从经济规律看医改中政府应当充当的角色

马尚寅　高关心　刘嘉吉

摘 要：“政府主导并与市场经济相结合”是医改的重点也是难点问题，以经济学规律为切入点，对“市场经济”在医改中的作用以及“政府主导”在加强公共卫生保健服务、合理分配公共卫生资源、规范医疗服务体系管理、促进保障公平性等方面进行论述，认为只有正确把握客观规律，政府在“主导”过程中发挥正确和应有的作用，才能保障医改的真正成功。

关键词：医改；政府主导；市场经济

中图分类号：D630 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）21-0055-02

我国建国六十多年来，四个阶段的医改经验告诉我们“政府包办”成本过高、不可行；“市场化”导致政府向医院提供的资金支持锐减公立医院开始像逐利企业般行事，最终亦无法维持。故而，“医疗改革必须走政府主导与市场经济相结合”的路线，也就是说，中国的医改必须要建立在两条主线上，一条是“政府主导”用以保障医疗服务的公平性，另一条是“市场经济”用以撬动社会资源，解决效率问题。两条主线必须同时推进、相互协作才能合力推动医药卫生事业的良性发展，与当今中国社会政治、经济、文化发展水平相适应，才能构建出公平、高效的现代化医药卫生体系。本文就政府在卫生服务领域应当承担的责任展开讨论，就如何“政府主导并与市场经济相结合”谈几点看法。

一、理论基础

（一）政府主导

我国卫生事业是以政府实行的具有福利政策的公益性事业，因此政府在这个领域必须要承担相应的责任。而且根据国内外历史经验，保障性的“公益事业”是不可能依靠市场来完成的，同时也正是这个责任决定了政府必须在卫生事业中起到主导作用，以承担弥补市场失灵、研究和制定卫生发展规划、组织和构建社会基本健康保障体系、规范和调控卫生保健服务市场、对消费者教育和信息提供等诸多职能和作用。

（二）市场的作用

纵观世界各国的医药卫生体制改革，各国都在利用各种方法调动社会资源和各方力量，以充分激活、整合资源市场资源，引导数倍乃至数百倍于政府投入的社会资源为医疗卫生领域服务，从而减轻政府的负担，加快行业的发展。而且市场的天然特征，决定了在市场竞争中资源配置会得到不断优化，直至接近经济学最优状态，而这种特征也正是医疗卫生体制改革最为需要的无形助力。

二、现状分析

现阶段，公立医院被所谓的“公益性”这一模糊概念所累，造成医疗机构服务价格仍然保留计划经济政府包办体制，由政府统一定价，拒绝由市场配置资源和调节价格，而实质上，政府控制的定价权真正能压低的，只是医生和护士的劳动力价格。与此形成鲜明对比的是，医学检验、影像学技术等价格十分的高昂。事实上形成这种结果的原因是，医生和护士乃至医疗机构在政府面前的议价能力与药品公司和设备供应商的议价能力相比，可以说是天壤之别。而政府这种行为的直接结果是：医院和医疗从业者大量增加药物和顶级医疗设备的使用，造成了严重的医疗服务价格扭曲，推高了医疗服务的费用，却降低了医疗服务的质量，使没有医保的人看不起病。这种价格扭曲直接导致了以下结果：

（一）医院收支不能平衡，造成资源的不必要浪费

由于公立医院自负盈亏且不能自主定价，而且医疗服务定价存在严重的滞后和不合理，部分省份甚至还在执行十几年前的医疗服务价格标准。故在这种价格体制的不完善现状下，医院只能通过增加利润高成本低的服务，减少低利润或无利润的服务量来平衡内部的亏损。例如挂号、诊疗、手术等费用，随着通货膨胀早已远远低于其实际价值，使得医生价值得不到体现，挫伤医生工作积极性；部分含治疗药品、耗材成本的诊疗项目随着物价上涨，甚至连治疗药品、耗材的成本都无法收回，更无从谈起医务人员劳动价值的体现了；而相反的CT、核磁等服务项目，随着技术的进步，这些服务项目成本早已明显低于政府定价，利润空间较定价时有了明显的提升。故而医院在既定价格体系内，为了取得盈亏平衡，为了挽回由于“必须”提供的“非盈利”服务项目所造成的亏损，必然导致过度提供“盈利”项目，造成百姓医疗成本增高。

