术前宫颈预处理对宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下大肌瘤效果的影响

王家美，王　英，王　燕

(湖北省十堰市中医医院，湖北 十堰 442000)



术前宫颈预处理对宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下大肌瘤效果的影响

王家美，王英，王燕

(湖北省十堰市中医医院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的探讨宫颈预处理对子宫黏膜下大肌瘤患者实施宫腔镜电切术(TCRM)治疗效果的影响。方法将84例确诊子宫黏膜下大肌瘤患者随机分为预处理组和常规组各42例，预处理组术前连续3 d口服米非司酮(50 mg/d)、术前4 h给予米索前列醇放置于阴道后穹隆，常规组仅予以常规术前准备。2组均采用TCRM手术治疗，比较2组围手术期指标及治疗效果差异。结果预处理组手术时间、术中出血量均显著低于常规组(P均<0.05)，2组宫腔深度、肌瘤质量、肛门排气时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。预处理组月经恢复时间、术后经期、术后1个月时血红蛋白水平与常规组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组术后经期较术前显著缩短、血红蛋白较术前显著提高(P<0.05)。预处理组术后并发宫腔粘连率显著低于常规组(P<0.05)，2组术后2年随访成功妊娠情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论口服米非司酮联合米索前列醇放置宫颈预处理对TCRM手术治疗子宫黏膜下大肌瘤效果无影响，但是能显著缩短手术时间，减少术中出血，降低手术后宫腔粘连的发生率。

[关键词]宫颈预处理；宫黏膜下大肌瘤；宫腔镜电切术；米非司酮；米索前列醇

子宫黏膜下肌瘤为已婚女性较为常见的良性肿瘤，手术切除往往可以取得较为理想的治疗效果。近年来随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜下诊断以及治疗技术的成熟，使得子宫黏膜下肌瘤的微创治疗取得了新的进展[1]。宫腔镜下子宫肌瘤切除术手术时间短、术中出血少，术后患者恢复较快。但部分临床研究者发现，对于子宫黏膜下大肌瘤，宫腔镜手术切除时由于宫颈较紧术野难以暴露而使手术时间较长、术中出血往往难以控制，甚至有出现子宫损伤的风险，术后容易并发宫腔感染、粘连以及继发性不孕等近期或者远期并发症[2]。如何对子宫黏膜下巨大肌瘤进行宫颈预处理成为困扰妇科内镜领域医生的共同问题，笔者分析米非司酮以及米索前列醇片术前联合预处理宫颈，取得了一定的效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取84例确诊子宫黏膜下大肌瘤患者，纳入标准：①患者因月经量过多、子宫出血继发贫血等临床症状入院；②入院经妇科超声检查显示子宫大小如孕6～8周大小；③肌瘤最大径超过5 cm；④患者于月经干净后3～7 d实施手术治疗；⑤术后标本接受病理组织检查，证实为子宫黏膜下肌瘤；⑥本试验设计方案获得医学伦理委员会的批准，术前与患者均签订知情同意书。排除标准：①合并妇科恶性肿瘤的患者；②不符合上述纳入标准的患者；③未婚未分娩妇女；④既往具有腹部手术病史的患者。依据入院单双号随机分为预处理组和常规组各42例。预处理组42例，年龄28～56(38.8±8.2)岁；肌瘤直径5～9.5(7.3±1.8)cm；根据肌瘤与子宫肌层的关系分型：0型21例，Ⅰ型18例，Ⅱ型3例。常规组42例，年龄33～59(40.2±9.4)岁；肌瘤直径5～9.3(7.1±1.6)cm；分型：0型23例，Ⅰ型16例，Ⅱ型3例。2组年龄、肌瘤大小、肌瘤分型构成比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2处理方法2组均采用宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术，术前根据相关检查结果维持患者血红蛋白值大于70 g/L。预处理组术前连续口服米非司酮50 mg/d，连续3 d，术前4 h阴道内放置米索前列醇片600 μg进行预处理，手术当天清晨采用肥皂水或者0.9%氯化钠溶液灌肠。

1.3观察项目监测并记录2组宫腔深度、手术时间、术中出血量、肌瘤质量、肛门恢复排气时间、住院时间；比较2组患者术后月经恢复时间、经期、血红蛋白变化情况，对比术后2年2组患者妊娠情况。

