非小细胞肺癌肺叶特异性淋巴结转移方式研究进展

陈亮，葛明建

（重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆，400016）

0 引言

自1960年Cahan首次提出根治性肺叶切除术，即局部淋巴结清扫的肺叶切除术，这种手术方式一直被认为是非小细胞肺癌的标准手术治疗方式[1]，其淋巴结清扫方式和如今的系统性淋巴结清扫方式相似，后者已成为如今对患者疾病程度的关键评估方式[2]。目前有研究发现不同肺叶的非小细胞肺癌在淋巴结扩散站点中存在差异[3]，称为肺叶特异性淋巴结扩散，本文将对肺叶特异性淋巴结扩散的解剖研究和临床研究展开综述。

1 肺内淋巴液引流途径

肺内淋巴液引流根据引流方式可分为脏层胸膜下引流和肺实质内引流[4]，两种引流方式均可以通往纵隔淋巴结，关于脏层胸膜下引流的研究方式主要是在尸体的胸膜下注射染剂后进行观察。胸膜下引流是一种跨肺段或肺叶的引流途径，研究发现在尖段胸膜下注射染剂，染剂可直接扩散至前段内，因此认为尖段和前段之间存在胸膜下段间通路，这种通路同样在下肺的背段与各基底段之间可以发现，而肺叶之间也可以叶与叶之间的胸膜下引流，尤其是发育欠佳的叶间裂也会导致背段的染剂扩散至上肺[5,6]。

肺实质内的淋巴回流更加复杂，肺实质内淋巴结由肺内淋巴结和肺门淋巴结组成，肺内淋巴结包括11、12、13、14组淋巴结，一般认为这些淋巴结是连续的站点，按站点逐步向肺门和纵隔淋巴结转移[7]。第11组淋巴结，也被称为集水槽淋巴结，被认为是肺内淋巴结向心性引流的终点站，也是肺内淋巴结转移发生率最高的站点[8]，右肺的该组淋巴结按支气管分叉点分为上叶间淋巴结（11s）和下叶间淋巴结（11i）两组，一般认为上肺的非小细胞肺癌不会转移至11i，但中下叶的非小细胞肺癌可以转移至11s和11i两组，在Tomizawa的回顾性分析中，263例右肺下叶非小细胞肺癌患者有24例出现11s转移，30例出现11i转移，11s的转移发生率略低于11i组淋巴结[9]。而在Sakao的回顾性研究中，纳入的170例右肺中叶非小细胞肺癌患者9例出现11s转移，11i组淋巴结受侵仅有5例，且11i组受侵的患者预后更差，这说明行系统性淋巴结时需要将11组淋巴结分为细分为两组以便准确评估患者病情程度[10]；左肺的第11组淋巴结为单个站点，一般认为左上肺的恶性肿瘤不会影响第11组淋巴结，而左下肺是可能会影响11组淋巴结的[8]，同时左下肺也可以影响左上肺叶淋巴结（12u），在Sato的研究中发现59例左下肺非小细胞肺癌患者中有5例患者出现12u组淋巴结受侵，这说明肺内淋巴结的转移方式并非严格按照逐级转移的方式进行[11]。

2 纵隔内引流

纵隔淋巴结按位置被分为上纵隔区淋巴结（第2、3、4、5、6组淋巴结）和下纵隔区淋巴结（第7、8、9组淋巴结）。一般认为非小细胞肺癌可以经肺内淋巴结和肺门淋巴结扩散至纵隔淋巴结，也可以跳跃转移直接进入纵隔淋巴结，所谓跳跃转移是指肺叶内恶性肿瘤跳过N1淋巴结，直接进入纵隔淋巴结内，发生率在20%-38%之间[12]，其解剖学原理可能与胸膜下淋巴结引流与肺内淋巴引流链有关[13-15]，其中吸烟患者的胸膜下引流更不明显，说明烟草对胸膜下引流有抑制作用[16]。

2.1 右肺各肺叶的纵隔引流途径

右肺上叶非小细胞肺癌常见的纵隔淋巴结转移站点是第2R、4R组淋巴结[17]，也有报告提出7组淋巴结和下纵隔淋巴结也可以受到累及[18-19]。右上肺肺癌进入纵隔淋巴结可以经肺门，也可以直接发生跳跃转移。在Ndiaye的解剖研究中发现右上肺和纵隔区存在直接引流途径，例如尖段染剂可以经深部的右侧气管旁链直接汇入第4组淋巴结[20]。一般认为第4组淋巴结是转移发生率最高的站点，7组淋巴结的转移发生率较低，约为1.4%-13%，而下纵隔区未见转移。基于这种转移方式，Okada提出了特异性淋巴结清扫，即根据肿瘤所在肺叶清扫相应肺叶特异性引流区淋巴结[21]。

