同种异体肌腱重建膝关节外侧副韧带在修复陈旧性腓骨小头撕脱性骨折中的应用

王耀宗，张英，马军，孙乃坤，叶桂峰，黄鹭强，杨镔



同种异体肌腱重建膝关节外侧副韧带在修复陈旧性腓骨小头撕脱性骨折中的应用

王耀宗，张英，马军，孙乃坤，叶桂峰，黄鹭强，杨镔

【摘要】目的探讨同种异体肌腱重建膝关节外侧副韧带在修复陈旧性腓骨小头撕脱性骨折中的应用价值。方法回顾性分析2008年1月至2015年8月厦门大学附属中山医院收治的11例陈旧性腓骨小头撕脱性骨折患者的临床资料，均采用同种异体肌腱重建膝关节外侧副韧带。比较手术前后Lysholm评分、膝关节活动度和稳定度变化情况。结果11例患者均获有效随访，随访时间6～15个月（平均8.3个月）。术后均达到一期愈合，伤口未出现排异反应，未见腓总神经、血管损伤。术后6个月平均Lysholm评分为（86±7）分，较术前的（19 ±12）分明显好转（P＜0.05）。末次随访膝关节平均活动度为（120±6）°，较术前的（34±17）°明显改善（P＜0.05）；膝关节伸直位时内翻均达稳定状态，屈曲30°时内翻稳定10例、内翻Ⅰ度不稳1例。结论采用同种异体肌腱重建膝关节外侧副韧带可明显改善陈旧性腓骨小头撕脱性骨折患者的膝关节活动度和稳定性，临床疗效良好。

【关键词】腓骨；胫骨骨折；侧副韧带；移植，同种；腱移植；修复外科手术

作者单位：361004厦门大学附属中山医院骨科（王耀宗，张英，马军，叶桂峰，黄鹭强，杨镔）；361003厦门大学附属第一医院骨科（孙乃坤）

腓骨小头是股二头肌、膝外侧副韧带、腘腓韧带止点附着处，在遭受暴力牵拉时易造成撕脱性骨折、移位以及诸韧带损伤，产生后向及外旋不稳定［1］。本研究回顾性分析2008年1月至2015年8月收治的11例陈旧性腓骨小头撕脱性骨折患者的临床资料，旨在探讨同种异体肌腱重建膝关节外侧副韧带在该类骨折中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者11例，男9例，女2例；年龄25～51岁，平均年龄34.3岁。受伤原因：车祸伤8例、高处坠落伤1例、运动伤2例；受伤至转入我科时间23～60 d（平均34.6 d）；其中合并脑外伤或胸腹联合伤6例，积极处理危重合并症，确保生命体征平稳；韧带损伤部位开放性伤口3例；初治仅予石膏固定、拆除后膝关节仍不稳者2例。

1.2手术方法

采用喉罩全麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，患肢上止血带。取膝关节外侧切口，起自腓骨小头，沿股二头肌长头腱前缘向近侧切开至股骨外侧髁，暴露髂胫束、股二头肌长头腱、股骨外髁、腓骨小头。术中见腓骨小头断裂、局部瘢痕形成，探查外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带等后外侧角的韧带结构和腓总神经。

建立腓骨隧道：剥离腓骨小头及部分腓骨颈前、外、后侧，以挡板垫于腓骨后侧与腓总神经之间，避免造成腓总神经医源性损伤；以腓骨前外下侧外侧副韧带止点为中心，向后内上侧腘腓韧带腓骨止点中心打入1枚导针，用直径4.5 mm空心钻头沿导针钻出骨隧道（图1A）。

建立股骨隧道：自外侧副韧带股骨止点中心向内侧内收肌结节方向打入1枚导针，用直径4.5 mm空心钻头沿导针钻出25 mm深的骨隧道，钻头顺原方向钻透对侧皮质（图1B）。

取同种异体肌腱（山西奥瑞生物材料有限公司），浸泡盐水10 m in后更换盐水3次（每次浸泡10 min），以减少排异反应。将肌腱取出后进行编织，并于两端留好引线，在肌腱预张器上用20 N的力预张5 m in，膝关节屈曲30°以确定隧道间距离和肌腱长度，将肌腱预穿直径4.5 mm的套筒以确定肌腱粗度。编织好的肌腱穿过腓骨隧道后，将肌腱两端分别止于股骨隧道，借助导针连接引线将肌腱穿入股骨隧道并保持一定的张力（图1C），于膝关节伸直位和屈曲30°行内翻试验，确保试验结果阴性后，用6 mm可吸收界面挤压螺钉于外侧予以固定，抽出引线。修整挛缩的外侧副韧带和腓骨小头，与同种异体肌腱及周边软组织一并缝合，加强固定。

1.3术后处理

用支具将膝关节固定于伸直位，无论是否合并其他膝关节韧带损伤，术后次日均开始进行股四头肌功能锻炼，术后3～5 d即可佩戴支具行主动关节运动及CPM功能锻炼，1周内于0°～30°行膝关节功能锻炼，后活动范围逐渐增加，2周后膝关节活动度达到90°，8～12周可恢复正常关节活动。

1.4观察指标

术中观察韧带损伤情况；术后记录伤口愈合和并发症发生情况，比较手术前后Lysholm评分［2］和膝关节稳定度、活动度变化情况。

1.5统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两组比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术中探查所见

