超声支气管镜引导经支气管针吸活检术在胸部疾病的诊断价值

赵尔为，吕　艳，李　琛，黄海东

(1.一汽总医院 呼吸科，吉林 长春130011；2.长春市妇产医院 麻醉科；3.上海长海医院 呼吸科，上海200433)



超声支气管镜引导经支气管针吸活检术在胸部疾病的诊断价值

赵尔为1，吕艳2，李琛1，黄海东3*

(1.一汽总医院 呼吸科，吉林 长春130011；2.长春市妇产医院 麻醉科；3.上海长海医院 呼吸科，上海200433)

摘要：目的评价超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA)在胸部疾病诊断中的应用价值。方法回顾分析100例经胸部影像学检查(CT或PET-CT)诊断为胸内气管或支气管旁肿块及肺门和(或)纵隔淋巴结肿大的患者行EBUS-TBNA的资料，统计EBUS-TBNA诊断的特异性、准确率、敏感度以及阳性预测值和阴性预测值。结果(1)已确诊或怀疑肺癌72例，经EBUS-TBNA检查证实纵隔淋巴结转移52例。EBUS-TBNA检查阴性者中,18例接受胸腔镜或开胸手术，其中有12例肺癌术后病理证实纵隔淋巴结未见转移，3例肺癌出现纵隔淋巴结转移，其余3例为肺良性病变；EBUS-TBNA在本研究中肺癌纵隔淋巴结分期中的特异性、敏感度和准确性分别为100%(12/12)、94.5%(52/55)和95.5%(64/67)；阳性预测值及阴性预测值分别为100%(52/52)和80%(12/15)。(2)不明原因的纵隔和(或)肺门淋巴结肿大以及纵隔肿物16例，经EBUS-TBNA检查后明确恶性病变5例，良性病变11例；EBUS-TBNA在纵隔病变良恶性诊断方面的敏感性和准确性分别为83.3%(5/6)和93.8%(15/16)。(3)大气道旁肺内病变12例，经EBUS-TBNA检查后明确肺癌10例，EBUS-TBNA在大气道旁肺内病变中诊断的敏感性和准确率分别为90.9%(10/11)和91.7%(11/12)。所有患者检查耐受良好，无严重并发症出现。结论在胸部疾病诊断中EBUS-TBNA是一种安全、有效的诊断手段。

关键词：超声支气管镜；经支气管针吸活检；胸部疾病；淋巴结

(ChinJLabDiagn,2016,20:0566)

超声支气管镜引导下经支气管针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)自研发以来，在肺癌分期和良恶性胸内病变和纵隔病变诊断领域的临床应用获得了迅猛进展，不断增加的证据表明作为肺癌诊断或分期初筛工具，EBUS-TBNA优于纵隔镜[1]。EBUS-TBNA的主要适应证：①肺癌患者TNM分期；②肺内及纵隔肿瘤的诊断；③肺门及纵隔肿大淋巴结的诊断[2]。本研究对2014年1月7日至2014年7月30日在上海长海医院气管镜室行EBUS-TBNA检查的100例患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨在胸部疾病诊断中EBUS-TBNA的应用意义。

1资料与方法

1.1临床资料

研究共纳入100例患者，男74例，女26例；年龄23-84岁，平均60岁。术前全部患者常规行胸部影像学检查(胸部CT或PET-CT))，入选病例病变均位于大气道旁。将入选的100例患者分为3类：(1)影像学高度怀疑或已确诊肺癌(72例)，为进一步明确其病理类型或行TNM分期；(2)原因不明的肺门及纵隔淋巴结肿大和纵隔肿物(16例)；(3)肺内占位(12例)。

1.2EBUS-TBNA操作方法

术前4小时禁食禁水，入室后首先建立静脉通路，对于紧张焦虑者可予镇静药物。首先使用常规电子支气管镜行气道检查，检查过程中要充分吸引气道内分泌物，以免影响视野。然后换用超声支气管镜(BF-UC260FW；Olympus，Japan)，可选用经鼻或经口插入，淋巴结的定位是根据Moutain等[3]分期系统进行定位，常规检查各组淋巴结，对影像学检查异常或可疑转移淋巴结(>5 mm)进行超声定位，并记录淋巴结位置、大小、超声图像特点，然后进行针吸活检。穿刺之前使用彩色多普勒显像功能扫描，确定病灶血运及周边血流情况，并鉴别周边大血管，以免穿刺损伤血管引起出血。穿刺针选用22G穿刺针(NA-201SX-4022；Olympus，Japan)进行针吸活检，每个穿刺点穿刺3针，每针穿刺20次左右。如所取标本合格满意，也可减少穿刺针数。如采取现场细胞学方法进行检测可减少穿刺针数，缩短穿刺时间。使用针芯将穿刺到的组织连同血液推到含有细胞固定液的保存瓶中，操作结束后将组织学标本固定，石蜡包埋切片检查。剩余的组织或细胞行液基薄层细胞学检查。

