注射用紫杉醇（白蛋白结合型）治疗晚期乳腺癌的预算影响分析

陈斌斌 范长生

（北京医药卫生经济研究会 北京 100069）

注射用紫杉醇（白蛋白结合型）治疗晚期乳腺癌的预算影响分析

陈斌斌 范长生

（北京医药卫生经济研究会 北京 100069）

目的：基于医保支付方的角度，预测假设白蛋白紫杉醇进入国家基本医保目录后，未来5年对医保基金可能产生的影响。方法：依据中国乳腺癌流行病学数据界定目标人群，基于紫杉醇类化疗药品费用、不良反应治疗费用、住院床位等其他费用来确定患者治疗费用。依据中国乳腺癌药品市场销售数据及专家意见，确定相应替代药品及其替代关系，以此构建预算影响分析模型。结果：如果白蛋白紫杉醇进入医保，2016-2020年医保基金支出将分别增加5241、6536、7872、9229、10628万元，并对结果进行了敏感性分析。结论：白蛋白紫杉醇具有更高的疗效和安全性、不需助溶剂预处理、输液时间大大缩短等优势，由于其价格的影响会增加一定医保基金的支出，适当降低价格或者提高门诊化疗率可显著降低医保基金的支出。

白蛋白紫杉醇；乳腺癌；药物经济学；预算影响分析

1 研究背景

乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤，据世界卫生组织国际癌症研究中心（IARC）统计，2008年全球女性乳腺癌新发病例达138万，占全部女性恶性肿瘤发病的22.9%；46万女性因乳腺癌死亡，占所有女性恶性肿瘤死亡的13.7%，占所有女性死亡的1.7%[1-2]。手术切除是目前唯一可能根治乳腺癌的手段，但仅限于病变较早的Ⅰ期乳腺癌，这部分患者在我国乳腺癌患者中仅占10%-11.5%。而转移性乳腺癌患者术后的5年生存率一般仅为30%-50%[3]，是乳腺癌致死的主要原因，其治疗效果决定了乳腺癌的总体疗效[4]。

白蛋白紫杉醇是基于纳米技术研发的抗肿瘤化疗药物，具有聚集浓度高、不良反应少、输注时间短等特点，用于治疗转移性/复发性乳腺癌。在5个国家的70个研究中心，白蛋白紫杉醇和溶剂型紫杉醇治疗乳腺癌的随机三期临床试验结果显示：白蛋白紫杉醇与溶剂型紫杉醇相比，白蛋白紫杉醇组缓解率明显提高，分别为33%和19%（P<0.001）。中位TTP（肿瘤进展时间）明显增加，分别为23周和16.9周（风险比[HR=0.75], P=0.006）。白蛋白紫杉醇组没有发生严重的（3度或4度）过敏反应，溶剂型紫杉醇组使用了标准的预防用药仍有3度过敏反应发生。在中国开展的III期临床研究报告了相似的临床疗效，白蛋白紫杉醇组总缓解率明显高于溶剂型紫杉醇组，两组分别为54%和29%（P<0.001）。这种疗效上的优势在亚组分析时也同样存在，一线治疗两组的缓解率分别为56%和29%（P<0.001），在未使用蒽环类药物治疗的亚组中，白蛋白紫杉醇和溶剂型紫杉醇组的缓解率分别为61%和21%（P=0.001）。中位TTP分别为7.6个月和6.2个月（P=0.078），中位PFS（无进展生存期）分别为7.6个月和6.2个月（P=0.018）[5]。可见，白蛋白紫杉醇的安全性和有效性在临床中已得到了充分验证。

根据2009年一项对中国乳腺癌患者的费用分析显示：每例患者治疗总费用约为47557元，三期+四期治疗费用约为59557元，乳腺癌患者自费治疗费用较高[6]。而作为一种新型化疗药物，白蛋白紫杉醇尚未纳入国家医保报销目录，为提高患者对该药品的可及性并评估由此带来的对医保基金的负担，本研究分析了该药品对医保基金的支出影响。

