直接外侧与后外侧入路初次全髋关节置换疗效比较研究

王烨锋，邹天明，陈广祥



直接外侧与后外侧入路初次全髋关节置换疗效比较研究

王烨锋，邹天明，陈广祥

【摘要】目的比较直接外侧入路与后外侧入路初次全髋关节置换术（THA）的临床疗效。方法回顾性分析2009年6月至2014年5月于南京医科大学附属苏州医院行初次单侧THA治疗的102例患者的临床资料，其中直接外侧入路46例、后外侧入路56例。记录两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后并发症、术后6个月Harris髋关节功能评分及侧方外展时间试验结果。结果两组患者在手术时间、术中出血量、术后6个月Harris髋关节功能评分及侧方外展时间百分比方面无显著差异（P＞0.05）；但直接外侧入路组手术切口长度短于后外侧入路组（P＜0.05），后外侧入路组患者术后2例脱位、1例坐骨神经损伤，直接外侧入路组无一例出现术后并发症。结论直接外侧入路与后外侧入路THA术后均可获得满意的临床效果，髋关节功能明显改善，侧方外展功能恢复良好；直接外侧入路THA在缩短手术切口和减少术后并发症方面似乎更具优势。

【关键词】关节成形术，置换，髋；直接外侧入路；后外侧入路

作者单位：215002江苏，南京医科大学附属苏州医院骨科

E-mail：wangyefeng0422@sina.com

全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）是目前应用广泛的假体置换手术之一，直接外侧入路和后外侧入路是临床上较为常用的两种入路［1-2］。本研究回顾性分析2009年6月至2014年5月我科收治的经直接外侧入路和后外侧入路进行初次单侧THA手术的102例患者的临床资料，旨在比较两种入路治疗效果的差异，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者102例，男37例，女65例；年龄24～84岁，平均年龄（65±10）岁，根据入路的不同分为直接外侧入路组（46例）和后外侧入路组（56例），两组患者性别、年龄、疾病构成等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2手术方法

1.2.1直接外侧入路THA采用全身麻醉或椎管内麻醉，取平卧位，患侧臀部垫高。以大粗隆为中心作一纵行直切口，依次切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，分离阔筋膜张肌和臀大肌，在大粗隆上缘处切断臀中肌前1/3腱性止点。显露关节囊前部，将3 把Hohmann拉钩的尖端分别插入股骨颈内外侧和髋臼盂唇下方，切除关节囊前壁。髋关节内收外旋，前脱位后做股骨颈基底截骨，再按常规方法行关节置换。假体置入后用不可吸收线缝合臀中肌止点前方切开部分。

1.2.2后外侧入路THA采用全身麻醉或椎管内麻醉，取健侧卧位，做髋关节后外侧切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分离臀大肌，屈膝外旋，切断外旋肌群，切开后方关节囊。髋关节内收、内旋，后脱位后处理髋臼及股骨侧，假体植入后修复短外旋肌群。

1.3疗效评价

记录两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后并发症，评估术后6个月Harris髋关节功能评分及侧方外展时间试验结果［3-4］。其中侧方外展时间试验即患者侧卧，膝关节屈曲位，分别测量患侧及健侧髋关节外展所能持续的最长时间，将患侧、健侧持续时间的比值作为患髋外展肌力所能达到健侧水平的百分数。

表1　两组患者术前一般资料比较结果

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验或配对t检验，计数资料以例或率表示，采用χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1　直接外侧入路全髋关节置换手术前后X线片（女，72岁，左髋臼发育不良性骨关节炎）1A～1C术前正侧位1D，1E术后3 d正侧位图2后外侧入路全髋关节置换术手术前后X线片（男，73岁，双侧髋臼发育不良性骨关节炎）2A术前正位2B，2C术后5 d左髋关节正侧位2D，2E术后4个月左髋关节正侧位

2　结果

两组患者通过门诊随访或电话随访，无失访病例。直接外侧入路组随访6～20个月，平均随访时间13个月；后外侧入路组随访6～23个月，平均随访时间14个月。典型病例见图1，2。

2.1手术指标

如表2所示，直接外侧入路组和后外侧入路组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；直接外侧入路组切口长度短于后外侧入路组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2术后6个月功能评价

直接外侧入路组和后外侧入路组术后6个月Harris髋关节功能评分明显优于术前（t = 42.363，P = 0.000；t = 57.076，P = 0.000）；两组术后6个月Harris功能评分、侧方外展时间百分比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3术后并发症

直接外侧入路组无感染、深静脉血栓、神经损伤、假体周围骨折及脱位并发症发生；后外侧入路组坐骨神经损伤1例、髋关节后脱位2例。

表2　两组患者疗效评价指标比较结果?

3　讨论

THA是治疗各种终末期关节疾病的有效手段，其手术入路包括后侧入路、后外侧入路、直接外侧入路、前外侧入路及前方入路，其中以直接外侧入路和后外侧入路最为常用，但两种入路的临床效果孰优孰劣，目前尚无定论。

3.1两种入路的优缺点

3.1.1后外侧入路该入路方式的优点在于术野显露清楚，对臀中肌无破坏，操作简便，相对容易掌握。但发生后脱位的风险较高，且切口邻近坐骨神经，牵拉操作、髋臼拉钩压迫等易损伤坐骨神经，术后并发症发生率较高［5-7］。

3.1.2直接外侧入路该入路方式的优点是患者取平卧位，无需翻身侧卧，对心肺功能影响小；术中便于判断双下肢长度；可进行双侧一期髋关节置换，无需翻身；由于后方外旋肌群及关节囊保持完整，关节后方稳定不受影响，因此不存在后脱位问题，坐骨神经也不易损伤［8］。其最大的弊端在于需要切开部分臀中肌，破坏了髋关节外展装置的完整性，因此部分患者术后早期外展肌力差，易出现臀中肌步态。