右肺中叶非小细胞肺癌一般转移至第4、7组淋巴结，很少转移至8、9组淋巴结，而非小细胞肺癌更容易转移至4组淋巴结还是7组淋巴结，这一问题尚无定论，有研究指出4组淋巴结转移率更高，即使右肺中叶的非小细胞肺癌距离7组淋巴结更近[22,23]；而Asamura的研究中发现右肺中叶更容易引流至7组淋巴结，再转移至第4组淋巴结[7]；也有研究提示的研究中发现第4组和第7组淋巴结转移发生率相近[22]。解剖学相关研究发现右肺中叶转移至以上两组淋巴结一般经右侧气管旁链、右侧气管食管链和右食管旁链[24]。右肺中叶是最小的肺叶，恶性肿瘤发生率仅3.8%-6.7%，但中叶的肺癌预后较上、下叶更差[25-27]，并且右肺的各肺段生存率也存在差异，在 Handa的研究中发现内侧段较外侧段预后更差，更容易发生纵隔区淋巴结转移，并且提出内侧段位置更靠近纵隔导致以上实验结果的假设[28]。

右肺下叶非小细胞肺癌一般转移至7、8、9组淋巴结，在尸体解剖研究中发现右下肺淋巴液经肺内淋巴结引流至肺门，或经下肺韧带链和右食管旁链转移至7组淋巴结。一般认为下纵隔淋巴结受累率比上纵隔区更高，但也有研究指出下纵隔淋巴结的受累率不如上纵隔淋巴结[29]。右肺下叶是胸腔内最大的肺叶，包含了最多的肺实质，由5个肺段组成。在Tomizawa和Watanabe的研究中指出右肺背段肺癌的淋巴结转移情况和基底段肺癌有所不同，背段肺癌更容易转移至11s和11i组淋巴结，第4组淋巴结受侵概率更大，且预后更差；而基底段肺癌更容易转移至7组淋巴结，且预后较前者稍好[9,30]，并且建议右下肺肺癌应常规清扫上纵隔淋巴结，即使7组淋巴结未见转移，这一点与特异性淋巴结清扫方式相左，后者认为若第7组淋巴结未见转移，右下肺肺癌不需要清扫上纵隔淋巴结[7]。

2.2 左肺各肺叶的纵隔引流途径

左肺上叶非小细胞肺癌一般转移至第4、5、6组淋巴结，左肺上叶叶是跳跃转移发生率最高的肺叶。其中纵隔淋巴结受侵以5组最为常见[7,29]。在尸体解剖研究中发现左上肺淋巴液经肺内淋巴结向肺门转移或直接经左气管旁链直接引流入纵隔淋巴结[31]，其中第5组淋巴结是纵隔内淋巴结发生转移的第一站，下纵隔淋巴结转移发生率较低[32]，仅少量报道指出左上肺恶性肿瘤经过7组淋巴结转移至下纵隔淋巴结[7]。左肺内各肺段同样存在淋巴结转移差异，有研究发现尖后段和前段更容易转移至5组和6组淋巴结，而舌段更容易转移至7组淋巴结。对于这一情况的解释，Watanabe认为舌段是左上肺的一部分，但它类似于“中叶”，所以与舌段的引流方式右肺中叶有一定相似性[33]。

左下肺非小细胞肺癌最常见转移至第7、8、9组淋巴结，也有研究指出第5组淋巴结转移发生率不容忽视[34]。在尸体解剖研究中发现左下肺肺癌向纵隔转移大多与左侧下肺韧带链和左侧食管旁链有关。与右下肺相似，左下肺背段肺癌更容易转移至上纵隔淋巴结，而基底段更容易转移至7组淋巴结[30]。

3 小结和展望

综上所述，各肺叶非小细胞肺癌常见转移站点如下：右上肺（第2R、4R组淋巴结），右肺中叶（第4R、7组淋巴结），右下叶（第 7、8、9组淋巴结），左上肺（第 4、5、6组淋巴结），左下叶（第7、8、9组淋巴结）。大多数非小细胞肺癌淋巴结转移遵循以上规律，但考虑到各肺叶的实际淋巴结转移情况并非完全如此，而且同一肺叶内各个肺段也存在淋巴结转移差异，在没有强有力的临床证据支持下，特异性淋巴结清扫并不能取代系统性淋巴结清扫，我们需要在减少手术创伤和保证手术根治性之间找到平衡，为非小细胞肺癌患者制定最佳的淋巴结清扫策略。