2结果

2.12组围手术期指标及住院情况比较预处理组手术时间、术中出血量显著低于常规组(P均<0.05)，2组宫腔深度、肌瘤质量、肛门排气时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.22组术后恢复情况比较2组月经恢复时间、术后经期、术后1个月时血红蛋白水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组术后经期较术前显著缩短、血红蛋白较术前显著提高(P<0.05)。见表2。

2.32组术后宫腔粘连发生率及术后成功妊娠率比较预处理组术后并发宫腔粘连显著低于常规组(P<0.05)，2组术后2年随访成功妊娠情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1　2组围手术期指标及住院情况比较±s)

表2　2组术后恢复情况比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

表3　2组术后宫腔粘连及术后成功妊娠情况比较

3讨论

对于子宫肌瘤的临床治疗，现阶段一般认为单纯手术切除可以获得较为理想的近期以及远期临床获益。传统手术方式包括开腹子宫肌瘤剥除、次全以及全子宫切除术，腹腔镜下子宫肌瘤剥除或者子宫切除手术，部分三级甲等医院可以开展阴式手术，均可以获得较为确切的临床效果。近年来宫腔镜技术的广泛应用使得子宫肌瘤的微创治疗取得了新的进展，宫腔镜可以对子宫黏膜下肌瘤大小、位置、破溃情况以及是否存在蒂结构进行观察，从而有利于安全地切除肌瘤[3]，其适应证一般包括：①子宫单个黏膜下肌瘤；②子宫大小小于8周；③希望保留生育能力或者保留子宫的患者。部分内镜手术医生发现在子宫肌瘤的切除过程中，肌瘤直径>5 cm时，手术野暴露有限，操作难度加大，术中持续性隐匿性出血较多，手术时间延长，导致了宫腔镜切除效果一般[4]。有学者提出，对于子宫黏膜下巨大肌瘤的患者，最好术前联合使用米索前列醇片常规软化宫颈，其可以使得宫腔镜肌瘤手术中出血量减少至(20±1.2)mL[5]，但迄今为止其综合治疗效果(如术后并发症)的研究较少，同时单纯米索前列醇片术前应用并不完全改善术中情况[6-7]。笔者通过术前联合米非司酮以及米索前列醇片的宫颈预处理，进而探讨其对子宫黏膜下大肌瘤患者实施宫腔镜电切术(TCRM)手术效果的影响。

已有研究证实，TCRM术前使用预处理方式软化宫颈可以减少手术时间，可能对于降低术后子宫腔粘连导致的不孕具有一定的效果；宫颈扩张棒术前放置可以软化宫颈，但是与米索前列醇片400 μg连续性处理3 d相比，术中操作的影响以及术后短期内并发症的影响并无差异[8-9]，提示TCRM术前宫颈预处理仍然需要进一步分析。笔者联合应用孕激素拮抗剂米非司酮以及宫颈软化药物米索前列醇可以明显减少手术时间以及术中出血量，但对于患者术后肛门恢复排气以及总住院时间并无影响，考虑米非司酮联合米索前列醇主要影响术中情况，通过扩张宫颈有利于宫腔镜探头清晰观察肌瘤周边组织情况，同时米非司酮可以短时间内抑制子宫黏膜下肌瘤的血流供应，减少术中出血，有利于清晰暴露手术视野，并可减少对于子宫内膜的损伤[10]。笔者对于术后月经恢复以及血红蛋白的随访研究也证实了这一点，研究组术后月经恢复时间较短，血红蛋白在1周内基本可以恢复至120 g/L，提示术前联合预处理的效果理想。另外，Wong等[11]认为，术前预处理之后采用TCRM治疗子宫黏膜下肌瘤，可以显著改善术后因为宫腔粘连导致的不孕。然而笔者发现，虽然研究组术后宫腔粘连发生率较低，但并未发现2组在术后不孕等远期并发症方面存在差异，考虑为本次研究受样本量的限制，同时可能为术后粘连的总体发生率较低可能影响了继发性不孕的差异性[12]。

综上所述，对于子宫黏膜下巨大肌瘤的患者可以采用宫腔镜下肌瘤切除术，但术前可常规应用米非司酮以及米索前列醇片预处理宫颈，有利于术中操作，缩短手术时间，控制术中出血，降低手术后宫腔粘连的发生，值得临床上普遍推广。

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[收稿日期]2015-08-20

[中图分类号]R711.71

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)05-0512-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.018