复旦大学附属妇产科医院14 532张门急诊处方点评与分析

王　晶，王先利，孙　凯，王萌萌，金　经，庞艳玉，杨振宇

(复旦大学附属妇产科医院药剂科，上海　200011)



复旦大学附属妇产科医院14 532张门急诊处方点评与分析

王晶*，王先利，孙凯，王萌萌，金经，庞艳玉，杨振宇#

(复旦大学附属妇产科医院药剂科，上海200011)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.046

摘要目的：了解复旦大学附属妇产科医院(以下简称“我院”)门、急诊的用药情况，促进临床合理用药，为开展妇产科临床药学服务提供参考。方法：依据《医院处方点评管理规范(试行)》和《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，按等间隔方式，从我院2015年1—6月每周门、急诊处方中随机抽取不少于处方总数25%的抗菌药物处方和不少于100张的普通处方，对其进行点评分析。结果：共抽取14 532张处方，不合理处方共有204张，不合理处方率占1.40%。其中，不规范处方137张，占不合理处方数的67.16%；用药不适宜处方65张，占不合理处方数的30.39%；超常处方2张，占不合理处方数的0.98%。结论：我院门、急诊合理处方率为98.60%，但仍存在少量问题，建议加强对医师处方书写、合理用药知识培训，规范医疗行为；提升药师专业水平，进一步加强处方审核；加强临床药师参与临床查房，对临床医师用药提出合理化建议。

关键词妇产科； 处方点评； 合理用药

处方点评有利于提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，规范处方，提高处方质量。为了解复旦大学附属妇产科医院(以下简称“我院”)的用药情况，提高临床的合理用药水平，笔者抽取我院2015年1—6月的门、急诊普通处方和抗菌药物处方，根据抽样要求，每周进行随机抽取，共计14 532张处方进行点评分析，对不合理用药情况进行干预，加强医师培训和处方审核，以期进一步提高医师的处方质量，促进临床合理用药，同时为开展妇产科临床药学服务提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源

以《医院处方点评管理规范(试行)》和《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》为依据，从我院2015年1—6月门、急诊处方中，通过等间隔方式(每周处方总数与所需抽取样本数的比值确定抽样间隔，采用随机检索方法确定首个抽样处方排列位置)，每周随机抽取不少于处方总数25%的抗菌药物处方和不少于100张的普通处方进行点评，并对不合理处方进行分析。

1.2方法

依据《医院处方点评管理规范(试行)》[1]《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[2]《处方管理办法》[3]《抗菌药物临床应用指导原则》[4]，参考药品说明书、《新编药物学》《妇产科学》《临床医师药师用药指南》等资料对处方进行点评，并对不合理处方进行分析。

2结果

2.1处方抽查情况

共抽查14 532张门、急诊处方，所抽查处方在各科室的分布与其门诊量基本相符，其中妇科专家门诊抽查人数最多。各科室处方分布情况统计见表1。

表1　各科室处方分布情况

2.2不合理处方分布

14 532张处方中，不合理处方共有204张，占1.40%，与其他医院报道的合理用药水平相当[5-8]，表明我院门、急诊处方基本合理。其中，不规范处方137张，占不合理处方数的67.16%，主要表现为处方医师未签名或未盖工号章、处方医师签名与留样不一致、签名与工号章不符、处方修改未签名并注明修改日期；用药不适宜处方65张，占不合理处方数的30.39%，主要表现为用法与用量不适宜、适应证不适宜、遴选的药品不适宜；超常处方2张，占不合理处方数的0.98%，主要表现为超说明书用药(见表2)。不合理处方从科室分布(见表3)看，主要分布在妇科门、急诊与专家门诊，分别占不合理处方数的28.92%、25.00%和18.14%，其他科室不合理处方相对较少。可能与产科医师由于涉及妊娠期和哺乳期用药，处方行为较为谨慎有关，而妇科急诊医师处方行为中还有为小手术带药等因素，增加了诊断与用药不符合的比例。

表2　不合理处方问题分布

表3　各科室不合理处方分布

3讨论

3.1不规范处方情况

我院门诊实行电子处方，故未出现处方格式不合理、药品通用名使用不规范等情况，不规范处方仅占总抽查处方数的0.94%，说明我院处方开具基本合理。本次处方抽查中体现出的问题，主要表现为处方医师未签名或未盖工号章、处方医师签名与留样不一致、签名与工号章不符、处方修改未签名并注明修改日期。其中，处方医师未签名或未盖工号章出现次数最多，占不合理处方总数的28.92%，我院医务科要求医师开具处方需签名章和工号章双签章，而我院门诊量较大，可能由部分医师疏忽所致；并且我院为教学医院，承担住院医师规范化培训的任务，存在实习医师代笔带教医师签名、签章的现象。建议医务科加强监管，定期开展对医师相关知识的培训；医师也应加强处方书写的学习，认识到处方书写、合理用药的重要性；药师进一步加强审方工作，对该项错误进行干预[9]。

