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门型钉治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤

2016-06-02杨继森林浙龙蔡荣辉李锐军

杨继森,林浙龙,蔡荣辉,李锐军



门型钉治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤

杨继森,林浙龙,蔡荣辉,李锐军

【摘要】目的探讨门型钉治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤的临床疗效。方法回顾性分析2011年1月至2015年4月广东省中山市港口医院采用门型钉治疗的20例膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤患者的临床资料,其中合并侧副韧带附着点撕脱性骨折4例、前交叉韧带断裂2例。记录手术时间和并发症发生情况,末次随访时观察内外侧应力试验及前后抽屉试验结果,记录关节活动度,应用Lysholm膝关节评分系统对患侧、健侧膝关节功能进行对比。结果手术时间25~40 m in(平均30 m in)。随访时间10~24个月(平均13个月)。所有撕脱骨折患者均获骨性愈合;随访期间无神经血管损伤、深静脉血栓、门型钉松脱并发症发生。末次随访时内外侧应力试验及前后抽屉试验阴性;患侧膝关节屈膝118°~150°(131°±10°),伸膝-4°~6°(1.0°±2.8°);患侧、健侧Lysholm膝关节评分分别为(94.0±2.9)分和(94.3±2.8)分,两者比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用门型钉治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤操作简单,临床效果满意,适合基层医院开展。

【关键词】膝损伤;侧副韧带;门型钉;骨折固定术,内

作者单位:528447广东,中山市港口医院骨科

E-mail:yjis@163.com

侧副韧带是膝关节的静力稳定结构,易在旋转侧方应力下受伤,多发生于青壮年,以附着点撕脱多见。损伤后若处理不当,易导致膝关节不稳及创伤性关节炎[1]。我科于2011年1月至2015年4月采用门型钉(天津正大医疗器械有限公司)治疗20例膝关节侧副韧带附着点撕脱损伤患者,疗效良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组患者20例,男14例,女6例;年龄18~58岁,平均年龄35岁;致伤原因:车祸伤12例、运动伤8例;损伤部位:内侧副韧带股骨髁部撕脱16例、胫骨髁部撕脱2例,外侧副韧带股骨髁部撕脱2例;均为单侧膝关节损伤;合并侧副韧带附着点撕脱性骨折4例、前交叉韧带断裂2例。侧方应力试验3°15例、2°5例,前后抽屉试验阳性2例。

1.2手术方法

采用腰硬联合麻醉,患者取仰卧位,患肢上止血带,取膝关节患侧纵形切口,长约7 cm。若为内侧损伤,则将股内侧肌向前、缝状肌向后牵开,显露胫侧副韧带及关节囊,清理撕脱骨面淤血块,复位撕脱副韧带并将其牵拉固定于撕脱处。选择尺寸适合的门型钉,置于撕脱副韧带处并敲入股骨髁部,使韧带牢固贴附于骨面。同理可处理外侧损伤。合并撕脱骨折时注意将撕脱骨块解剖对位,视具体情况用1~2枚门型钉固定;合并交叉韧带断裂、半月板损伤者需在关节镜下进行修复或重建,然后再行门型钉固定。最后冲洗切口,逐层缝合伤口。

1.3术后处理

术后予支具固定6周,前3周内固定于0°~30°,期间行肌肉等长收缩锻炼,3~4周调整为0°~60°,4~6周调整为0°~90°并扶拐活动,6周后可去除支具行下蹲、单腿站立等锻炼,6个月后可恢复至术前活动状态。

1.4疗效评价

记录手术时间,观察随访期间并发症发生情况,若有撕脱骨折则追踪其愈合情况,记录内外侧应力试验结果,评估患侧、健侧Lysholm膝关节评分[2]及膝关节活动度。

1.5统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,两组比较采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术程顺利,手术时间25~40 min(平均30 min),手术切口均甲级愈合。患者均获随访,随访时间10~24个月(平均13个月)。撕脱骨折均获骨性愈合;无神经血管损伤、深静脉血栓形成、异物排斥反应、门型钉松脱并发症发生。末次随访时内外侧应力试验及前后抽屉试验均为阴性;比较患侧、健侧Lysholm膝关节评分和关节活动度,差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。典型病例见图1。

3 讨论

解剖学研究表明,强大的旋转及侧方应力作用易导致膝关节侧副韧带发生撕脱性损伤[3],使关节的静力稳定性受到破坏。若不能恢复韧带的正常松紧度,则可能引起关节不稳,加速关节退变。因此,侧副韧带损伤能否早期恢复解剖位置及有效固定,对预后相当重要[4]。