3.2两种入路的疗效对比

3.2.1临床指标本研究中后外侧入路组患者切口长度（平均13.2 cm）明显长于直接外侧入路组（平均12.1 cm），这是由于我们在直接外侧入路手术时切口选择自股骨大粗隆顶点远端2 cm斜向前上方，与股骨纵轴成30°角，在方便显露髋臼的同时缩短了切口长度。术中出血量方面，由于髋关节置换手术出血一般来源于骨面和骨髓腔，因此两种入路出血量无明显差异。

外展肌力方面，Barber等［9］对49例经直接外侧入路（n = 21）和后外侧入路（n = 28）THA手术的患者进行疗效对比研究，结果表明，两种术式对术后外展肌力的改善程度是相似的。Kiyama等［10］进行为期2年的随访研究，在排除偏心距对外展功能的影响后，亦未发现两种入路外展肌力存在显著差异。本研究术后6个月的侧方外展时间试验结果亦证实，两组患者臀中肌外展功能均恢复满意，侧方外展时间百分比比较并无明显差异。

3.2.2入路相关并发症Tsukada和Wakui［11］平均5年的随访研究结果表明，前方入路THA手术无一例脱位发生，而后方入路脱位的发生率高达4%；一项关于13 203例THA患者的临床研究指出，术后脱位与手术入路有关，后侧入路、前外侧入路、直接外侧入路的脱位率分别为3.23%、2.18%和0.55%［12］；Sheth等［13］同样认为前方入路的髋关节脱位发生率明显低于后方入路。本研究结果同样表明，后外侧入路有一定的髋关节后脱位发生率。分析出现术后脱位的原因，我们认为是磨锉髋臼时股骨向前牵引不够，导致髋臼前倾角减小甚至出现后倾。因此，理想的假体安放角度是预防髋关节置换术后脱位的关键因素。一般认为髋臼假体应前倾10°～25°，外展40°～50°。其中前倾角尤为重要，前倾角过大易发生前脱位，过小易发生后脱位。可在髋臼前下方用Hohmman拉钩将股骨向前下牵引，以有效防止因股骨阻挡导致磨锉髋臼时出现的前倾角过小；还可运用髋臼横韧带作为参照标志来判断患者本来的髋臼前倾角［14］：术中锉磨髋臼时，平行横韧带方向依次打磨髋臼，直至髋臼锉几乎与横韧带相吻合，恰位于韧带内，即可使髋臼杯与患者原始的前倾角和外展角相匹配；也可参照身体冠状面，目测或用专用定位器，将髋臼杯定位于适当位置。

Masonis和Bourne［12］总结13 203例初次THA患者的临床资料，发现直接外侧入路组跛行发生率在4%～20%，而后侧入路组为0%～16%。为尽可能减少对臀中肌的损伤，避免术后跛行的发生，我们在直接外侧入路手术中采取以下措施：①仅切开部分臀中肌，以达到肌肉的低张力牵拉为标准，一般不超过臀中肌前1/3；②保留臀中肌止点处腱性部分，以利于缝合；③扩髓时在大粗隆顶点下方以Hohmann拉钩保护臀中肌并上抬股骨近端，以防止臀中肌肌腹部断裂，甚至损伤臀上神经，导致臀中肌无力；④复位后用不可吸收线修补臀中肌切开部，缝合后适当被动活动髋关节，检查臀中肌的张力和连续性，如有撕脱需重新修补缝合；⑤术后加强髋关节外展肌力的锻炼。本组患者无一例出现跛行，臀中肌外展功能均良好。

本研究属于回顾性研究，术前疾病种类较多，主刀医师的操作水平存在差异，随访时间较短，今后的研究拟对两种入路进行前瞻性比较研究，加大样本量，观察长期疗效，为THA手术提供临床参考依据。

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临床研究

Comparison of clinical effects between direct lateral and posterolateral approach for primary total hip arthrop lasty

WANG Yefeng，ZOU Tianming，CHEN Guangxiang. Department of Orthopaedics，Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Suzhou，Jiangsu 215002，China

【Abstract】Objective To compare the clinical effects of primary total hip arthroplasty（THA）using direct lateral versus posterolateral approach. M ethods From June 2009 to May 2014，a total of 102 patients performed primary unilateral THA in Suzhou A ffiliated Hospital of Nanjing Medical University，among them 46 patients operated through direct lateral approach，and 56 patients through posterior lateral approach. Their clinical data were analyzed retrospectively，and the operating time，intraoperative estimate blood loss，length of incision，postoperative complications，as well as Harris hip function score and lateral abduction time at 6 months postoperatively were recorded. Results There were no significant differences in operating time，intraoperative estimate blood loss，Harris hip function score and lateral abduction time percentage at 6 months postoperativelybook=26,ebook=26between two groups（P＞0.05）. However，the incision length in direct lateral approach group was shorter than that in posterolateral approach group（P＜0.05）. Two cases of dislocation and 1 case of sciatic nerve injury occurred in posterolateral group，while there was no postoperative complication in direct lateral approach group. Conclusions Satisfactory therapeutic effects could be obtained by THA procedure either through direct lateral or posterolateral approach；It seems that THA through direct lateral approach has advantages of shortening incision length and reducing postoperative complications compared w ith posterolateral approach.

【Key words】Arthroplasty，replacement，hip；Direct lateral approach；Posterolateral approach

中图分类号：R687.42

文献标识码：A

文章编号：1674-666X（2016）02-087-06

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.02.004

收稿日期：（2016-01-04；修回日期：2016-02-22）（本文编辑：白朝晖）