促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血的合理性评价
2016-05-28路万虹单媛媛
樊 迪，路万虹，杨 悦，单媛媛，张 迪*
(1.西安交通大学第一附属医院药学部，西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院肾脏内科，西安 710061)
促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血的合理性评价
樊迪1，路万虹2，杨悦1，单媛媛1，张迪1*
(1.西安交通大学第一附属医院药学部，西安710061；2.西安交通大学第一附属医院肾脏内科，西安710061)
摘要：目的评价肾性贫血药物治疗方案的合理性，建立肾性贫血药物使用的临床路径，规范肾性贫血药物治疗。方法依据国内外相关指南、共识、参考文献及药品说明书建立肾性贫血药物治疗评价标准，回顾性分析肾性贫血患者的药物治疗方案(促红细胞生成素、蔗糖铁复合物和多糖铁复合物)，对其合理性进行评价。结果511例肾性贫血患者中，促红细胞生成素使用合理率为80.63%，铁剂使用合理率为48.14%，血红蛋白值与促红细胞生成素用药合理性相关(P<0.05)，年龄、铁蛋白值、疾病数、是否联用促红细胞生成素与铁剂用药合理性相关(P<0.05)。结论建立的肾性贫血药物治疗方案合理、标准明确、简单易行，为肾性贫血规范化治疗提供参考。
关键词：蔗糖铁复合物；多糖铁复合物；肾性贫血；促红细胞生成素
慢性肾病已经成为我国重要的公共卫生问题，其患病率为10.8%[1]。在肾病患者中约有2%的患者最终会发展至晚期，需要接受肾脏替代治疗。而根据肾病治疗登记数据显示，只有约30万患者真正进行了透析治疗[2]。肾性贫血是慢性肾病最常见的并发症，与肾病患者的死亡率密切相关。本文依据国内外治疗肾性贫血的相关指南、共识、参考文献及药品说明书等，回顾性分析肾性贫血患者的药物治疗方案，对其合理性进行评价。
1资料与方法
1.1临床资料回顾性分析西北某大型三甲医院2014年肾性贫血住院患者581例，排除血常规数据不全及住院时间小于3 d的患者19例，未使用铁剂及
促红细胞生成素治疗病例51例，入选病例共计511例。收集患者的性别、年龄、透析状态、血常规、肌酐、铁蛋白及治疗肾性贫血药物(促红细胞生成素、蔗糖铁复合物和多糖铁复合物)的使用情况。
1.2肾性贫血合理用药体系的构建查阅国内外相关指南、共识、参考文献及药品说明书，明确促红细胞生成素、蔗糖铁复合物和多糖铁复合物的使用指征及用法用量。分析评价511例肾性贫血患者的用药合理性。
1.3统计分析采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料用χ2检验进行单因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基本资料511份病例中，男性285例，女性226例，年龄14～91岁，平均年龄53.74±17.30岁。其中血透患者288例，年龄16～88岁，平均年龄53.19±17.92岁；非血透患者223例，年龄14～91岁，平均年龄54.44±16.47岁。见表1。
表1人口学特征与临床特点
Tab.1 Demographic characteristics and clinical characteristics
±s)
2.2促红细胞生成素、蔗糖铁复合物和多糖铁复合物的用药合理性评价标准促红细胞生成素在肾性贫血患者中合理用药评价标准为：血红蛋白(Hb)<100 g ·L-1即开始治疗，血红蛋白>130 g·L-1时，停止治疗。在我国，促红细胞生成素的常用量为1次3 000 u，1周2～3次，或1次10 000 u，1周1次或隔周1次。铁剂在肾性贫血患者中合理用药评价标准为：①铁蛋白(SF)处于绝对缺乏状态，即非血透患者SF<100 μg·L-1，血透患者SF<200 μg·L-1，必须补铁；②SF<200 μg·L-1的血透患者优先使用静脉铁；③SF>500 μg·L-1的患者禁用静脉铁；④SF>800 μg·L-1的患者铁负荷过量，禁止补铁；⑤全身活动性感染者，禁止补铁；⑥单纯口服补铁患者每日补充元素铁200 mg。以上评价标准均参考药品说明书、国内外肾性贫血相关指南、国内专家共识及参考文献等[3-8]。遵循患者个体情况综合判断。
2.3促红细胞生成素、蔗糖铁复合物和多糖铁复合物的合理性评价结果511例患者中，99例患者促红细胞生成素使用不合理，合理率为80.63%(412/511)，265例患者蔗糖铁复合物和多糖铁复合物使用不合理，合理率为48.14%(246/511)。具体不合理情况见表2。
