双源CT肺动脉造影在慢性肺栓塞中的应用价值

古丽菲拉·海克甫， 木合拜提·买合苏提， 王燕林， 党　军， 肖　虎， 张一茹

(新疆医科大学第一附属医院影像中心, 乌鲁木齐　830054)



双源CT肺动脉造影在慢性肺栓塞中的应用价值

古丽菲拉·海克甫， 木合拜提·买合苏提， 王燕林， 党军， 肖虎， 张一茹

(新疆医科大学第一附属医院影像中心, 乌鲁木齐830054)

摘要:目的探讨双源CT肺动脉造影诊断慢性肺栓塞的影像特征及临床应用价值。方法选择75例行双源CT肺血管造影检查的患者，在轴位图像基础上，结合多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)等后处理技术，对CTPA图像进行综合分析。结果以CTPA诊断肺栓塞的标准确诊慢性肺栓塞26例，慢性肺栓塞的CTPA直接征象表现为：(1)肺动脉管腔内偏心性低密度充盈缺损，栓子与管壁形成钝角5例；(2)血管内壁不光整7例；(3)血管腔内边缘模糊的低密度充盈缺损3例;(4)管腔缩小5例；(5)管腔完全堵塞，无强化2例；(6)肺动脉分支减少4例。肺内间接征象表现为局部肺纹理稀疏纤细，或磨玻璃样改变，呈“马赛克”征、胸膜增厚、胸腔积液，两肺下叶盘状不张、不规则或楔形肺梗死、“肺少血”征、肺动脉高压、右室增大伴或不伴室间隔偏移、心包积液、支气管动脉扩张、同侧支气管扩张。结论双源CT肺动脉造影是诊断慢性肺栓塞的快速、无创的检查方法，根据直接征象能较准确地对慢性肺栓塞进行诊断，对临床治疗具有一定指导意义。

关键词:双源CT； 血管造影； 慢性肺栓塞； 诊断

近几年来肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)的发病率逐年上升，已占肺血管病的首位，占心血管病的11%[1]。慢性肺动脉栓塞(chronic pulmonary embolism,CPE)是急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)或肺动脉原位血栓形成的长期结果，最终导致慢性肺动脉高压和肺的通气或血流灌注失衡，进一步发展会出现呼吸功能不全、低氧血症和右心衰竭[2]。根据发病时间PE一般分为急性肺栓塞APE和慢性肺栓塞CPE，APE指发病时间少于10 d,CPE是指发病时间超过11 d，或患者有APE的病史，再次发生PE症状持续1个月以上的[3]。本研究对75例行双源CT肺动脉造影检查患者的CTPA图像进行综合分析，旨在探讨双源CT肺动脉造影对慢性肺栓塞的诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择新疆医科大学第一附属医院2015年3月-2015年12月75例行双源CT肺动脉造影检查的患者，年龄37～81岁，平均63岁。男性43例，女性32例。其中慢性阻塞性肺疾病32例，急性肺栓塞治疗后复诊11例，肺动脉高压14例，冠心病9例，心力衰竭6例，肺源性心脏病11例，呼吸衰竭7例，高血压6例，下肢静脉栓塞11例，肺部感染3例，支气管哮喘5例，肝包虫肺内转移1例。临床症状：咳嗽咳痰、胸闷、心悸数年，近期加重41例，20例患者有突发胸闷、胸痛及呼吸困难，14例无特殊症状及体征，实验室检查D-二聚体升高者46例。

1.2扫描技术及参数采用德国西门子双源CT和德国Ulrich双筒高压注射器。双能扫描模式，管电压A100 kV，B140 kV，球管旋转1周时间0.28 s，螺距0.6，层厚6 mm。由肘正中静脉或贵要静脉以5 mL/s流率注入50～60 mL浓度为300 mgI/mL优维显，接着注入40 mL生理盐水。感兴趣区放在肺动脉主干，阈值为60 HU，达到阈值后延迟4 s自动触发扫描，由足侧向头侧扫描。

1.3图像后处理扫描完成后对获得图像进行后处理重建，将原始图像重建成层厚1.0 mm、层间距0.65 mm图像传至影像工作站，在轴位图像基础上，结合多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)等后处理技术，对图像进行综合分析。

