腹腔镜胃旁路术和袖状胃切除术治疗肥胖合并2型糖尿病患者的预后评估

杨　建，于　洋，王金发，姜　涛，罗　强

(吉林大学中日联谊医院 普通外科，吉林 长春130033)



腹腔镜胃旁路术和袖状胃切除术治疗肥胖合并2型糖尿病患者的预后评估

杨建，于洋，王金发，姜涛*，罗强

(吉林大学中日联谊医院 普通外科，吉林 长春130033)

糖尿病是常见病、多发病。据报道，中国20岁以上糖尿病总患病人数约为9200万人，糖尿病前期的患病人数高达1.48亿[1]。2型糖尿病(T2DM)患者数量占糖尿病患者总数的95%以上。糖尿病与肥胖症关系相当密切，约90%T2DM患者存在肥胖或超重。国外很多研究[2-4]表明，减重手术对肥胖合并2型糖尿病患者在减轻体重的同时可以使血糖得到有效控制或改善。本研究回顾性对比分析笔者医院腹腔镜胃旁路术(LRYGB)及袖状胃切除术(LSG)治疗肥胖合并2型糖尿病患者的相关指标，对患者的预后进行评估，现报告如下。

1资料与方法

1 .1一般资料回顾性分析在2014 年7 月至2015 年7 月吉林大学中日联谊医院减重代谢外科接受减重手术治疗的32 例肥胖合并2 型糖尿病患者的临床资料。其中男性14例，女性18例；2型糖尿病病程平均为5.6年；手术纳入及排除标准参考文献[5,6]；根据手术方式分为两组：LRYGB 组和LSG 组。LRYGB 组15 例，男性7例，女性8例，年龄25-61(50.9±8.2)岁，BMI 为27.5-35.5(30.3±2.8)kg/m2；LSG 组17 例，男性7 例，女性10 例，年龄20-65(44.6±15.4)岁，BMI 为28-45.5(33.7±6.0)kg/m2；两组病人年龄、性别分布和糖脂代谢等指标差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

1.2方法

1.2.1术前准备包括完善术前相关检查、多学科团队(MDT)共同评估手术风险、调整心肺功能、术前沟通及对术中、术后可能出现情况作出预案等，其他同胃肠道常规术前准备。

1.2.2观察指标术后随访由我科专门随访人员负责，随访患者于术后3月、6月入院检查相关指标。(1)术中及术后情况：手术时间、术后并发症及患者药物使用情况。(2)糖脂代谢相关指标:空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖、甘油三酯、总胆固醇。(3)体重和血红蛋白变化情况：BMI、Hb。(4)糖尿病治疗效果判定：按照文献[7]中的判定标准。

2结果

2.1术中及术后相关情况32患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹及死亡病例。LRYGB组及LSG组患者术中及术后情况见表2。LRYGB组手术时间为(139±18.73)min，LSG组手术时间为(92.4±11.61)min，LSG组手术时间较较LRYGB组明显缩短(P<0.05)。而术中出血量、术后排气时间及进流食时间2组间无明显差别(P>0.05)。LSG组中出现1例残胃腔狭窄，经内镜下扩张及手术后好转，1例吻合口溃疡，经抑酸治疗后好转；LRYGB组出现1例横结肠系膜裂孔疝，经手术后治愈；1例吻合口漏，经禁食水、抑酸、通畅引流后好转；1例吻合口溃疡，经抑酸治疗后缓解。

表1　LRYGB组和LSG组术前相关指标比较

注：LRYGB与LSG组术前基线指标P>0.05；HbA1c为糖化血红蛋白

表2LRYGB组和LSG组术中术后相关情况

分组n手术时间(min)术中出血量(ml)术后排气时间(d)术后进流食时间(d)LRYGB组15139.0±18.73100.0±17.101.87±0.523.07±0.46LSG组1792.4±11.6198.2±12.381.94±0.563.12±0.49P值0.0000.6450.7020.753