1.3EBUS-TBNA结果判断

TBNA合格淋巴结标本中可见多个淋巴细胞团，如果发现大量红细胞或有核细胞很少，则标本不合格。穿刺结果判断标准为任一部位的组织病理或细胞学涂片检到恶性肿瘤细胞，则认为诊断结果阳性；所有统计数据使用SPSS17.0统计软件分析[4]。

2结果

2.1EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期中的应用

共穿刺淋巴结129组，(2R组1例次，4L组12例次，4R组27例，7组34例，10R组3例次，10L组5例，11R组22例，11L组22例，12R组3例)，平均每组淋巴结穿刺3次，确诊或高度怀疑肺癌72例。本研究中，72例患者经EBUS-TBNA术后，有52例病理证实有肺癌纵隔淋巴结转移，其中7例鳞癌，25例腺癌，15例小细胞肺癌，2例未分型的非小细胞肺癌，未分型肺部恶性肿瘤3例。EBUS-TBNA检查阴性20例，有2例因合并症或其他原因未行外科手术。其余18例1周内进一步接受电视胸腔镜或开胸手术，有12例病理证实未见纵隔淋巴结转移，与EBUS-TBNA检查结果相符(真阴性)，诊断肺癌纵隔淋巴结3例(假阴性)，确诊为良性病变3例(结节病2例，淋巴结结核1例)。72例患者的EBUS-TBNA检查结果见图1。

图1　72例确诊或可疑肺癌患者行EBUS-TBNA检查的流程

本研究中确诊的67例肺癌患者经EBUS-TBNA行纵隔淋巴结分期的阴性预测值及阳性预测值分别为80%(12/15)和100%(52/52)，准确性、敏感度、特异度分别为95.5%(64/67)、94.5%(52/55)和100%(12/12)。

2.2EBUS-TBNA在纵隔气管周围病变诊断中的应用

共穿刺纵隔及气管周边病变16例，包括纵隔肿物、肺门和纵隔淋巴结肿大，经EBUS-TBNA诊断及术后病理证实2例小细胞肺癌 ，3例纵隔淋巴结转移癌；良性病变11例，其中1例淋巴结结核，4例结节病，1例纵隔囊肿，1例神经纤维瘤，纵隔慢性淋巴结炎4例。4例淋巴结炎患者中,3例接受电视胸腔镜手术，术后病理证实慢性淋巴结炎1例，1例淋巴瘤，1例结节病。在本组研究中EBUS-TNA在纵隔病变良恶性诊断和鉴别诊断方面的准确性、特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值分别为93.8%(15/16)、100%(10/10)、83.3%(5/6)、100%(5/5)、90.9%(10/11)。

2.3EBUS-TBNA在肺内病变诊断中的应用

诊断大气道旁病变12例，其中位于气管左、右侧壁各2例，左主支气管下段1例，左肺下叶开口2例、右上叶开口1例，右中间段1例，右肺中叶开口1例，右肺下叶开口2例。经EBUS-TBNA检查后明确恶性病变10例，其中6例腺癌，3例鳞癌，1例腺样囊性癌；提示慢性炎症2例，2例均行CT引导下肺穿刺，病理证实1例为鳞癌，另1例为机化性肺炎。EBUS-TBNA在本组大气道旁肺内病变中诊断的敏感性和准确率分别为90.9%(10/11)和91.7%(11/12)。

3讨论

超声支气管镜(Endobronchial Ultrasound,EBUS)是一种将超声探头与支气管镜相结合的检查设备，可以实现实时超声引导下经支气管针吸活检术，搭载的彩色能量多普勒扫描可以观察病灶血流及血管，增加了穿刺的安全性。所使用专用22G穿刺针，具有安全、准确的特点[4]。2007年美国胸科医师学会和美国国家综合癌症网络(NCCN)将其推荐为肺癌术前评估的重要手段，用于纵隔分期[5]。EBUS-TBNA可以用于肺内病变、纵隔病变及肺门病变的诊断，并可以进行肺癌分期[6]。本研究穿刺的病例包含了以上所有情况。EBUS-TBNA可穿刺的纵隔淋巴结部位包括2R、2L、4R、4L、7、10R、10L、11R、11L、12R和12L[7]。