单纯膝外侧副韧带止点撕脱7例；膝外侧副韧带和腘腓韧带同时撕脱4例。未见膝外侧副韧带、腘腓韧带和腘肌腱同时撕脱或断裂，未见腓总神经断裂。

2.2临床疗效

图1　同种异体肌腱重建膝关节外侧副韧带术中图片（女，31岁，陈旧性腓骨小头撕脱性骨折）1A建立腓骨隧道1B建立股骨隧道1C将肌腱引入隧道

11例患者均获有效随访，随访时间6～15个月（平均8.3个月）。术后均达到一期愈合，伤口未出现排异反应，未见腓总神经、血管损伤。术后6个月平均Lysholm评分为（86±7）分（74～95分），较术前的（19±12）分（7～41分）明显改善（t = 15.580，P = 0.000）。末次随访膝关节平均活动度为（120±6）°（110°～130°），较术前的（34±17）° （20°～70°）明显改善（t = 14.370，P = 0.000）；膝关节伸直位时内翻均达稳定状态，屈曲30°时内翻稳定10例，内翻Ⅰ度不稳1例（伸直位稳定且行走无不适感，不需处理）。

3　讨论

膝关节后外侧角（posterolateral corner，PLC）是重要的稳定性结构，主要由膝外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱、弓状韧带和腓肠豆腓韧带组成［1，3］。其中膝外侧副韧带主要防止膝关节内翻，同时辅助防止胫骨外旋和后坠；腘腓韧带和腘肌腱主要防止胫骨过度外旋，辅助防止胫骨后坠、膝关节内翻。腓骨小头是PLC部分韧带的止点附着处，该处发生撕脱性骨折临床常见，一般不会影响负重，因此往往重视不够，导致病情延误，出现膝关节骨性关节炎等后遗症。

对于新鲜腓骨小头骨折，有学者采用带线缝合锚钉进行早期原位修复，以恢复膝关节稳定性，疗效较好［4-5］。但对于陈旧性腓骨小头骨折，其断端存在移位，附属韧带因失去骨性结构支撑而无法维持膝关节后外侧的静力性和动力性稳定，原位修复手术难以使陈旧性骨折获得骨性愈合，临床上一般采用重建的方法来修复膝关节的稳定性结构［6］。

对于膝关节后外侧角的稳定性修复，国外学者较为注重解剖点的重建，认为只有最大限度地恢复其解剖形态，才能使膝关节功能得到最好的恢复［7-8］；石仕元等［9］则采用等长重建法重建膝外侧副韧带，使膝关节在屈伸时保持良好的张力。本组采用解剖点重建膝外侧副韧带，同样取得了较好的临床效果。

考虑到腘腓韧带和腘肌腱是作为统一整体来共同控制膝关节外旋稳定性的，单纯重建腘腓韧带或腘肌腱中的一个结构即可恢复膝关节的外旋稳定性［10］，而本组病例手术探查中未见腘肌腱断裂，膝关节外旋稳定性能够得以维持，因此只需对膝外侧副韧带进行重建即可。但如果在探查过程中发现膝外侧副韧带、腘腓韧带和腘肌腱均出现断裂，则需采用Bicos或LaPrade术式，甚至可在上述基础上对腘肌腱进行重建。如必须要重建腘腓韧带，可在股骨外髁前远侧建立另一骨孔，将穿过腓骨的肌腱前侧端引入外侧副韧带股骨止点中心的骨孔，将肌腱后侧端引入股骨外髁前远侧的骨孔进行重建。

对于重建移植物的选择，赵金忠［11］采用自体股二头肌腱长头腱、滕学仁等［12］采用自体半腱和股薄肌，均取得良好效果。同种异体肌腱重建韧带目前在临床上也获得广泛应用，具有肌腱强度大、固定方法可靠、术后可早期活动锻炼等优势；与自体肌腱相比，该术式创伤小，对膝关节内侧结构的破坏也较为轻微［13-14］。本研究结果也提示，同种异体肌腱重建术后Lysholm评分和膝关节活动均较术前明显改善，疗效较为满意。

至于重建方式，目前临床上多采用静力性重建，无法发挥本体肌肉收缩时对重建肌腱的协同作用。相比而言，动力性重建更具优势，对于提高关节稳定性具有非常重要的意义。屈膝30°髂胫束牵拉外侧副韧带时会产生动力化作用；将断裂回缩的本体外侧副韧带结构与重建韧带进行加强固定，也可以促进其产生部分动力化作用。本组术中将重建的韧带与本体韧带加以缝合固定，目的就在于屈膝时髂胫束连接本体韧带、重建韧带成为一体，起到动力化的作用。但由于本研究样本量小，随访时间短，其远期效果还有待于进一步观察。

总之，对于腓骨小头撕脱性骨折，我们建议加大初诊重视力度，避免漏诊或处理不及时，对于有合并症的患者，应由相应专科积极处理危重合并症，在生命体征稳定的情况下尽早修复骨折，以免错失手术良机；对于陈旧性腓骨小头骨折，采用同种异体肌腱重建手术短期疗效理想，不失为一种较好的选择。

参考文献

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［11］赵金忠.股二头肌长头腱重建膝关节后外侧角韧带结构［J］.中华骨科杂志，2004，24（3）：141-145.

［12］滕学仁，胡光亮，赵永生.自体半腱和股薄肌腱移植双束重建膝关节后外侧角［J］.中国运动医学杂志，2006，25（6）：647-650.

［13］Ciccone WJ 2nd，Bratton DR，Weinstein DM，et al. Structural properties of lateral collateral ligament reconstruction at the fibular head［J］. Am J Sports Med，2006，34（1）：24-28.

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短篇论著

中图分类号：R683.424，R687.2

文献标识码：B

文章编号：1674-666X（2016）02-104-04

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.02.007

基金项目：厦门市科技项目（3502Z20154017）

通信作者：张英，E-mail：xmzszy@sohu.com

收稿日期：（2016-01-22；修回日期：2016-02-25）（本文编辑：张辉）