直肠腺瘤性息肉混合神经内分泌癌1例报道

王 薇，付肖岩

福建省第二人民医院内镜室,福建 福州 350003

个案报道

直肠腺瘤性息肉混合神经内分泌癌1例报道

王 薇，付肖岩

福建省第二人民医院内镜室,福建 福州 350003

大肠息肉是大肠黏膜的常见病变，腺瘤性息肉被看作是癌前病变。结直肠神经内分泌癌是一类以神经内分泌细胞构成的恶性肿瘤，临床表现和生物学特性显示高度恶性行为。腺瘤性息肉内同时发现神经内分泌癌非常少见。应根据肿瘤大小及生物学特性来选择不同的治疗方案。

腺瘤性息肉；神经内分泌癌；电子结肠镜

病例 患者，男，61岁，农民。既往史无特殊。因常规体检于我院肠镜检查发现：直肠距肛门10 cm见一大小约2.5 cm宽基息肉样病变，表面呈分叶状(见图1)，遂于肠镜下行直肠息肉内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)，术后收住消化内科。入院后查癌胚抗原定量：14.41 ng/ml，余正常。术后病理(我院及福建省肿瘤医院病理会诊)：(距肛门10 cm)管状腺瘤，灶性高级别上皮内瘤变(黏膜内癌变)。另见小块肿瘤组织示神经内分泌癌改变，侵犯黏膜下层(见图2)。IHC：CK7-，CK20-/+，CDX-/+(neuroendocrine carinama,NEC)，CgA-，Syn+，CD56+，Ki67 70%阳性(见图3～4)。

图1 内镜下所见；图2 NEC(HE 10×);图3 CgA-(10×);图4 Syn+(10×)Fig 1 Endoscopic view; Fig 2 Neuroendocrine carcinoma; Fig 3 CgA-(10×);Fig 4 Syn+(10×)

虽然病理报告切缘未见癌细胞，且尚未突破黏膜下层。但考虑该病变>2 cm，且NEC常显示高度恶性的生物学行为，经患者及其家属同意后转外科行直肠癌根治术。术前查全腹CT平扫后多期增强扫描+多平面重建:(1)直肠未见明显充盈，多期增强。直肠壁左侧壁见局灶性强化灶，大小约2.2 cm×1.6 cm，CT值45～75 Hu，管周未见明显肿大淋巴结影。直肠征象符合直肠癌。(2)肝内多发异常强化灶(肝动脉期)拟良性病灶-小血管瘤可能。

患者在气管插管全身麻醉下行“腹腔镜下直肠癌根治术+预防性回肠造瘘术”。术中见：腹腔内无腹水，肝脏暗红色，无明显硬化表现，盆腔、肠系膜未见明显转移结节。直肠距肛门口约10 cm处见一大小约1 cm×1 cm×1 cm病变向肠腔生长，质硬，边界尚清楚，未侵及浆膜层，肠周未触及肿大淋巴结，术中诊断：直肠类癌(见图5)。

术后病理：“直肠切除标本”示：大肠管状腺瘤伴高级别上皮内癌变，局部见大细胞NEC(肿物大小0.33 cm×0.25 cm)，侵及黏膜下层。上、下切端未见癌细胞浸润。肠周系膜内淋巴结(0/2)见癌细胞转移(见图6)。PTNM分期：T1aN0Mx。根据术后病理结果，目前诊断：(1)大肠管状腺瘤伴高级别上皮内癌变(T1aN0Mx)；(2)大细胞NEC明确。建议患者出院后进行定期随访。

讨论 大肠息肉是大肠黏膜的常见病变，好发部位以直肠、乙状结肠为最多。一般认为绝大部分大肠癌起源于腺瘤，故将大肠腺瘤性息肉看作是癌前病变。腺瘤发生癌变的概率与腺瘤大小、病理类型、不典型增生程度及大体形状有关。一般>2 cm、绒毛状腺瘤、高级别上皮内瘤变、广基腺瘤癌变的概率较大。大肠腺瘤属于上皮内瘤变，以细胞的不典型增生为特征，依据组织结构和细胞学的异型性可分为低级别上皮内瘤变(Ⅰ级腺瘤和Ⅱ级腺瘤)和高级别上皮内瘤变(Ⅲ级腺瘤和“原位癌”)。本例患者肠镜下EMR切除后病理报告“管状腺瘤，灶性高级别上皮内瘤变(黏膜内癌变)”，属于TNM分级中的Tis(原位癌)。而手术后病理报告为T1aN0M0(黏膜下层癌)。二者均属于早期结直肠癌。临床上大肠息肉为常见病及多发病变，而在腺瘤性息肉内同时发现NEC则非常少见。

注：白色箭头所示为病灶。图5 手术大体标本；图6 术后病理(HE 10×)Fig 5 Surgical gross; Fig 6 Postoperative pathology (HE 10×)

