门型钉治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤

杨继森，林浙龙，蔡荣辉，李锐军



门型钉治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤

杨继森，林浙龙，蔡荣辉，李锐军

【摘要】目的探讨门型钉治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤的临床疗效。方法回顾性分析2011年1月至2015年4月广东省中山市港口医院采用门型钉治疗的20例膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤患者的临床资料，其中合并侧副韧带附着点撕脱性骨折4例、前交叉韧带断裂2例。记录手术时间和并发症发生情况，末次随访时观察内外侧应力试验及前后抽屉试验结果，记录关节活动度，应用Lysholm膝关节评分系统对患侧、健侧膝关节功能进行对比。结果手术时间25～40 m in（平均30 m in）。随访时间10～24个月（平均13个月）。所有撕脱骨折患者均获骨性愈合；随访期间无神经血管损伤、深静脉血栓、门型钉松脱并发症发生。末次随访时内外侧应力试验及前后抽屉试验阴性；患侧膝关节屈膝118°～150°（131°±10°），伸膝－4°～6°（1.0°±2.8°）；患侧、健侧Lysholm膝关节评分分别为（94.0±2.9）分和（94.3±2.8）分，两者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论采用门型钉治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤操作简单，临床效果满意，适合基层医院开展。

【关键词】膝损伤；侧副韧带；门型钉；骨折固定术，内

作者单位：528447广东，中山市港口医院骨科

E-mail：yjis@163.com

侧副韧带是膝关节的静力稳定结构，易在旋转侧方应力下受伤，多发生于青壮年，以附着点撕脱多见。损伤后若处理不当，易导致膝关节不稳及创伤性关节炎［1］。我科于2011年1月至2015年4月采用门型钉（天津正大医疗器械有限公司）治疗20例膝关节侧副韧带附着点撕脱损伤患者，疗效良好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者20例，男14例，女6例；年龄18～58岁，平均年龄35岁；致伤原因：车祸伤12例、运动伤8例；损伤部位：内侧副韧带股骨髁部撕脱16例、胫骨髁部撕脱2例，外侧副韧带股骨髁部撕脱2例；均为单侧膝关节损伤；合并侧副韧带附着点撕脱性骨折4例、前交叉韧带断裂2例。侧方应力试验3°15例、2°5例，前后抽屉试验阳性2例。

1.2手术方法

采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患肢上止血带，取膝关节患侧纵形切口，长约7 cm。若为内侧损伤，则将股内侧肌向前、缝状肌向后牵开，显露胫侧副韧带及关节囊，清理撕脱骨面淤血块，复位撕脱副韧带并将其牵拉固定于撕脱处。选择尺寸适合的门型钉，置于撕脱副韧带处并敲入股骨髁部，使韧带牢固贴附于骨面。同理可处理外侧损伤。合并撕脱骨折时注意将撕脱骨块解剖对位，视具体情况用1～2枚门型钉固定；合并交叉韧带断裂、半月板损伤者需在关节镜下进行修复或重建，然后再行门型钉固定。最后冲洗切口，逐层缝合伤口。

1.3术后处理

术后予支具固定6周，前3周内固定于0°～30°，期间行肌肉等长收缩锻炼，3～4周调整为0°～60°，4～6周调整为0°～90°并扶拐活动，6周后可去除支具行下蹲、单腿站立等锻炼，6个月后可恢复至术前活动状态。

1.4疗效评价

记录手术时间，观察随访期间并发症发生情况，若有撕脱骨折则追踪其愈合情况，记录内外侧应力试验结果，评估患侧、健侧Lysholm膝关节评分［2］及膝关节活动度。

1.5统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两组比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

术程顺利，手术时间25～40 min（平均30 min），手术切口均甲级愈合。患者均获随访，随访时间10～24个月（平均13个月）。撕脱骨折均获骨性愈合；无神经血管损伤、深静脉血栓形成、异物排斥反应、门型钉松脱并发症发生。末次随访时内外侧应力试验及前后抽屉试验均为阴性；比较患侧、健侧Lysholm膝关节评分和关节活动度，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。典型病例见图1。

3　讨论

解剖学研究表明，强大的旋转及侧方应力作用易导致膝关节侧副韧带发生撕脱性损伤［3］，使关节的静力稳定性受到破坏。若不能恢复韧带的正常松紧度，则可能引起关节不稳，加速关节退变。因此，侧副韧带损伤能否早期恢复解剖位置及有效固定，对预后相当重要［4］。