表2不合理用药情况分析
Tab.2 Analysis of irrational drug use
不合理类型补铁(n)(%)促红细胞生成素(n)(%)未检测铁蛋白补铁050(9.79)0 -应该用药未用009(1.76)0 53(10.37)用量不合理075(14.68) 45(8.81)0给药途径不合理037(7.24)0 0000000重复用药048(9.39)0 0000000禁忌用药046(9.00)0 01(0.19)0合计265(51.86) 99(19.37)
2.4肾性贫血药物治疗不合理影响因素肾性贫血患者的性别、年龄、透析状态、住院时间、铁蛋白、血小板、血红蛋白、疾病数量和联用药物情况，见表3。
表3肾性贫血药物治疗合理性单因素分析
Tab.3 Single factor analysis of drug treatment for renal anemia
因素补铁合理性合理n(%)不合理n(%)P促红细胞生成素用药合理性合理n(%)不合理n(%)P男性129(45.26)156(54.74)0.144234(82.11)51(17.89)0.343女性117((51.77)109(48.23)178(78.76)48(21.24)年龄≥60岁118(53.64)102(46.36)0.031*180(81.82)40(18.18)0.552年龄<60岁128(43.99)163(56.01)232(79.73)59(20.27)血透135(46.88)153(53.12)0.515229(79.51)59(20.49)0.469非血透111(49.78)112(50.22)183(82.06)40(17.94)0
注：*P<0.05；**P<0.01。
3讨论
肾性贫血是指各种原因导致的慢性肾功能下降，肾组织不能对贫血时的缺氧刺激物产生足够的免疫应答反应，导致红细胞生成素的缺乏和造血原料的供给不足[9]。目前，国内医疗机构治疗肾性贫血达标率在10%～70%[10]，即使在大型三甲医院，其肾性贫血的药物治疗尚不规范，需要进一步规范肾性贫血治疗方案。
促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)是肾脏分泌的一种活性糖蛋白，能与红细胞表面的EPO受体结合，刺激红细胞增殖、分化成熟的造血因子[11]。肾性贫血是指多种因素造成的EPO分泌不足，红细胞寿命缩短或尿毒症血浆中的某些毒性物质影响红细胞生成和代谢引发的贫血[12]。EPO的合理应用，使90%的肾性贫血患者得到了有效治疗[13]。对于血红蛋白<100 μg·L-1的患者，及时补充EPO可以尽快达到治疗靶标，改善贫血状态。43例患者血红蛋白<100 μg·L-1却未使用EPO，1例患者禁忌用药。45例患者EPO周剂量过大，有学者观察到在达到同等血红蛋白水平的患者中，EPO剂量较大，病死率更高。超剂量应用EPO反而对患者有害[14]。
铁是血红蛋白的重要组成部分，缺铁不仅加重患者骨髓增生不良性贫血，而且还可能影响促红细胞生成素的效能[15]。在美国，接受促红细胞生成素治疗的终末期慢性肾衰患者，50%存在缺铁[16]。511例患者中，50例患者未检测铁蛋白即补铁，9例患者铁绝对缺乏却未补铁。对于血透患者，当SF<200 μg·L-1时，体内铁蛋白处于绝对缺乏状态，口服铁的主要吸收部位是十二指肠，在肠道受多种因素干扰，生物利用度有限[17]，由于缺铁程度较重，几乎不能用口服补铁维持机体铁平衡。静脉铁较口服铁能快速升高铁储备，改善铁缺乏，继而迅速改善肾性贫血[18]。因此，优先推荐静脉补铁。20例血透患者SF<200 μg·L-1，选择口服补铁，给药途径不合理。但对于SF>500 μg·L-1的患者，不推荐静脉补铁，本文中，17例SF>500 μg·L-1的患者首选静脉补铁，给药途径不合理。我国专家共识中建议，口服补铁患者每日需补充铁元素200 mg。本文中75例患者每日补充铁元素150 mg，用量偏小。铁过量可使某些产生内毒素的菌株增加，从而使内毒素产量变大，使机体免疫力受损易引发感染。当SF>800 μg·L-1时，铁负荷过量，禁止补铁，46例患者补铁不合理。48例肾性贫血患者同时采用口服和静脉途径给药。2种途径给药，不仅降低了患者的用药依从性，而且增加了患者的经济成本，易引起铁过量。
通过单因素分析，年龄、铁蛋白值、疾病数、联用促红细胞生成素、蔗糖铁复合物和多糖铁复合物用药合理性相关(P<0.05)，而血红蛋白值与促红细胞生成素用药合理性相关(P<0.05)。目前测定铁储备最好的指标是铁蛋白，反映铁转运和利用的常用指标是转铁蛋白饱和度[11]，监测血清铁离子变化，有利于评价肾性贫血和微炎性反应的发生程度。本文中511例患者中，仅有116例患者监测转铁蛋白，1例患者监测血清铁离子浓度。建议临床医生重视转铁蛋白与游离铁的监测，为临床治疗肾性贫血提供更完善的数据。
