右美托咪定用于腹腔镜减肥手术麻醉的临床观察

汪　润，刘鹏飞,关　雷

(首都医科大学附属北京世纪坛医院 麻醉科，北京100038)



右美托咪定用于腹腔镜减肥手术麻醉的临床观察

汪润，刘鹏飞,关雷*

(首都医科大学附属北京世纪坛医院 麻醉科，北京100038)

摘要：目的观察右美托咪定用于腹腔镜减肥手术(胃肠旁路术)麻醉的麻醉效果和对血流动力学的影响。方法选择ASAⅠ或Ⅱ级择期行腹腔镜减肥手术的患者80例，分为右美托咪定复合丙泊酚组(D+P组)和丙泊酚组(P组)。D+P组患者给予0.5 μg/kg右美托咪定泵注10 min，常规麻醉诱导，术中以右美托咪定0.3 μg/kg/h和丙泊酚，瑞芬太尼维持输注。P组患者直接麻醉诱导后行气管插管，术中以丙泊酚和瑞芬太尼维持输注。两组均于手术结束前30 min逐步停用药物。观察两组患者各时间点的血压，心率，BIS，丙泊酚用量，苏醒时间，拔管时间，术后躁动和恶心呕吐情况。结果两组术中血流动力学均相对稳定，D+P组在插管时和拔管时血压和心率明显低于P组，有统计学意义(P<0.05)。D+P组丙泊酚术中使用量明显少于P组(P<0.05)。D+P组苏醒时间略长于P组,但无统计学意义(P>0.05)，术后躁动，恶心呕吐显著低于P 组(P<0.05)。结论右美托咪定复合丙泊酚麻醉用于肥胖患者实施腹腔镜减肥手术可以维持术中血流动力学的稳定，苏醒质量更好，不良事件发生率更低。

关键词：右美托咪定；丙泊酚；腹腔镜减肥手术；全身麻醉；血流动力学

(ChinJLabDiagn,2016,20:0634)

肥胖病属于一种代谢性疾病，可引起全身多种并发疾病，包括骨关节炎或退行性病变，糖尿病，高血压，哮喘，睡眠呼吸暂停综合征等。在其临床治疗中，很多大样本的研究均显示，治疗肥胖症及其并发疾病最有效的方法是减肥外科手术[1]。随着经济发展、饮食结构改变，我国的肥胖人数明显增多，腹腔镜减肥手术越来越多的用于治疗肥胖病和代谢紊乱疾病，同时肥胖患者施行手术治疗过程中的麻醉用药及安全问题也越来越受到重视。本研究旨在比较右美托咪定或丙泊酚复合瑞芬太尼用于腹腔镜减肥手术(胃肠旁路术)的麻醉效果和药物对血流动力学的影响，探讨对于肥胖患者全身麻醉用药的安全性和可行性。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年10月至2014年8月在北京世纪坛医院接受腹腔镜胃肠旁路术的患者80例，男48例，女32例，年龄26至54岁，体重80至135 kg，BMI指数30至44 kg/m2,ASAⅠ或Ⅱ级。所有患者术前心，肺，肝，肾和凝血功能无异常，未使用心血管活性药物。按数字随机单盲均分为两组：右美托咪定复合丙泊酚 (D+P组)和丙泊酚(P组)，各40例。