世界卫生组织WHO(2010)消化系统肿瘤分类[1]认为神经内分泌肿瘤为高分化肿瘤，组织学分级为G1或G2，其中G1相当于以前的类癌；NEC组织学分级为G3，属于低分化高级别恶性肿瘤，包括小细胞NEC、大细胞NEC和低分化NEC；混合性腺神经内分泌癌(mixed adeno-neuroendocrine carcinoma，MANEC)可见腺上皮和神经内分泌成分，每种成分均>30%，相当于之前的混合性外分泌-内分泌癌，具有神经内分泌分化和肠道腺癌的免疫表型。按上述分类标准，本病例属于上述分类中的G3大细胞NEC。结直肠NEC是一类以神经内分泌细胞构成的恶性肿瘤，以具有独特的激素合成和分泌功能以其分化差、侵袭性强、转移早等恶性潜能而逐渐为人们所重视[2]。消化道NEC在临床表现和生物学特性显示高度恶性行为，常有局部或全身转移，即使经过化疗预后也不佳。结肠镜检查对于结直肠NEC患者非常重要。不仅可以明确肿瘤部位、大小、形状，还可以进行活组织检查定性诊断。Bernick等[3]报道术前活检可以对59.3%的患者做出正确诊断。

与上皮性起源的消化道癌一样，消化道NEC预后的根本问题在于早期诊断与早期治疗。除了常规检查以外，内镜检查是消化道NEC首选，可定位又可活检做定性诊断。血清学上可查肿瘤标记物如癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原(CA199)等作为筛查消化道NEC的诊断和随访评估手段。神经内分泌细胞及肿瘤中已证实广泛存在嗜铬素(CgA)和突触素(Syn)，是目前诊断NEC最常用的特异性标志物[4]。免疫组化如CgA染色、Syn染色、神经元特异性烯醇化酶(NSE)染色等是最常用的方法。本例患者CgA阴性，Syn阳性。

Kim等[5]指出内镜切除小类癌(<1.0 cm)是有效的，且即使切缘阳性也可继续行直肠切除术，而对于直径为1.0～2.0 cm的肿瘤推荐行直肠切除术。本例对肿瘤进行了EMR治疗,病理报告可见NEC组织，追加了外科手术治疗。治疗消化系NEC最理想的方法是根治性手术。依据肿瘤的大小、部位、浸润深度、有无淋巴结和远处转移等情况而选择手术方法。术后辅助化疗是控制和消灭残存及微小转移灶的重要措施。生物治疗能够有效改善NEC症状。其中放射性核素标记生长抑素类似物治疗是进行定向治疗的新方法。该方法利用治疗剂量的放射性核素与肿瘤表面特异性受体相结合，到达导向肿瘤部位从而达到治疗目的[6]。

[1]Bosman FT,Cameiro F,Hruban RH,et al．WHO classification of tumours of the digestive system [M]．Lyon：IARC Press,2010: 126-128.

[2]Staten ED,Gould VE,Warren WH,et al. Neuroendocrine carcinomas of the colon and rectum: a clinicopathologic evaluation [J]. Surgery,1988,104(6): 1080-1089.

[3]Bernick PE，Klimstra DS，Staren ED，et al. Neuroendocrine carcinomas of the colon and rectum [J]. Dis Colon Rectum,2004,47(2): 163-169.

[4]Ferolla P,Faggiano A,Mansueto G,et al. The biological characterization of neuroendocrine tumors: the role of neuroendocrine markers [J]. J Endoerinol Invest,2008,31(3): 277-286．

[5]Kim YJ,Lee SK,Cheon JH,et al. Efficacy of endoscopic resection for small rectal carcinoid: a retrospective study [J]. Korean J Gastroenterol,2008,51(3): 174-180.

[6]Modlin IM,Kidd M,Drozdov I,et al. Pharmacotherapy of neuroendocrine callcers [J]. Expert Opin Pharmacother,2008,9(15): 2617-2626．

(责任编辑：王豪勋)

Mixed neuroendocrine carcinoma and rectal adenoma polyps: one case report

WANG Wei,FU Xiaoyan

Department of Endoscopy,the Second People’s Hospital of Fujian Province,Fuzhou 350003,China

Colorectal polyps are the common pathological changes in the large intestine mucosa,and adenoma polyp is considered as a precancerous lesion. Colorectal neuroendocrine carcinoma is malignant tumor composed of neuroendocrine cells,which show a high degree of malignant behavior in clinical expression and biological characteristics. It’s rare to find neuroendocrine carcinoma expression and adenoma polyp at the same time. Different treatments should be selected according to tumor size and biological characteristics.

Adenoma polyp; Neuroendocrine carcinoma; Electronic colonoscopy

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.02.033

王薇，副主任医师，E-mail: 50525475@qq.com

R735.3

B

1006-5709(2016)02-0239-02

2014-03-18