目前对膝关节侧副韧带附着处撕脱性损伤的修复方法有钢丝固定、锚钉固定、钉板固定、门型钉固定、半腱肌移位加强固定修复、开骨槽包埋等。其中钢丝固定缝合韧带韧性差、难度大,易切割韧带;锚钉修复韧带效果良好[5-6],但缝合时易出现点状固定,有一定弹性及切割,难以维持韧带片状紧贴骨面固定的状态,过早活动有韧带撕裂松弛的可能;钉板固定容积大[7],若放置位置不当,易导致撞击;半腱肌移位加强固定修复固定强度大,血液循环好,肌腱光滑,可减少内侧副韧带粘连及瘢痕,增强韧带抗应力强度,但手术创伤大,操作难度高,术后恢复慢;开骨槽包埋对浅层撕脱治疗效果良好,但深层损伤位于关节囊处,接近关节面,在此处凿骨易损伤关节面,包埋少可致不稳而使韧带脱出,包埋多则将引起韧带短缩甚至挛缩,影响关节屈伸功能,创伤也相对较大。

门型钉治疗膝关节侧副韧带的优势在于:①顶部“门框”宽,与韧带、骨面接触面广,可以达到紧密贴附的效果;“门脚”尖端锐利,利于敲进;两侧设有倒刺,固定牢固,术后松脱、失效发生率低。②型号多样,可根据撕脱部位选择不同规格的门型钉。③对韧带无切割,不改变侧副韧带的生物力学,可在解剖位置固定愈合。④操作简单,手术时间短,创伤小,有助于早期功能锻炼,减少关节僵硬、异位骨化、关节囊挛缩、深静脉血栓等并发症的发生[8-9]。近年来韧带附着点撕脱门型钉固定已逐渐获得外科医师的认可[10-11]。本研究结果亦提示,门型钉治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤操作简单、并发症轻微、疗效满意,适合基层医院开展。

表1 末次随访时患侧与健侧Lysholm膝关节评分及关节活动度对比(±s,n = 20)

表1 末次随访时患侧与健侧Lysholm膝关节评分及关节活动度对比(±s,n = 20)

侧别患侧健侧t值P值Lysholm膝关节评分/分94.0±2.9 94.3±2.8 1.523 0.149膝关节活动度/°伸膝1.0±2.8 0.9±2.6 1.066 0.305屈膝131±10 132±9 1.478 0.161

至于门型钉型号及固定位置的选择,术中应根据韧带撕裂的位置及程度,以及有无合并撕脱性骨折来确定。如果合并撕脱骨碎片较大或发生粉碎性骨折,则需联合其他内固定物对骨质进行处理方能取得满意效果。门型钉需要骨性把持力固定,应用时还需评估局部骨量,严重骨质疏松患者有固定松脱失效的风险;其固定强度不及锚钉,术后需辅以良好的石膏托或支具固定,以防止骨折再移位。另外,制作门型钉的厂家相对较少,最好能针对患者的骨骼解剖特点对门型钉的形状进行改进,但价格一般比较昂贵,不利于在基层医院开展。外科医师也可利用克氏针自制门型钉,一般采用2.0 mm克氏针,两端弯曲成门型或U型,经济实用,简便易行[12-13]。

图1 门型钉治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤手术前后图片(男,28岁,右侧膝关节内侧副韧带股骨髁部撕脱)1A术前MRI提示右膝内侧副韧带股骨附着处韧带低信号中断,呈条片状高信号影,提示韧带撕裂并附着处骨髓水肿1B术前右膝关节正侧位X线片1C,1D术后1年右膝关节正侧位X线片示门型钉固定良好1E术后1年屈膝关节功能位片1F术后1年伸膝关节功能位片

参考文献

[1]曾一鸣,王友.膝关节韧带复合损伤研究新进展[J].国际骨科学杂志,2008,29(2):106-109.

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[3]Vasilevska Nikodinovska V,Gimber LH,Hardy JC,et al. The collateral ligaments and posterolateral corner:what radiologists should know[J]. Sem in Musculoskelet Radiol,2016,20(1):52-64.

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综述

中图分类号:R686.5,R687.2

文献标识码:B

文章编号:1674-666X(2016)02-108-04

DOI:10.3969/j.issn.1674-666X.2016.02.008

收稿日期:(2016-03-03;修回日期:2016-03-24)(本文编辑:白朝晖)