胰腺黏液性囊性肿瘤诊治分析

李巍，刘金龙，傅华，于爱军，李剑，董晓彤

（1.承德医学院附属医院 普外一科，河北 承德 067020；2.承德医学院 护理系，河北 承德 067000）



胰腺黏液性囊性肿瘤诊治分析

李巍1，刘金龙1，傅华1，于爱军1，李剑1，董晓彤2

（1.承德医学院附属医院 普外一科，河北 承德 067020；2.承德医学院 护理系，河北 承德 067000）

［摘 要］目的 探讨胰腺黏液性囊性肿瘤（MCN）的诊断与治疗。方法 对我院2008年1月至2014年12月49例经术后病理证实为MCN的患者临床资料进行回顾性分析。结果 49例MCN患者中，伴异型性增生39例，伴浸润性癌10例。伴异型性增生的MCN患者中女30例，男9例，平均年龄（46.2±12.7）岁，肿瘤位于胰头部12例，胰体部及胰体尾部18例，胰腺尾部9例；肿瘤平均直径（5.3±3.3）cm。伴浸润性癌的MCN患者中女8例，男2例，平均年龄（51.3±14.7）岁；肿瘤位于胰头部4例，位于胰体尾6例；肿瘤平均直径（7.8±1.8）cm。所有MCN患者均行手术治疗，结合术后病理切缘情况，47例得到根治性切除，2例切缘为阳性（均伴有浸润性）。肿瘤直径、CA19-9升高、肿瘤内乳头状结构在伴有浸润性癌和伴有异型性增生的MCN患者中具有统计学差异（P＜0.05）。49例均获得随访，随访时间为5～85个月，中位随访时间46.3个月。伴有异型性增生的MCN患者中未见肿瘤复发或转移；伴有浸润性癌的MCN患者中死亡3例，余患者未见肿瘤复发或转移。结论 术前影像学检查对于MCN的诊断有着重要的意义。MCN手术切除后，预后较好，但对于伴有浸润性癌的MCN患者，即使行根治性切除，术后仍需密切随访。

［关键词］胰腺肿瘤；黏液性囊性肿瘤；诊断；治疗

胰腺黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）是一种少见的胰腺囊性肿瘤，起源于胰腺上皮，可分泌黏蛋白［1］，MCN发病率约占胰腺囊性肿瘤的10%左右。MCN发病具有明显的性别差异，好发于女性患者，特别是50岁以上的女性，男∶女比例约为1∶20。胰腺MCN具有恶性潜能［2］，但手术切除后预后较好，较少出现复发或转移，如肿瘤恶变，则恶性程度较高，即使手术切除后，预后仍较差。近年来，随着影像学技术的进步及临床医生对其的认识不断深入，该病的检出率越来越高。本研究回顾性分析我院2008年1月至2014年12月49例经术后病理证实为胰腺MCN的患者临床资料，以探讨其治疗方法及预后。报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

2008年1月至2014年12月于我院经术后病理证实为胰腺MCN 49例，根据2010年世界卫生组织（WHO）对胰腺肿瘤的分类，将其分为伴有轻-中度、高度异型增生的MCN（恶性前病变或癌前病变）及伴有浸润性癌的MCN。49例中，伴异型性增生39例（轻-中度32例，高度异型增生7例），其中女30例，男9例，平均年龄（46.2±12.7）岁（21～79岁）；伴浸润性癌10例，其中女8例，男2例，平均年龄（51.3±14.7）岁（36～76岁）。所有患者既往均无胰腺炎或胰腺外伤史。11例患者存在饮酒史，9例患者存在吸烟史，2例患者合并糖尿病史，1例患者合并肝血管瘤。

1.2临床表现

39例伴异型性增生的MCN患者中，18例患者无明显不适，仅为体检时意外发现胰腺占位。无意中扪及腹部肿块2例，腰背部疼痛1例，上腹部疼痛17例，腹痛伴呕吐1例。10例伴浸润性癌的MCN患者中，上腹部疼痛8例，腹痛伴黑便1例，查体时意外发现胰腺占位1例。