2结果

在75例患者中，以肺动脉管腔内出现低密度充盈缺损为CTPA诊断PE的标准，诊断慢性肺栓塞26例，急性肺栓塞34例，15例患者未见肺栓塞征象。26例慢性肺栓塞患者的CTPA直接征象表现为：(1)肺动脉管腔内偏心性低密度充盈缺损，栓子与管壁形成钝角5例(图1)；(2)血管内壁不光整7例(图2、3)；(3)血管腔内边缘模糊的低密度充盈缺损3例(图4);(4)管腔缩小5例(图5)；(5)管腔完全堵塞，无强化2例(图5、6、7)；(6)肺动脉分支减少4例(图8、9)。肺内间接征象表现为：局部肺纹理稀疏纤细，或磨玻璃样改变，呈“马赛克”征、胸膜增厚、胸腔积液，两肺下叶盘状不张、不规则或楔形肺梗死、“肺少血”征、肺动脉高压、右室增大伴或不伴室间隔偏移、心包积液、支气管动脉扩张、同侧支气管扩张。

图1管腔内偏心性低密度充盈缺损

图2血管内壁不光整

图3血管腔内壁不光整，边缘模糊的低密度充盈缺损

图4血管腔内边缘模糊的低密度充盈缺损

图5管腔缩小、管腔完全堵塞，无强化

图6肺叶肺动脉管腔完全阻塞，无强化(白色箭头所指血管完全封堵塞，红色箭头所指血管管腔缩小)

图7段级肺动脉管腔完全阻塞，无强化

图8左侧肺动脉分支减少

图9肺动脉分支减少(VR像)

3讨论

急性肺栓塞或肺动脉原位血栓形成后，由于血栓不能完全溶解，逐渐发生机化，肺动脉内膜炎性改变并增厚，发展为慢性肺栓塞，最终导致慢性肺动脉高压和肺的通气或血流灌注失衡，进一步发展会出现呼吸功能不全、低氧血症和右心衰竭。CPE临床表现差异较大，症状、体征不具特征性，和冠心病的症状、体征非常接近，且心电图又极为相似，所以其临床误诊率居高不下[4],30%的患者因未得到正确治疗而导致死亡[5]。因此掌握CPE影像特征和提高确诊率尤为重要。

肺栓塞的影像学检查方法主要有X线胸片、多层螺旋CT肺动脉造影、肺通气/灌注显像、超声检查、磁共振成像、肺动脉造影，其中肺动脉造影目前仍为肺动脉栓塞诊断的“金标准”与参比方法[6]，但其有创伤性、技术要求高，因此应用价值受限。近年来随着多层螺旋CT的迅速发展，CTPA以扫描速度快、时间短以及良好的图像后处理质量、较高的特异度及灵敏度，目前已经作为临床可疑肺动脉栓塞患者的首选影像检查方法[7-8]，可成为另一个“金标准”[9]。然而双源CT的出现，在对比剂用量及辐射剂量不变的情况下在更短的时间内可完成扫描，及时了解肺动脉栓子的形态、范围及部位。

本组75例患者行双源CT肺动脉成像检查后，在轴位图像的基础上，结合多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)对图像进行分析，以肺动脉管腔内出现低密度充盈缺损为诊断标准，结合文献[10-12]中所描述肺栓塞的CTPA征象，诊断急性肺栓塞34例，慢性肺栓塞26例。急性肺栓塞在临床上发病急，CTPA主要表现为：(1)肺动脉管腔内中心型充盈缺损：栓子位于管腔中央，周边对比剂绕流，呈“漂浮征”；(2)肺动脉管壁附壁型充盈缺损，栓子与管壁呈锐角相交，栓子蓬松并凸向腔内；(3)肺动脉管腔增宽，完全闭塞没有强化。当栓子机化，长期附着于肺动脉管壁，对管壁及管腔造成不同程度的影响，从而表现出一定特征性的慢性肺动脉栓塞CTPA图像。慢性肺栓塞的CTPA主要表现为：(1)肺动脉管腔内偏心性低密度充盈缺损，栓子与管壁形成钝角；(2)血管内壁不光整；(3)管腔缩小；(4)管腔完全堵塞、无强化，受累肺动脉是细小的表现；(5)肺动脉分支减少；(6)血管腔内边缘模糊的低密度充盈缺损，与急性肺动脉栓塞CTPA图像特征有一定区别。除以上特征外，慢性肺栓塞的栓子发生于肺动脉亚段多于肺动脉主干及双侧肺动脉干，急性肺栓塞栓子多为中央型，在发生部位上有一定差别[13]。部分慢性肺栓塞的栓子可钙化，本组病例中未见栓子钙化的征象。