（二）失去价格杠杆作用，导致分级诊疗设想落空

中国有着健全的三级医疗体系，分级诊疗在我国推行了多年，但效果始终不尽人意。由于基层医疗机构在技术、环境方面令患者不放心或不满意，致使分级诊疗计划一直“搁浅”。那么，如何才能让 90%的患者留在县级以下医疗机构成为当务之急。

而事实上近几年的各项措施并没有留住患者的脚步，从经济学基本原理角度分析，各级医疗机构间价格差过小就是一个典型的不利因素，以现阶段物价部门对各级医疗机构的定价来看，大多数基本费用，如挂号费、诊查费甚至医技检查费用差距不大，虽然各级医疗机构报销比例略有不同，但是过低的价格差对于患者来说几乎可以忽略不计，在这种价格差被忽略的前提下，患者自然会选择医疗能力、条件均处于优势地位的大型医院，从而导致基层医院无人问津。

三、政府应当承担的职能

（一）加强公共卫生保健服务

实施国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是深化医药卫生体制改革的重点任务。通过为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，有利于预防和控制传染病及慢性病的蔓延，有利于提高居民对公共卫生服务的可及性，有利于缩小因地区差异而导致的健康差距以及基本医疗卫生服务水平的差距，提高整个人群的健康水平。同时，根据WHO一个数据：防保投入1元，可节约医疗费用8元的投入产出比，显然投资预防保健服务比投资医疗服务能取得更好的收益，这也是医疗机构不会做而政府必须做的。但事实上，2014年公共卫生的财政拨款支出仅为5.29亿元，与公立医院的财政拨款支出36.19亿元比，投入明显不足。

（二）合理分配公共卫生资源

上面讲到公立医院的财政拨款支出36.19亿元，那这36.19亿元又应当如何分配呢？据王朝昕等人的研究，以现阶段医疗医疗机构的运营模式来看，医疗机构净收入与毛收入之间存在1∶4.03浪费型放大效应关系，即财政向医院投入每减少1元钱，医疗机构就需通过提高4.03元业务收入（医疗费用）来维持运营状态的平衡。反之，财政对医疗机构投入增加1元钱，有理由要求医疗机构少收业务收人4.03元，百姓医疗费用负担由此下降4.03元。毫无疑问，科学把握追加财政投入与业务收入减少之间的规律，才能制定合理的医疗机构投入数量，减轻百姓医疗费用负担。当然，随着筹资职能的逐步完善，1∶4.03的浪费型放大效应会逐步缩小，当完全补足现有缺口时将彻底扭转当前浪费型的补偿机制。

（三）合理运用价格杠杆促进保障的公平性

我国医疗保障公平性在世界卫生组织189个国家中排名185位，足见问题之严重，其原因与我国并行的干部保健、公务员医保、企事业职工医保、城镇居民医保、新农合等多种医保模式并存，医疗资源分布不均等有关，同时又与政府过度强调片面的“公平性”导致诊疗成本不合理上升。反观国外，如新加坡在建立各项保底制度的同时，政府还建立了医院病床分级制度，并实行差异化的财政补贴。病床分A、B、C、D四级，其在公立医院中总体比例分别为7%、16%、28%和49%，在同一所医院中也分别设有A、B、C、D级别，其中A级一般为单间有空调、单独的卫生间等设施，D级别为6人以上病房，只有电扇，而相应的，政府补助比例则是0、20%、65%和80%，患者可以根据需要选择自己经济能力能够适应的病房，这项政策总体来看，既体现了政府补助具有基础性、公益性和普惠性，又可以作为调节医院收支结构，以及进行医保成本控制的一种方法，可以予以借鉴。

四、结论

既往医改失败的原因在于过于偏重效率，将医疗机构推向市场却又没有放开医疗服务价格，导致了医疗机构必须在一种畸形的管理环境中挣扎生存，最终丧失了其公益性。因此，成功推进医药卫生体制改革要建立公平与效率并重式发展思维取向，并在此基础上建设供给与需求共赢型的发展模式。医改的成功应以人人享有基本医疗卫生服务和公共卫生事业良性可持续发展为判断标准，而这一切，都必须建立在“政府主导”并遵循经济规律的前提下，故而“政府主导与市场经济相结合”这个方向很重要，同时政府在“主导”过程中发挥正确和应有的作用更为重要，只有正确把握客观规律，才能引领医改的真正成功。

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[责任编辑 刘娇娇]