1.3辅助检查

伴异型性增生的MCN，3例患者出现血淀粉酶轻度升高，余患者血常规、生化多在正常范围内。所有患者术前均行肿瘤标记物检查（CA19-9，CA125，CEA），CA19-9升高1例。伴浸润性癌的MCN患者中，1例患者出现血淀粉酶轻度升高，CA19-9升高7例。影像学检查：11例患者（MCN伴异型性增生8例，伴浸润性癌3例）术前行超声检查，8例MCN伴异型性增生呈边界清楚的低回声的胰腺囊性肿物，2例呈混合性回声，其内可见分隔，1例MCN伴浸润性癌呈单房性低回声，低回声背景下可见乳头状结构突入囊内。1 例MCN伴浸润性癌囊壁内可见不规则钙化。多普勒超声可见囊壁或乳头状结构内血流信号。所有患者术前均行腹部CT检查，CT检查示边界清楚的胰腺囊实性肿物，其内可见分隔，囊液呈低密度，可见结节状或乳头状结构突入腔内（图1），增强扫描时可见囊壁及乳头状结构不均匀强化，囊性区域不强化（图2、3）。仅2例MCN伴中度异型性增生患者术前CT检查呈实性占位，6例（MCN伴异型性增生4例，伴浸润性癌2例）伴囊壁钙化。MRI检查6例（MCN伴异型性增生3例，伴浸润性癌3例），表现为圆形或椭圆形胰腺肿物（图4），在T1WI呈现低信号，在T2WI呈现高信号，增强扫描时囊壁可出现壁条形强化，囊内乳头状结构可出现强化，并囊内出血的患者TIWI及T2WI均表现为高信号。根据术前影像学资料，MCN伴异型性增生患者中肿瘤位于胰头、颈部12例，胰体部及胰体尾部18例，胰腺尾部9例，肿瘤平均直径（5.3±3.3）cm（2～15 cm）。伴浸润性癌患者中肿瘤位于胰头、颈部4例，肿瘤位于胰体尾6例，肿瘤平均直径（7.8±1.8）cm （5～10 cm）。

图1　女性，56岁，胰腺体尾部MCN，T2WI呈高信号影，病灶内下部可见结节状信号影，肿瘤内可见分隔

图2　增强扫描时，囊性成分未见强化，病灶内结节状占位强化明显

图3　静脉期，可见肿瘤包膜不均匀强化，肿瘤内囊性成分未见强化

图4　冠状位可见胰体尾部巨大囊性占位，压迫推挤周围组织或器官

1.4手术方法

所有患者均行手术治疗。MCN伴异型性增生患者中，胰十二指肠切除3例，保留幽门的胰十二指肠切除术3例，胰腺中段切除、胰肠吻合术5例，胰体尾切除11例，胰体尾联合脾切除5例，腹腔镜胰体尾切除4例，腹腔镜胰体尾联合脾切除2例，肿瘤局部切除或肿瘤剜除术6例。伴浸润性癌患者中，胰十二指肠切除2例，2例因胰头部肿瘤与肠系膜血管关系密切，1例行胰头部肿瘤部分切除、胆肠、胃肠吻合术，1例仅行穿刺活检术，胰体尾切除3例，腹腔镜胰体尾切除1例，胰体尾联合脾切除2例。结合术后病理切缘情况，47例患者得到根治性切除，2例患者切缘为阳性（均为MCN伴浸润性癌患者）。

2　结果

我们对伴有异型性增生和伴浸润性癌的MCN患者的临床资料进行比较（表1），结果发现：肿瘤直径、CA19-9升高、肿瘤内乳头状结构在二者中具有统计学差异（P＜0.05）。浸润性癌患者的平均肿瘤直径明显大于异型性增生患者［（7.8±1.8）cm vs （5.3± 3.3）cm，P=0.029］，浸润性癌患者中CA19-9升高的比例（70% vs 2.6%）也高于异型性增生的患者（P＜0.001）。在影像学方面，仅囊内乳头状结构差异具有统计学差异（P＜0.001）。