EBUS-TBNA通过穿刺肺门和纵隔肿大淋巴结进行肺癌诊断和TNM分期[8]。有文献报道EBUS-TBNA对肺癌诊断和淋巴结分期的敏感度为85.0%-100%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为11%-97.4%[9]。一项荟萃分析研究结果表明，在总计14项研究入选的1658例患者中，EBUS-TBNA对肺癌分期的平均敏感度为92%，特异度为100%，仅1例发生了严重的并发症(0.06%)[10]。与以上文献报道相似，本研究EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期的敏感度为94.5%，特异度为100%，阴性预测值80%，诊断符合率为95.5%。当常规支气管镜未能取到阳性病理结果时，可尝试通过对肺门或纵隔淋巴结行EBUS-TBNA。由于该技术所取标本较小，对部分恶性肿瘤分型有困难，本组67例恶性肿瘤中，EBUS-TBNA标本病理诊断难以准确分型者3例及未分型非小细胞肺癌2例。

EBUS-TBNA在结节病诊断的荟萃分析中诊断准确率为79%[11]，对临床怀疑结节病Ⅰ、Ⅱ期的患者，取活检标本建议首选EBUS-TBNA检查。EBUS-TBNA在诊断胸内淋巴结结核领域也具有较高的价值，现有文献报道诊断率79%-94%[12，13]。因受限于穿刺标本量等原因，淋巴瘤诊断的敏感性和准确性方面的证据尚不足[14]，同时因检查存在假阴性率，对良性病变的诊断一定要谨慎，需要严密的随访或经外科方式取病理鉴别[15，16]。本研究中气道周围良、恶性诊断和鉴别诊断方面的特异性、敏感性、阴性预测值和准确性分别为100%、83.3%、90.9%和93.8%。但由于病例数少，尚需进一步验证。

除通过穿刺肺癌转移的淋巴结间接诊断肺癌，EBUS-TBNA还可以穿刺气管或支气管旁肺内的肿块直接诊断肺癌，诊断敏感性为82%-94%[17]， Verma等[18]报道37例大气道旁病变诊断恶性病变的敏感性为91.4%。与之相似，本组12例大气道旁病变诊断的敏感性和准确率分别为90.9%(10/11)和91.7%(11/12)。但由于肺癌肿块血管丰富，临床操作时，对超声多普勒显示富含血管的肿块进行穿刺时需提高警惕，以防出血导致的相关并发症。

EBUS-TBNA操作相对安全，并发症主要为出血，且发生率低于常规气管镜操作，纵隔内出血和纵隔气肿较少发生[19]。

由于胸部解剖结构复杂，影像学检查敏感性差，胸腔镜、纵膈镜检查创伤大，风险高，而常规TBNA穿刺具有一定盲目性，EBUS-TBNA作为一种安全有效的诊断手段，在胸内疾病的诊断中起到了越来越重要的作用，为胸内疾病诊断的新选择。

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The value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the evaluation of thoracic diseases

ZHAOEr-wei,LVYan,LIChen,etal.

(DepartmentofRespiratoryDisease,FAWGeneralHospital,Changchun130011,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration(EBUS-TBNA)in the diagnosis of the thoracic diseases.MethodsA total of 100 patients with mediastinal and/or hilar lymphadenopathy,and/or intrathoracic peritracheal masses previously detected by CT or PET-CT scan and who underwent EBUS-TBNA were retrospectively reviewed.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,and diagnostic yield of this procedure were calculated.Results(1)72 patients underwent EBUS-TBNA for proven or suspected lung cancer．Among them，52 patients were confirmed to have mediastinal lymph nodes metastasis on EBUS-TBNA 18 patients with negative EBUS-TBNA underwent thoracoscopy or thoracotomy for pulmonary resection and mediastinal lymph node dissection．Postoperative pathology confirmed that 12 patients did not have metastatic nodes，3 patients had metastatic nodes and 3 other patients had benign lesions within the lung．The diagnostic sensitivity ,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value of EBUS-TBNA for the mediastinal staging of lung cancer were 94.5%(52/55),100%(12/12),95.5%(64/67),100%(52/52) and 80%(12/15),respectively． (2)16 patients underwent EBUS-TBNA for the evaluation of mediastinal adenopathy or mass in the absence of any identifiable pulmonary lesion．Among them，5 had malignancy,11 had benign diseases on EBUS-TBNA and The diagnostic sensitivity and accuracy of EBUS-TBNA in distinguishing malignant mediastinal diseases were 83.3%(5/6)and 93.8%(15/16)，respectively.(3)12 patients with pulmonary mass located adjacent to the central airways were accessed by EBUS-TBNA,Definite diagnosis was achieved in 10 lung cancer patients.The sensitivity and the diagnostic accuracy of EBUS-TBNA for the diagnosis of unknown pulmonary mass were 90.9 %(10/11)and 91.7% (11/12)，respectively．all the procedures were uneventful,and there were no complications．ConclusionEBUS-TBNA is both effective and safe in making a diagnosis of intrathoracic lesions．

Key words:Endobronchial ultrasound；Transbronchial needle aspiration；thoracic disease；lymph node

(收稿日期：2015-09-20)

中图分类号：R734

文献标识码：A

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)04-0566-04