基本废弃不用，目前临床上最常用的两种方法是B超定位下肝囊肿穿刺无水酒精注射硬化治疗和腹腔镜下肝囊肿开窗引流术。（1）前者是在B超引导下经皮经肝穿刺囊肿，放液后通过注入无水酒精使分泌囊液的囊壁上皮细胞变性坏死从而失去分泌功能，囊壁塌陷后可逐步闭合、消失，以达到治疗目的［4］。但该法没有行囊肿的开窗引流，且部分患者不能耐受酒精外溢引起的肩背部疼痛，可导致囊肿硬化治疗不彻底，对于较大囊肿或特殊部位囊肿的治疗具有较高的复发率［5］。（2）后者是在腹腔镜下将没有肝组织覆盖的囊肿顶部全部切除，以达到向腹腔内开放囊腔的目的。许多研究表明腔镜手术疗效要好于B超下单纯穿刺硬化治疗，在手术时间、手术恢复等方面明显优于开腹肝囊肿开窗术［6-7］。但位于肝后部（VII、VIII或IVb段）的囊肿，术后残余的囊肿壁可与邻近的膈肌或腹膜后之间产生粘连导致囊肿复发，同样对于部分位于肝脏深部的囊肿，可因开窗过小易导致术后囊肿复发，文献报道腹腔镜下肝囊肿开窗术复发率为0～25%［8-9］。有学者将腹腔镜下肝囊肿开窗引流术与无水酒精或电凝处理剩余囊壁相结合，即用超声刀将囊肿完整切除后，用无水酒精或碘伏纱布对残余囊壁进行内皮细胞进行破坏，使其丧失分泌功能，但该方法仅仅使用无水酒精纱布短时间涂擦残余囊腔，硬化效果较差，对于肝脏实质内部的口小底大的囊肿无水酒精无法渗入，而使用电凝处理残余囊肿壁必须小心，肝囊腔内呈嵴索状物很可能是胆管或血管，电凝处理可能引起迟发性胆漏或出血，因此腹腔镜下单纯肝囊肿开窗术对于一些特殊部分的囊肿治疗效果并不满意［10］。

笔者在临床实践中，采用改良的方法：先行囊肿顶部小口减压但不切除，吸尽囊液后直视下使用无水酒精分次硬化治疗，最后行囊肿的开窗引流。笔者认为该法有以下优点：（1）未开窗前行囊肿的硬化治疗，肉眼可见囊液已呈乳白色，周围肝组织已变色，残余囊肿壁硬化彻底；（2）对于深部的口小底大或位于肝后部（VII、VIII或IVb段）暴露困难的囊肿，无需大范围开窗，通过无水酒精注入，无硬化盲区，避免因窗口小而与周围组织粘连覆盖而复发；（3）通过囊肿顶端切开的小口注入无水酒精可防止无水酒精外溢，患者无术后肩背部的疼痛表现；（4）肝囊腔内呈嵴索状物很可能是胆管或血管，传统的电凝处理不安全，而无水酒精处理较为可靠；（5）腔镜术中可仔细区别多发囊肿之间的透明隔，尽量同时打开所有的囊肿间隔，避免传统B超穿刺过程中无法直视的缺点。本组证实为25例肝脏巨大囊肿患者，均通过以上改良方法取得了良好的效果，术后随访3月～8个月，除2例为非手术部位的再发外，无一例为原手术部位的复发。

总之，腹腔镜下肝囊肿小口放水后无水酒精充分处理囊壁，最后行囊肿开窗引流的方法安全有效，复发率低，而手术操作简单，尤其适用于靠近膈顶部或口小底大等特殊类型的囊肿，值得推广应用。

参考文献：

［1］ MACEDO F I. Current management of noninfectious hepatic cystic lesions: A review of the literature ［J］. World J Hepatol，2013， 5（9）: 462-469.

［2］ BLONSKI W C， CAMPBELL M S， FAUST T， et al. Successful aspiration and ethanol sclerosis of a large， symptomatic，simple liver cyst: Case presentation and review of the literature ［J］. World J Gastroenterol， 2006， 12（18）: 2949-2954.

［3］ ZACHERL J， SCHEUBA C， IMHOF M， et al. Long-term results after laparoscopic unroofing of solitary symptomatic congenital liver cysts ［J］. Surg Endosc， 2000， 14（1）: 59-62.

［4］ 谢贵林， 许根兔， 周敏. B超引导经皮肝穿刺置管联合无水酒精硬化治疗肝囊肿52例 ［J］. 浙江实用医学， 2014， 19（6）：410-412.

［5］ TAN Y M， CHUNG A， MACK P， et al. Role of fenestration and resection for symptomatic solitary liver cysts ［J］. Anz J Surg， 2005， 75（7）: 577-580.

［6］ 徐力善， 刘文生. 两种肝囊肿开窗术式前瞻对照研究 ［J］. 肝胆胰外科杂志， 2011， 1（23）： 66 -68.

［7］ WU S， LI Y， TIAN Y， et al. Single-incision laparoscopic surgery versus standard laparoscopic surgery for unroofing of hepatic cysts ［J］. JSLS， 2014， 18（2）: 246-251.

［8］ GALL T M， ONISCU G C， MADHAVAN K， et al. Surgical management and longterm follow-up of non-parasitic hepatic cysts ［J］. HPB ， 2009， 11（3）: 235-241.

［9］ 金红梅， 陈剑秋， 安力春. 微创技术在治疗单纯性肝囊肿中的应用 ［J］. 天津医科大学学报， 2011， 17（3）： 395 -397.

［10］ 周明银， 陈涛， 王永光， 等. 单纯性肝囊肿腹腔镜开窗术后复发原因分析及对策 ［J］. 中国当代医药， 2012， 19（7）： 164 -165.

（本文编辑：张和）

［通讯作者简介］孙冬林，主任医师，硕士生导师，E-mail：czsdl@sina.com。

［第一作者简介］吴宝强（1978-），男，江苏常州人，副主任医师，博士。

［收稿日期］2015-11-18

［中图分类号］R657.3+3

［文献标识码］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.012