表1　伴有异型性增生的MCN与伴有浸润性癌的MCN患者一般资料比较

本研究中围手术期无患者死亡。术后并发症14例，其中胰瘘8例，按照国际胰腺小组对胰瘘的定义，其中A级胰瘘7例，B级胰瘘1例，所有胰瘘患者经非手术治疗后胰瘘均愈合。胆瘘1例，腹腔感染1例，切口感染1例，腹腔积液2例，血小板升高1例，余患者均经腹腔穿刺引流或保留治疗后痊愈。49例患者均获得随访，随访时间为5～85个月，中位随访时间46.3个月。伴有异型性增生患者中未见肿瘤复发或转移；伴有浸润性癌患者中2例行姑息性手术的患者分别于术后7个月、13个月死亡，1例行胰十二指肠切除术的患者术后22个月肿瘤复发伴多发转移，术后27个月死亡，余患者未见肿瘤复发或转移。

3　讨论

Compagno等［1］于1978年将胰腺囊性肿瘤分为浆液性囊性肿瘤与黏液性囊性肿瘤。胰腺浆液性囊性肿瘤是目前唯一被认为良性的胰腺囊性肿瘤，而MCN具有恶变倾向，长期随访已证实，MCN可恶变为癌［3］。2010年WHO对胰腺肿瘤的分类中，取消了既往定义为良性的囊腺瘤及非侵袭性囊腺癌的概念，而将非侵袭性囊腺癌定于为重度不典型性增生，将侵袭性囊腺癌定于为伴有浸润性癌的MNC，同时将伴轻-中度不典型性增生、高度异型增生的MCN均定义为恶性前病变（癌前病变）。对于MCN宜早期手术干预［3］。MCN无特异性临床表现，由于其生长缓慢，肿瘤较小时，患者多无明显症状，仅为查体时意外发现［4］，我们的研究中，38.8%（19/49）的患者为查体时意外发现。当肿瘤体积增大压迫周围组织或器官时，可出现腹痛、恶心、呕吐等不适，极少数患者肿瘤压迫胆管时，可出现梗阻性黄疸。

MCN多数患者实验室检查在正常范围内，而伴有浸润性癌的MCN患者多伴有CA19-9升高，文献报道，CEA 或CA19-9升高则提示恶变可能性大（70%～100%）［5］。本研究中，70%的浸润性癌患者合并CA19-9升高，单因素比较示，CA19-9升高在MCN伴异型性增生与浸润性癌患者中差异具有统计学意义（P＜0.001）。影像学检查对于MCN的诊断及鉴别诊断具有重要的意义。超声检查可清楚显示肿瘤部位、大小、内部结构、有无钙化等，但由于胰腺位置深在，易受胃肠道气体干扰，所以超声检查对于MCN诊断具有一定的局限性［6］。CT是目前最常用的影像学手段，典型的MCN 在CT上多表现为边界清楚、囊壁厚薄均匀的囊性肿物，其内可见分隔，部分囊壁可见不规则钙化，当囊壁厚薄不均、结节状或乳头状结构及周围组织浸润时，应高度怀疑癌变可能［7-8］。结合患者实验室检查及影像学检查，多数患者可做出正确的诊断，但对于部分囊内无分隔的巨囊型黏液性肿瘤或以实性表现为主的MCN，鉴别诊断仍较困难。

胰腺囊性肿瘤中最常见的为产浆液性囊性肿瘤和产黏液性囊性肿瘤，因两者生物学行为不同，术前对于二者的鉴别诊断具有重要的意义。产浆液性囊性肿瘤多为单个或多个囊性病变，囊壁多厚薄均匀，其内分隔较多时，呈蜂窝状结构，星芒状癖痕及其钙化的出现对胰腺浆液性囊腺瘤的诊断有特征性意义［3］。而MCN囊壁多厚薄不均，囊内分隔较浆液性囊性肿瘤少，当其内出现乳头状或结节状结构时，应考虑癌变可能。CA19-9也可用于浆液性囊腺瘤与MCN的鉴别诊断，如CA19-9升高，则考虑MCN伴浸润性癌可能。