3.2不适宜处方情况

3.2.1适应证不适宜：本调查发现，我院适应证不适宜处方占用药不适宜处方的首位。如患者诊断为女性不育症，处方开具注射用硫酸庆大霉素注射液等抗菌药物。我院为妇产科专科医院，故门诊就诊患者中不孕不育患者较多。女性不孕中，输卵管因素约占40%，输卵管功能障碍是女性不孕的主要因素之一。为排除输卵管因素造成的不育，常需行子宫输卵管造影术，通过导管向子宫腔和输卵管注入造影剂(如碘海醇注射液)，通过X线来透视和摄片，是一种侵入性的检查；并且，导致输卵管通而不畅或阻塞的主要原因为慢性炎症，因此可酌情予以抗菌药物抗感染、地塞米松磷酸钠注射液预防过敏[10]。但对于排卵障碍等其他因素引起的不育，未做输卵管造影术的患者，无感染症状却使用抗菌药物是多余的，也易致机体产生耐药性。如有指征，建议临床医师增补与用药相符的临床诊断。如为宫颈癌术后患者开具重组人粒细胞集落刺激因子注射液。为减少复发转移，提高治愈率，延长患者的生存时间，宫颈癌术后常行以铂类为主的联合化疗，如卡铂注射液+紫杉醇注射液，而化疗药物易导致骨髓抑制，对于Ⅱ和Ⅲ度粒细胞减少患者予重组人粒细胞集落刺激因子注射液升白细胞治疗，而对于Ⅰ度粒细胞计数降低或无粒细胞计数降低者，原则上不用[11]。如有指征，建议增补相应诊断。另外，诊断为子宫肌瘤的患者，处方开具头孢克肟分散片或奥硝唑胶囊等抗菌药物，黏膜下肌瘤伴坏死感染时，可有不规则阴道流血，增加感染可能，故该处方缺少感染相关诊断，建议医师增补合适的诊断，提高合理处方意识。

3.2.2用法与用量不适宜：用法、用量不适宜主要体现在抗菌药物的使用方面，如为泌尿系统感染患者开具硝呋太尔片，口服、1日3次、1次3片，而说明书规定的用法、用量为1日3次、1次1～2片。药物剂量偏高可能易使药物在血液及身体组织中蓄积，发生毒副作用，因此不可无指征超剂量用药。为上呼吸道感染患者开具注射用头孢呋辛钠，静脉滴注、1日1次、1次2瓶，而说明书用法、用量为肌内注射、静脉注射或静脉滴注、1次1～2瓶、1日3次。为肺炎患者开具盐酸莫西沙星片，口服、1日2次、1次0.5片，而说明书用法、用量为1日1次、1次1片。头孢菌素类为时间依赖性抗菌药物，其抗菌作用与血药浓度关系不密切，而与血药浓度维持在最低抑菌浓度之上的时间有关，一般需1日多次给药以维持足够的血药浓度(注射用头孢曲松钠除外)；而氟喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药物，1日给药1次即可[12-13]。另外，还包含一些非抗菌药物用法、用量不适宜用药的情况，如为高泌乳素血症患者开具甲磺酸溴隐亭片，口服、3日1次、1次0.5片，而说明书用法、用量为1次0.5片(1.25 g)，1日2～3次，逐渐增至1日4～8片。《高泌乳素血症诊疗共识》推荐，为了减少药品不良反应，甲磺酸溴隐亭片治疗宜从小剂量开始渐次增加，常用剂量为1日2.5～10 g，分2～3次服用，大多数患者1日5.0～7.5 mg已显效。达到疗效并维持一段时间后可分次减量到维持量，通常1日1.25～2.5 mg[14]。合适的给药间隔和给药剂量对于维持有效血药浓度确保疗效，又不致发生蓄积中毒产生药品不良反应发挥重要作用。建议医师根据药品说明书或指南推荐的用法、用量开具处方，若因病情需要，建议医师再次签名确认。