4结论
目前，我国临床医生缺乏对肾性贫血的重视程度，药物治疗合理性低，部分医生仅根据血红蛋白值选择药物治疗方案，不仅不能达到预期效果，而且会增加患者的经济负担。临床药师是临床用药的咨询者、参与者与监督者[19]，保障患者用药安全、有效、经济是临床药师的重要职责。本文通过对511例患者肾性贫血药物治疗方案的分析，建立了肾性贫血药物治疗合理性方案，探讨了影响用药合理性的相关因素，为肾性贫血规范化治疗提供参考。
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Evaluation of the application rationality of erythropoietin and iron treatment for renal anemia
FAN Di1，LU Wanhong2，YANG Yue1，SHAN Yuanyuan1，ZHANG Di1*
(1. Department of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Medical College，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China；2. Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Medical College，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China)
Abstract:ObjectiveTo evaluate the rationality of treatment proposal about renal anemia， and to establish the clinical pathways of renal anemia.MethodsBased on the domestic and foreign relevant guidelines，consensus，reference and drug instructions,the evalutation standard of drug treatment about renal anemia was established，and retrospectively analyzed, with regard to renal anemia drugs(erythropoietin and iron sucrose complex, polysaccharide-iron complex) during the 2014 of Northwest Third Grade Class Hosptial，ResultsAmong 511 cases of patients with renal anemia， iron using reasonable rate was 48.14%，erythropoietin using reasonable rate was 80.63%. Age，ferritin values，number of disease， combined with erythropoietin (EPO) were related to the rationality of iron (P< 0.05)， and hemoglobin values were related to the rationality of erythropoietic(P<0.05) .ConclusionThe proposal standard is clear and simple，which provides a reference for the standardized treatment of renal anemia.
Key words:iron sucrose complex；polysaccharide-iron complex; renal anemia；erythropoietin
(收稿日期：2015-12-15)
中图分类号：R977.9
文献标志码：A
文章编号：1004-2407(2016)03-0305-04
doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2016.03.025
*通信作者：张迪，女，主管药师
作者简介：樊迪，女，药师
基金项目：国家青年科学基金项目(编号：81302641)