目前对于胰腺囊性肿瘤的治疗，因其对放化疗不敏感，手术治疗为首选［6，9］。MCN具有恶性潜能，目前仍推荐手术切除。具体的手术方式应根据肿瘤大小、部位、与主胰管的关系及患者的一般情况综合考虑，对于肿瘤直径较小，与主胰管距离较远的肿瘤，可行局部切除或剜除术，但对于伴有浸润性癌的MCN，仍建议根治性切除。MCN多位于胰体尾部，胰体尾切除是主要的手术方式［10］。目前，腹腔镜下胰腺手术不断发展和完善，文献报道已证实，腹腔镜胰腺切除术是治疗胰腺良性疾病安全有效的方法［11］，由于其损伤小，并不增加术后并发症、恢复快等优势，目前已被越来越多的中心应用。最新的大规模多中心临床研究表明，腹腔镜胰体尾切除术治疗MCN或肿瘤直径＜5 cm的伴有浸润性癌MCN是安全有效的。对于伴有浸润性癌患者，在切除肿瘤的同时，应行淋巴结清扫，但目前尚无证据证实，MCN可发生远处转移，故行局部淋巴结清扫即可，但也有学者认为，MCN合并淋巴转移率极低，无需行淋巴结清扫。胰瘘仍是术后的主要并发症，其发生率约为6%～20%。

MCN完整切除后预后较好，较少出现复发或恶变，本研究中伴有异型性增生的MCN，手术切除后未见复发或转移，而伴有浸润性癌的MCN死亡3例。伴有浸润性癌的MCN预后较差，但仍优于胰腺癌患者［7，10，12-13］。文献报道，根治性切除后，5年生存率可达68%，即使姑息性切除后，其5年生存率仍高达14%［14］。因此，手术力求完整切除肿瘤，切除范围包括肿瘤及周围胰腺组织，如肿瘤出现局部侵犯或血管侵犯时，可行胰体尾联合脾切除或血管切除重建。研究证实，肿瘤未完整切除是术后肿瘤复发或恶变的重要危险因素［15］。

参考文献：

［1］ COMPAGNO J， OERTEL J E. Microcystic adenomas of the pancreas （glycogen-rich cystadenomas）: A clinicopathologic study of 34 cases ［J］. Am J Clin Pathol， 1978， 69（3）: 289-298.

［2］ 张蓓蓓， 湛先保， 李兆申. 胰腺黏液性囊性肿瘤 ［J］. 中华胰腺病杂志， 2012， 12（2）： 143 -145.

［3］ 信文， 任贺， 高春涛， 等. 胰腺浆液性囊腺瘤57例临床分析及治疗探讨 ［J］. 中华肝胆外科杂志， 2013， 19（8）： 568 -571.

［4］ 侯宝华， 区金锐. 胰腺囊性肿瘤的诊治分析 ［J］. 中华外科杂志， 2010， 48（18）： 1409 -1411.

［5］ COSTA W L， JR.， MANTOAN H， BRITO R H， et al. Pancreatic mucinous cystadenoma with serum ca 19-9 over 1，000，000 u/mL: A case report and review of the literature ［J］. World J Surg Oncol， 2015， 13（1）: 476-476.

［6］ 王鹏， 唐少珊， 刘守君. 胰腺黏液性囊性肿瘤的超声表现［J］. 中国医学影像技术， 2012， 28（2）： 315-317.

［7］ 严力， 陈永亮， 张文智， 等. 胰腺黏液性囊性肿瘤的临床病理特点和CT影像学特征 ［J］. 中华肿瘤杂志， 2014， 36（6）：446-450.