1.2麻醉方法

麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后开放患者上肢静脉通路，常规监测SpO2、HR、ECG、MAP、BIS。麻醉诱导前给予5 ml/kg乳酸林格氏液补液，D+P组给予0.5 μg/kg右美托咪定泵注10 min(生理盐水稀释至4 μg/ml)，P组给予同等容量生理盐水。麻醉诱导,两组均静脉给予芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg后行气管插管，机械通气，调整呼吸机参数，使PetCO2维持在35至45 mmHg。麻醉维持，D+P组术中以右美托咪定0.3 μg/kg/h持续泵注，P组正常对照组，两组均靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，随时调整丙泊酚血药浓度，使术中BIS值维持在40-50之间。两组根据术中情况30至40分钟追加罗库溴铵15至20 mg，维持肌松效果。术中如患者血压低于基础值的25%，则加快补液，同时静脉给予盐酸麻黄碱5 mg。如血压升高高于基础值的25%，则增大丙泊酚输注量，不能纠正者，静脉给予亚宁定10 mg。如患者心率低于50次/min，静脉给予阿托品0.5 mg。如患者心率高于100次/min,静脉给予艾司洛尔1 μg/kg，必要时重复给药。两组均于手术结束时停止药物静脉输注，静脉给予新斯的明2 mg和阿托品1 mg，拮抗肌松残余作用。待患者自主呼吸恢复后拔除气管导管，拔管标准为：患者清醒，自主呼吸恢复，Vt﹥6ml/kg,RR﹥10次/min，肌力恢复满意，可抬头5 s以上。待患者循环呼吸平稳后，送回病房。

1.3监测指标

记录两组患者诱导前(T0)、气管插管前5 min(T1)、插管即刻(T2)及插管后10 min(T3)、 手术切皮时(T4)、手术进行1 h(T5) 、手术结束时(T6)、气管插管拔出即刻(T7)、拔管后10 min(T8)的血压，心率，BIS，术中丙泊酚、瑞芬太尼使用量，苏醒时间(停止麻醉药即刻至呼之睁眼)，拔管时间(停止麻醉药即刻至气管导管拔除)，术后躁动及恶心呕吐情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般情况

两组患者一般资料及手术情况，包括患者性别，年龄，体重，手术时间，气腹时间，麻醉时间等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者一般情况的比较±s)

2.2两组患者术中BIS值及血流动力学指标比较

术中两组患者BIS值无明显差异(P>0.05)，与T0比较，D+P组患者在诱导前予右美托咪定BIS值有轻度下降，但意识存在，在给予丙泊酚后意识消失，BIS值下降明显。血流动力学两组比较，在T1时，D+P组患者HR下降明显(61±7)，最低HR至54次/min，有统计学差异(P<0.05)。在T2(插管时)及T7(拔管时)这两个时间点，D+P组患者心率及血压均显著低于P组(P<0.05)，而两组患者BIS值无显著差异(P>0.05)。其余时间点两组患者BIS及血流动力学指标无显著差异(P>0.05)，见表2。

2.3两组患者苏醒时间、术后不良反应比较

术中丙泊酚使用量D+P组明显少于P组，有统计学差异(P<0.05)。术后苏醒时间及拔管时间，D+P组略长于P组，但无统计学差异(P>0.05)。D+P组患者苏醒后意识恢复顺利，无嗜睡，P组患者苏醒后偶有嗜睡情况，但易唤醒，呼吸良好。术后随访均未发生术中知晓。术后躁动及恶心呕吐的发生情况，D+P组明显少于P组，有统计学差异(P<0.05)。见表3。

时间点组别BISSBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)T0D+P组92.5±5.6136±1782±1485±16P组91.7±6.3134±1579±1682±14T1D+P组45.7±7.4114±1268±961±7P组46.8±6.9118±1471±1073±5T2D+P组46.4±9.5102±1258±861±8P组49.7±6.4124±1478±984±7T3D+P组46.8±7.5109±1367±1264±8P组47.2±9.5110±869±968±9T4D+P组45.5±6.1114±1265±664±7P组46.9±7.4118±968±768±10T5D+P组43.3±8.4110±1364±965±7P组46.7±7.3114±1165±667±10T6D+P组77.2±7.1121±1274±971±6P组74.8±8.3127±1578±774±8T7D+P组87.5±6.6108±968±868±5P组89.2±5.8136±1281±983±11T8D+P组89.5±6.4138±1380±1283±14P组91.6±5.8137±1681±1485±13

组别丙泊酚用量(mg)苏醒时间(min)拔管时间(min)术后躁动(例)恶心呕吐(例)D+P组753±5625.6±4.330.5±3.679P组976±6823.8±3.728.6±3.42124P值<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