2.2糖脂代谢缓解情况LRYGB 组和LSG 组术后的空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c 、血脂指标较术前的均有明显下降(P<0.05)，而2组间相同时间对应相关指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后与术前相比，患者的BMI、Hb 有明显下降(P<0.05)，Hb仍在正常范围内。而2组间相同时间BMI、Hb比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3　LRYGB组和LSG组术后相同时间相关指标比较

注：②LRYGB组和LSG组术后相同时间比较P>0.05

2.32型糖尿病治疗效果LRYGB组术后6个月有12例患者无需使用任何降糖药物就可将血糖控制控制到正常水平，完全缓解率为80%，余3例患者为部分缓解，有效率为100%；LSG组术后6个月时有13例患者无需使用任何药物降糖，血糖控制正常，完全缓解率为76.5%，剩余4例为部分缓解，有效率为100%；采用χ2检验比较术后6月时两组病人2型糖尿病缓解率，二者差异无统计学意义(P=0.810>0.05)。

3讨论

LRYGB术是美国肥胖合并2型糖尿病治疗的金标准，同时也是目前治疗2型糖尿病最流行的术式；LSG最先由Hess等[8]提出，用于超级肥胖患者第一阶段的减肥手术。近年来，国外很多研究显示，LSG 已由早期重度肥胖病人第一阶段的减重手术转为治疗重度肥胖及糖尿病的独立术式[9-11]，相较于LRYGB，LSG对于胃肠道生理结构和功能基本没有改变，具有减重降糖效果好、手术操作简单、并发症少、术后不需要改变饮食类型等优点，故其作为对肥胖合并2型糖尿病治疗的独立术式越来越流行。本文中的结果也显示，与LRYGB 相比，LSG 有手术时间短，并发症少等优点。

于一凡[12]指出，减重手术术后并发症发生率相对较低，且大多与术中操作相关，应加强手术规范操作；文献[13]提出，需要50 例手术来通过该手术的学习曲线，本研究中的32例大都属于开展手术的前50 例患者；术后吻合口溃疡多与吻合口缺血、胃酸分泌过多、应用非甾体抗炎药有关，所以术中应避免缝合过紧或血供破坏过多、术后常规使用抑酸剂；残胃腔狭窄与术中无球囊胃管导致胃角部过窄或术后粘连成角有关；常规关闭横结肠系膜裂孔及小肠系膜孔以避免内疝的发生。

LRYGB组和LSG组3月、6月时体重、糖脂代谢指标、Hb较术前均有明显降低；术后6个月时LRYGB组糖尿病缓解率为80%，LSG组术完全缓解率为76.5%，二者差异无统计学意义，这与许多国外研究结果相近，Buchwald[14]等研究结果发现，减重手术对2型糖尿病的完全缓解率为86.6%，临床治愈率为78.1% ，也与廉东波[15]的研究结果相似。由于本研究病例样本量少，术后随访时间短，随访数据不足，虽可一定程度上反映2种手术方式对肥胖合并2型糖尿病的治疗效果和手术情况，但如果想了解远期疗效，尚需要大样本、长期随访及多中心的前瞻性研究。

对于减重手术治疗肥胖合并2型糖尿病的机制，目前国内外尚无统一认识，可能的机制有减重术后限制患者进食，减少了能量的吸收，体重降低后提高了胰岛素的敏感性有关[16]，LSG术式切除了胃底，从而导致Ghrelin分泌下降，降低食欲、增加胰岛素分泌、增加糖耐量、降血糖而达到降低和改善血糖的目的[17]。此外，术后胃肠道激素水平的改变也参与了降糖作用。LRYGB术后会产生“十二指肠隔离的效果”，即术后十二指肠及近端空肠旷置，餐后胃肠道激素变化所致血糖代谢的改善[18]；LRYGB术后产生的“肠-胰岛轴”的作用，包括前肠假说和后肠假说[19-21]从而增加了胰岛素分泌及敏感性、降低了胰岛素抵抗而使血糖得到控制。

综上所述，减重手术治疗肥胖合并2型糖尿病安全有效，LRYGB 和LSG 近期治疗效果相当，远期疗效需要进一步研究。

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(收稿日期：2016-01-26)

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)04-0674-03