［8］ 鞠志国， 鲁宏， 朱晖， 等. 胰腺黏液性囊性肿瘤和浆液性囊腺瘤的多层CT对比研究 ［J］. 南方医科大学学报， 2012， 32 （1）： 19-22.

［9］ GIL E， CHOI S H， CHOI D W， et al. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with ovarian stroma ［J］. Anz J Surg，2013， 83（12）: 985-990.

［10］ 金鹏， 任贺， 孙伟， 等. 胰腺黏液性囊性肿瘤42例诊治分析［J］. 中华肝胆外科杂志， 2013， 19（5）： 352-355.

［11］ BEGER H G， BUCHLER M， BITTNER R R， et al. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results ［J］. Ann Surg，1989， 209（3）: 273-278.

［12］ 孙金山， 张永镇， 周益峰， 等. 胰腺黏液性囊性肿瘤125例临床特征分析 ［J］. 中华胰腺病杂志， 2014， 14（5）： 321 -325.

［13］ JEURNINK S M， VLEGGAAR F P， SIERSEMA P D. Overview of the clinical problem: Facts and current issues of mucinous cystic neoplasms of the pancreas ［J］. Digest Liver Dis，2008， 40（11）: 837-846.

［14］ 吕纯业， 胡先贵， 张怡杰， 等. 胰腺黏液性囊性肿瘤的诊治［J］. 第二军医大学学报， 2005， 26（8）： 856-858.

［15］ Bjork Werner J， Sturesson C， Dawiskiba S， et al. Mucinous cystadenocarcinoma of the pancreas-outcome following different modes of treatment ［J］. Ann Gastroenterol， 2011， 24 （3）:213-217.

（本文编辑：鲁翠涛）

·论著 基础研究·

Diagnosis and treatment of mucinous cystic neoplasm in pancreas

LI Wei1， LIU Jin-long1， FU Hua1，YU Ai-jun1， LI Jian1， Dong Xiao-tong2.1Department of General Surgery， the Affiliate Hospital of Chengde Medical College， Chengde， Hebei 067020， China；2Nursing College， Chengde Medical College， Chengde， Hebei 067000， China

AbstractObjective To investigate the diagnosis and treatment of mucinous cystic neoplasm （MCN） in pancreas. Methods The clinical data of 49 patients with MCN admitted into our hospital from Jan. 2008 to Dec. 2014 were retrospectively analyzed. Results Of the 49 patients， 39 were diagnosed as MCN with dysplasia and 10 were MCN with invasive carcinoma. Among the patients with dysplasia， 30 cases were female and 9 were male， with the average age of （46.2±12.7） years， 12 cases with tumors located in the pancreatic head， 18 cases in body and tail， 9 cases in tail， with the average tumor size of （5.3±3.3） cm. Among the patients with invasive carcinoma， 8 cases were female and 2 were male， with the average age of （51.3±14.7） years， 4 cases with tumors were found in the pancreatic head， 6 cases in body and tail， with the average tumor size of （7.8±1.8） cm. All patients underwent surgical treatment and were validated with pathological examination. Forty-seven cases received radical resection， 2 case with invasive carcinoma received palliative surgery with positive margin. There was significant difference （P＜0.05） in tumor size， elevated CA19-9 and mural nodules between MCN cases with dysplasia and MCN cases with invasive carcinoma. 49 patients were followed-up， after a median follow-up of 46.3 months （range 5 to 85 months）， all patients with dysplasia survived without tumor recurrence or malignant transformation. Death was found in 3 cases with invasive carcinoma， the rest of patients survived without tumor recurrence or malignant transformation. Conclusion Preoperative radiological examination is important for diagnosis and differential diagnosis of MCN in pancreas. The prognosis of MCN is good after complete resection， but for MCN with invasive carcinoma， even with complete resection， close follow-up is recommended.

Key wordspancreatic neoplasm； mucinous cystic neoplasm； diagnosis； treatment

［第一作者简介］李巍（1975-），男，河北承德人，主治医师，硕士。

［收稿日期］2015-11-09

［中图分类号］R735.9

［文献标识码］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.005