3讨论

随着社会经济的发展和饮食结构的变化，肥胖问题已经成为威胁人类健康的一大问题，肥胖患者通常伴有多重并发症，如冠心病，高血压，高血脂，糖尿病，骨关节退行性疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及一系列社会心理疾病等等。有研究显示，减肥手术可能会成为治疗代谢紊乱性疾病最为有效的方法之一[2]。并且由于腹腔镜减肥手术具有创伤小，手术时间短，术式不断改进，术后恢复迅速，安全性高等更显著的优势，并可解决肥胖患者手术视野暴露困难和术后脂肪液化两大难题，因而备受关注和推广。各种减肥手术的开展对于麻醉医生提出了新的挑战，肥胖患者由于体重较大，脂肪过多，造成呼吸系统和循环系统的负荷过重，胸廓顺应性和呼吸储备功能都有所下降，药物在脂肪组织中出现蓄积及二次释放等，均增加实施麻醉的难度和风险。

右美托咪定(Dexmedetomidine)是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，它能够选择性地与α2 ，α1肾上腺能受体结合。脑干的蓝斑区可参与交感神经信号从中枢向外周传递，是脑内α2受体最密集的区域。右美托咪定可作用于脑干蓝斑区内的α2肾上腺素能受体，产生镇静，催眠，抗焦虑的作用。Talke P等[3]研究显示使用右美托咪定与其他镇静药物相比，能使患者产生可唤醒的镇静效果，患者能够更加配合医生的指令，还可降低血浆中儿茶酚胺的浓度，抑制去甲肾上腺素的释放，从而减轻应激反应。

右美托咪定与丙泊酚等传统的镇静药物不同，右美托咪定产生镇静作用的主要部位不在大脑皮质，而是在大脑内负责调节睡眠和觉醒的关键部位，即脑干的蓝斑区，其镇静效果不需通过GABA通路发挥作用。Shahbazz R等[4]研究证明，右美托咪定与丙泊酚的作用机制虽然不同，但其也可达到类似于丙泊酚的镇静效果，理论上丙泊酚静脉麻醉复合一定剂量的右美托咪定可以达到加强镇静的效果，同时也能够减少术中丙泊酚的用量。

本研究的结果显示，用右美托咪定联合丙泊酚，与瑞芬太尼复合实施全身麻醉，术中患者的血流动力学指标均维持在正常范围，在T1点D组与P组相比HR明显减慢(P<0.05)，说明右美托咪定能够明显的抑制中枢交感神经的活性,增加副交感神经的活性,可出现心率减慢,但减慢的幅度在临床可接受的范围内,本研究的结果与吴新民等学者的研究报道一致[5]。也有研究显示α2受体激动剂对于减少围术期的血压心率波动的安全性和有效性,发现了剂量和注射速度的不同,会出现很多不同的副作用，包括心动过缓，血压升高,血压降低等,不过这些副作用都可以通过血管活性药物的使用来进行处理[6]。两组患者术中BIS值无明显差异，D+P组患者苏醒时间，拔管时间虽然略有延长，但与P组比较无统计学差异(P>0.05)，无临床意义。说明围术期应用右美托咪定会延长患者的苏醒时间，这与 Ohtani等学者的研究报道一致[7]。还有一些研究[8]也认为丙泊酚与右美托咪定联合用药后，患者的苏醒时间会有所延长，但患者苏醒期情况稳定，很少出现术后躁动。右美托咪定的使用能够提高肥胖患者对气管导管的耐受性，减少术后躁动的出现，做到真正意义上的清醒拔管，这点对于腹腔镜减肥手术的术后苏醒和恢复有重要意义。Khasawinah等[9]发现右美托咪定还可以治疗复发性呕吐综合征，说明该药可能还具有抗呕吐的作用，本研究的结果，D组患者术后恶心呕吐的发生率明显低于P组。