慢性肺栓塞间接征象包括:(1)两肺纹理稀少，或磨玻璃样改变，呈“马赛克”征、“肺少血”征：一般认为是栓塞远端肺实质灌注减少，且不均匀所致，无特异性，也可见于气道阻塞性疾病，但当伴有中央肺动脉增粗或中央肺动脉管径与肺段动脉管径不匹配时，则属继发PE表现[14]；(2)双侧胸膜增厚、双侧胸腔积液：多数肺栓塞患者伴有胸膜病变，推测与肺组织缺血、坏死引起胸膜反应有关；(3)两肺下叶盘状不张：由双侧胸腔积液受压所致；(4)不规则或楔形肺梗死，肺动脉管腔栓塞，相应段肺组织供血不足；(5)肺动脉高压：是由于肺动脉血管重塑，肺动脉内皮功能不全在肺动脉高压的形成中发挥了重要作用，并且肺动脉内皮功能不全贯穿了慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成的整个病理生理过程[2]；(6)右室增大伴或不伴室间隔偏移、心包积液，肺动脉阻塞引起右心室后负荷增加、神经体液因子的释放以及右室扩大和功能障碍，还可以导致室间隔移位和左心室受压[15]，最终会引发心力衰竭；(7)支气管动脉扩张：支气管动脉管径超过1.5 mm即认为有扩张[16]，CTPA检查时发现支气管动脉扩张有助于评价术后肺循环血流量增加的程度，这对慢性肺栓塞的诊断有定性价值；(8)同侧支气管扩张：仅见于慢性，为慢性牵拉性支气管扩张[14]。

与急性肺栓塞相比，慢性肺动脉栓塞患者的劳力性呼吸困难，胸闷、心悸及晕厥等与组织缺氧相关的临床症状更为突出。体征及相关检查、X线胸片、心电图、心脏彩超等亦证实，慢性肺栓塞患者多伴有肺动脉高压[17]；实验室检查提示，急性肺栓塞患者D-二聚体数小时内迅速持续升高，慢性肺栓塞患者血栓机化后，发生一系列病理生理反应，D-二聚体逐步降低或正常。

总之,双源CT肺动脉造影是诊断慢性肺栓塞的无创的检查方法，患者既往有肺栓塞病史，或持续发病1个月以上、有肺动脉高压的症状和体征，结合双源CT肺动脉造影检查，根据直接征象能较准确地对慢性肺栓塞进行诊断，这对临床制定治疗方案有一定指导作用。

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(本文编辑张巧莲)

The application of dual-source CT pulmonary angiography in chronic pulmonary embolism

Gulifeila Haikefu， Muhebaiti Maihesuti， WANG Yanlin， DANG Jun， XIAO Hu， ZHANG Yiru

(DepartmentofImagingCenter,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the value of dual-source CT pulmonary angiography in imaging features and clinical application of chronic pulmonary embolism. Methods75 cases with dual-source CT pulmonary angiography were collected.The methods which based on the axial images combined with the multi planar reconstruction (MPR), the maximum density projection (MIP), volume rendering (VR) and other postprocessing technique were used in order to integrating analysis of CTPA images. ResultsAccording to CTPA diagnostic criteria of pulmonary embolism, 26 cases were diagnosed as chronic pulmonary embolismand CTPA showed the direct signs were: (1) 5 cases diagnosed as Pulmonary artery lumen eccentric low density filling defect, emboli and vessel wall forms an obtuse angle. (2) 7 cases with unsmoothed vascular wall. (3) 5 cases with narrowed vascular lumen. (4) 2 cases with completely blocked vascular lumen without enhancement. (5) 4 cases with decreased pulmonary artery branches. (6)3 cases with edge blur low density filling defect within the blood vessel cavity . The indirect signs of lung included the “mosaic” sign which appeared as localized reduced lung marking, or ground-glass-like changes, pleural thickening, pleural effusion, plate-like atelectasis at two lower lungs, irregular or wedge pulmonary infarction, Westermark′s sign, Pulmonary Hypertension, enlarged right ventricle with or without displacement of interventricular septum, pericardial effusion, bronchial artery dilatation, Ipsilateral bronchial dilation. ConclusionThe dual-source CT pulmonary angiography is a quick, nonivasive modality in the detection pulmonary embolism, according to the direct signs chronic pulmonary embolism can be correctly diagnosed, and has a certain guiding significance for clinical treatment.

Keyword:dual-source CT； pulmonary angiography； chronic pulmonary embolism； diagnose

[收稿日期：2016-02-13]

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.05.022

中图分类号：R445.3

文献标识码：A

文章编号：1009-5551(2016)05-0615-04

作者简介：古丽菲拉·海克甫(1989-)，女(塔塔尔族)，在读硕士，研究方向：胸部影像学诊断。通信作者：木合拜提·买合苏提，女(维吾尔族)，教授，主任医师，硕士生导师，研究方向：胸部影像学诊断，E-mail：mhbtm62@sina.com。

基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金(2014211C057)