目前对膝关节侧副韧带附着处撕脱性损伤的修复方法有钢丝固定、锚钉固定、钉板固定、门型钉固定、半腱肌移位加强固定修复、开骨槽包埋等。其中钢丝固定缝合韧带韧性差、难度大，易切割韧带；锚钉修复韧带效果良好［5-6］，但缝合时易出现点状固定，有一定弹性及切割，难以维持韧带片状紧贴骨面固定的状态，过早活动有韧带撕裂松弛的可能；钉板固定容积大［7］，若放置位置不当，易导致撞击；半腱肌移位加强固定修复固定强度大，血液循环好，肌腱光滑，可减少内侧副韧带粘连及瘢痕，增强韧带抗应力强度，但手术创伤大，操作难度高，术后恢复慢；开骨槽包埋对浅层撕脱治疗效果良好，但深层损伤位于关节囊处，接近关节面，在此处凿骨易损伤关节面，包埋少可致不稳而使韧带脱出，包埋多则将引起韧带短缩甚至挛缩，影响关节屈伸功能，创伤也相对较大。

门型钉治疗膝关节侧副韧带的优势在于：①顶部“门框”宽，与韧带、骨面接触面广，可以达到紧密贴附的效果；“门脚”尖端锐利，利于敲进；两侧设有倒刺，固定牢固，术后松脱、失效发生率低。②型号多样，可根据撕脱部位选择不同规格的门型钉。③对韧带无切割，不改变侧副韧带的生物力学，可在解剖位置固定愈合。④操作简单，手术时间短，创伤小，有助于早期功能锻炼，减少关节僵硬、异位骨化、关节囊挛缩、深静脉血栓等并发症的发生［8-9］。近年来韧带附着点撕脱门型钉固定已逐渐获得外科医师的认可［10-11］。本研究结果亦提示，门型钉治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤操作简单、并发症轻微、疗效满意，适合基层医院开展。

表1　末次随访时患侧与健侧Lysholm膝关节评分及关节活动度对比（±s，n = 20）

表1　末次随访时患侧与健侧Lysholm膝关节评分及关节活动度对比（±s，n = 20）

侧别患侧健侧t值P值Lysholm膝关节评分/分94.0±2.9 94.3±2.8 1.523 0.149膝关节活动度/°伸膝1.0±2.8 0.9±2.6 1.066 0.305屈膝131±10 132±9 1.478 0.161

至于门型钉型号及固定位置的选择，术中应根据韧带撕裂的位置及程度，以及有无合并撕脱性骨折来确定。如果合并撕脱骨碎片较大或发生粉碎性骨折，则需联合其他内固定物对骨质进行处理方能取得满意效果。门型钉需要骨性把持力固定，应用时还需评估局部骨量，严重骨质疏松患者有固定松脱失效的风险；其固定强度不及锚钉，术后需辅以良好的石膏托或支具固定，以防止骨折再移位。另外，制作门型钉的厂家相对较少，最好能针对患者的骨骼解剖特点对门型钉的形状进行改进，但价格一般比较昂贵，不利于在基层医院开展。外科医师也可利用克氏针自制门型钉，一般采用2.0 mm克氏针，两端弯曲成门型或U型，经济实用，简便易行［12-13］。

图1　门型钉治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤手术前后图片（男，28岁，右侧膝关节内侧副韧带股骨髁部撕脱）1A术前MRI提示右膝内侧副韧带股骨附着处韧带低信号中断，呈条片状高信号影，提示韧带撕裂并附着处骨髓水肿1B术前右膝关节正侧位X线片1C，1D术后1年右膝关节正侧位X线片示门型钉固定良好1E术后1年屈膝关节功能位片1F术后1年伸膝关节功能位片

参考文献

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［11］吴术红，刘毅.关节镜下双半结缝扎固定治疗急性后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折10例回顾分析［J］.中国运动医学杂志，2011，30（4）：365-368.

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综述

中图分类号：R686.5，R687.2

文献标识码：B

文章编号：1674-666X（2016）02-108-04

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.02.008

收稿日期：（2016-03-03；修回日期：2016-03-24）（本文编辑：白朝晖）