综上所述，使用小剂量右美托咪定复合丙泊酚对肥胖患者实施腹腔镜减肥手术的全身麻醉，术中血流动力指标相对平稳，麻醉深度适宜可控，并且患者术后苏醒平稳，术后躁动和恶心呕吐发生几率较低，是安全可行的。但是由于右美托咪定可导致血压波动和心动过缓等副作用，如何避免不良反应的发生仍需我们在临床工作中的进一步的论证和研究。

参考文献：

[1]Hu FB,Manson JE,Stampfer MJ,et al.Diet,lifestyle,and the risk of type 2 diabetes mellitus in women[J].NEngl J Med,2001,345(11):790.

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[3]Talke P.Phannaeodynamies of alpha-2 Adrenoeeptor agonists[J].Bailliere’s Clinical Anesthesiology,2000,14:271.

[4]Arain SR,Ebert TJ.The effieaey,side effets,and recovery charaeteristics of dexmedetomidine versus propofol when used for Intraoperative sedation[J].Anesth Analg,2002,95(2):461.

[5]吴新民,许乙幸,王俊科,等.静脉注射右美托咪定辅助全身麻醉的有效性和安全性[J].中华麻醉学杂志,2007,27(9):773.

[6]Kamibayashi T,Maze M.Clinical uses of alpha2-adrenergic agonists[J].Anesthesiology 2000，93:1345.

[7]Ohtani N,Kida K,Shoji K,et al.Recovery profiles from dexmedetomidine as a general anesthetic adjuvant in patients undergoing lower abdominal surgery[J].Anesth Analg,2008,107(6):1871.

[8]王喜连,佘守章,许学兵.右旋美托咪啶对丙泊酚靶控输注患者呼吸抑制半数有效浓度的影响[J].临床麻醉学杂志,2010,26(11):933.

[9]Khasawinah TA，Ramirez A，Berkenbosch JW,et al.Preliminarry experience with dexmedetomidine in the treatment of cyclic vomiting syndrome[J].Am J Ther,2003,10:303.

Clinical observation of dexmedetomidine given anesthesia for laparoscopic bariatric surgery

WANGRun,LIUPeng-fei,GUANLei.

(DepartmentofAnesthesiology,SHIJITANHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

Abstract:ObjectiveObservation dexmedetomidine set for laparoscopic bariatric surgery (gastrointestinal bypass surgery) anesthesia anesthetic effect and impact on hemodynamics.MethodsSelect ASAⅠ or Ⅱ patients undergoing elective laparoscopic bariatric surgery 80 patients,divided into dexmedetomidine given propofol group (D+P group) and propofol group (P group).D+P group were treated with 0.5 μg/kg given dexmedetomidine infusion 10min,conventional induction of anesthesia,surgery to dexmedetomidine given 0.3 μg/kg/h and propofol,remifentanil maintenance infusion.P group induction of anesthesia patients underwent intubation,surgery to maintain the infusion of propofol and remifentanil.Both groups surgery 30 min before the end of the phasing out of drugs.Blood pressure were observed at each time point,the heart rate,BIS,propofol dosage,awakening time,extubation time,postoperative nausea and vomiting and restlessness.ResultsBoth groups were relatively stable hemodynamics,D+P group intubation and extubation blood pressure and heart rate was significantly lower than P group was statistically significant (P<0.05).D+P group the amount of propofol intraoperative use of significantly less than the P group (P<0.05).D+P group recovery time slightly longer than the P group,but not statistically significant (P>0.05),postoperative restlessness,nausea and vomiting was significantly lower than P group (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine given propofol anesthesia for laparoscopic bariatric surgery in obese patients can maintain a stable intraoperative hemodynamics,recovery and better quality,lower incidence of adverse events.

Key words:dexmedetomidine；propofol；laparoscopic bariatric surgery；general anesthesia；hemodynamics

(收稿日期：2015-06-11)

中图分类号：R971+．2

文献标识码：A

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)04-0634-04