3.2.3遴选的药品不适宜：如为细菌性阴道炎患者开具氟胞嘧啶片。细菌性阴道炎是阴道正常菌群的生态平衡发生紊乱所致，发病时乳酸杆菌减少而导致其他病原如加德纳菌、各种厌氧菌等大量繁殖，以厌氧菌居多，常选用抗厌氧菌药物治疗，如甲硝唑片。而氟胞嘧啶片适用于念珠菌属及隐球菌属所致的真菌感染，不宜用于细菌性阴道炎。建议临床医师根据患者的临床诊断选择合适的药物以达到治疗目的。如为霉菌性阴道炎患者同时开具伊曲康唑胶囊、氟康唑胶囊。阴道感染性疾病是妇科常见疾病，其中由白色念珠菌引起的感染称霉菌性阴道炎。治疗以局部阴道给药短疗程抗真菌药物为主，如硝酸咪康唑栓、克霉唑栓或阴道片。对不能耐受局部用药的未婚妇女及不愿采用局部用药者也可选用口服药物，如氟康唑胶囊或伊曲康唑胶囊口服[15-16]。但伊曲康唑胶囊和氟康唑胶囊均为三唑类广谱抗真菌药，抗菌谱相似，不宜重复选用。严重的重复用药可能对患者产生药品不良反应，造成药源性伤害；并且不必要的重复用药会提高门诊药费，增加患者的经济负担。

3.3超说明书用药情况

各种原因所致的超说明书用药是导致妇女尤其是妊娠期妇女用药风险增高的重要因素之一。超说明书用药是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法[17]。如为妊娠状态(早孕、中孕)的患者开具环孢素软胶囊。环孢素是免疫抑制剂，国家食品药品监督管理总局(china food and drug administration,CFDA)批准的适应证为预防器官移植和骨髓移植排斥反应，也包含一些非移植性适应证，如内源性葡萄膜炎、银屑病、异位性皮炎、类风湿性关节炎。虽然近年有研究结果显示，环孢素对复发性流产及其他妊娠并发症有治疗作用，可能与其诱导母胎免疫耐受、对滋养细胞的生物学行为发挥良性调节作用有关[18-19]。但此适应证尚未获得CFDA批准，且该部分患者多为计划妊娠或已为妊娠状态，建议医师充分告知患者该治疗为超适应用药、治疗相关风险和可能的受益情况等，经过患者的知情同意后方可进行治疗。

4结论

从2010年起，我院设立了处方点评专家组和处方点评工作小组，组织专人每周对门、急诊处方进行点评，汇总点评结果并在医院办公系统公示，并且将不合理处方交给门诊办公室登记备案，请当事医师修改；完成处方点评总报告，由专家组、点评工作小组负责人签字确认，抄送给医务科、质控科、门诊办公室和绩效办，由绩效办对不合理处方的处方医师进行现金扣罚；对于有疑问的处方，定期召开专家组讨论会，必要时请临床医师现场进行说明。通过药师的努力和医师的配合，我院门、急诊处方基本合理。针对仍然存在的一些问题，建议医院加强对医务人员用药法规和合理用药方面的知识培训，医师也应不断提升合理用药意识，提高自律性，以提高医疗质量，保障医疗安全；另外，药师在审核处方时，应严格执行《处方管理办法》的相关规定，按照“四查十对”对处方内容进行逐一审查，发现不合理处方及时进行干预，加强对药理特性、药动学、药物相互作用、药品不良反应等信息的学习，不断提高自身的专业水平，以便在点评处方时及时发现问题，及时与临床医师沟通，以减少不合理用药情况的发生；再者，继续加强临床药师参与临床查房，对临床医师用药提出合理化建议。

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Review and Analysis on 14 532 Prescriptions from Outpatient and Emergency Department of Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University

WANG Jing, WANG Xianli, SUN Kai, WANG Mengmeng, JIN Jing, PANG Yanyu, YANG Zhenyu

(Dept.of Pharmacy, Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200011, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the drug use status in outpatient and emergency department of Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to promote rational drug use in clinic and provide reference for the development of gynecological and obstetrical clinical pharmacy services. METHODS: According to the principle of Hospital Prescription Review Management Specification(trial) and Clinical Application of Antibiotics Rectification Activities, ≥25% weekly outpatient and emergency antibacterial prescriptions and ≥100 general prescriptions from Jan. 2015 to Jun. 2015 were randomly sampled and then evaluated. RESULTS: Of the total 14 532 prescriptions, 204 prescriptions were irrational，and the irrational rate was 1.40%; among which, 137(67.16%)were non-standard prescriptions, 65(30.39%)were inappropriate prescri-ptions，and 2(0.98%)were off-label drug use. CONCLUSIONS: The rational rate of outpatient and emergency prescriptions in our hospital was 98.60%, yet there are still some problems. It is advisable to strengthen the clinicians’ ability in prescription writing and knowledge in rational drug use, and regulate medical practices. Through enhancing the professional standards of pharmacists, strengthening prescription audit, improving the participation of clinical pharmacists in clinical ward round, rationalization proposal on drug use would be put forward for clinicians.

KEYWORDSGynecology and obstetrics; Prescription review; Rational drug use

(收稿日期：2015-09-29)

中图分类号R969.3

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)04-0553-04

#通信作者：主管药师，硕士。研究方向：医院药学。E-mail：yangzhenyumaster@126.com

*药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：cathywang1009@163.com