2 研究目的

本研究假设白蛋白紫杉醇进入医保报销体系，分析其对已在医保目录内紫杉类药品的替代情况，及其对医保基金的影响，为医保支付决策提供参考。

3 研究方法与资料来源

3.1 研究方法

本研究以2015年为基线，预测并分析未来5年内白蛋白紫杉醇未进入《医保目录》与白蛋白紫杉醇进入《医保目录》两种情景下，白蛋白紫杉醇对医保基金支出的影响。

3.2 数据资料及来源

3.2.1 目标人群参数

按照说明书，白蛋白紫杉醇的目标人群应是新诊断有转移和经治疗后复发的乳腺癌患者。2012年中国癌症统计年报数据显示，乳腺癌患者就诊率约为90%，确诊率为85%，治疗率为85%。2015年新发乳腺癌病例数为27.24万[7]，每年新发病例增长率约为1.3%[2]。在新发乳腺癌患者中转移性乳腺癌患者约占42.4%，而每年经治疗复发的乳腺癌患者约占30%-40%[4]。

根据国家统计局及卫计委数据显示，2015年我国医保参保人群可以分为“城镇职工医保”“城镇居民医保”及“新农合”三类，占总人口的比例分别为21.03%、 27.42%、48.76%[8-9]。

3.2.2 药品市场份额

本研究假设白蛋白紫杉醇可完全替代医保目录内的其他紫杉醇类药物，目前白蛋白紫杉醇是进口的专利产品，考虑到医生的用药习惯和患者消费能力，我们假设白蛋白紫杉醇仅替代其他原研的紫杉类药品。目前医保目录内原研的紫杉类药品有紫杉醇（泰素）和多西紫杉醇（泰索帝）两种。基于IMS癌症药品市场监测数据（Source: IMS Oncology Analyzer，MAT 3Q 2015）可知，白蛋白紫杉醇、泰素、泰索帝占总体乳腺癌化疗药品的比例分别为0.3%，2.5%，8.4%，因此在紫杉类药品中三类药品的市场份额分别为3%，22%及75%。假设白蛋白紫杉醇进入医保目录，根据类似产品进入医保前后的历史销售数据真实调查研究（IMS市场调研伊立替康注射液进入医保前后的数据），以及该研究项目座谈会上国内若干知名药学和药物经济学专家讨论后的共识得出，到2020年其市场份额达到上述三个产品市场份额的10%，每年市场份额变化如表1所示。另外，在白蛋白紫杉醇未进入医保的情形下，假设每年市场份额保持不变。

3.2.3 紫杉类化疗药品费用

本研究根据中国成年女性平均体表面积及药品说明书标明的用药量，计算转移性/复发性乳腺癌患者平均用药量。不同药品的化疗周期，参照药品使用说明书、乳腺癌临床治疗指南及专家意见进行计算，转移性/复发性乳腺癌患者一般进行4个周期的化疗。具体药品平均用药量及其费用详见表2。

表1 假设白蛋白紫杉醇进入医保目录后药品市场份额的变化

表2 乳腺癌患者目标药品费用

表3 各种不良反应治疗费用及发生率

表4 三种紫杉醇药物的治疗人数变化（人）

表5 患者年人均使用医疗费用（元）

3.2.4 给药及不良反应管理成本

一项基于复旦肿瘤医院、江苏省肿瘤医院和中国医学科学院肿瘤医院的乳腺癌患者样本数据的分析[10]表明，白蛋白紫杉醇可以降低化疗前准备及预防用药成本，白蛋白紫杉醇、泰素、泰索帝三个治疗组的给药及预防用药成本分别为389.66、1690.79、1054.63元。同时，研究中收集了不良反应的发生概率及其相应的治疗费用，从而可以测算出不良反应的治疗成本，具体不良反应发生率及其治疗成本见表3。

3.2.5 门诊和住院化疗的差异

本研究根据北京、上海、杭州等城市的乳腺癌患者病例抽样数据可知，使用一般紫杉类化疗的患者中约有2%的患者进行了门诊化疗，98%的患者进行住院化疗，门诊和住院化疗的次均费用约为12219元和18562元；如果扣除紫杉类药品的成本，那么门诊和住院化疗的其他成本分别为1053元和7396元，住院化疗的医疗资源消耗明显高于门诊化疗；住院化疗患者平均住院天数约为8天。而根据专家建议，在白蛋白紫杉醇化疗中约有30%的患者在门诊进行化疗。

4 预算影响分析结果

4.1 用药人群

以2015年的发病人数及目标人群参数为基础，按照表1中白蛋白紫杉醇纳入医保后市场份额的变化，计算进入医保后实际用药人群变化（每年目标人群n=（N新发×诊断率×确诊率×治疗率×MBC率+N复发）×紫杉醇治疗率×相对应市场份额），结果如表4所示。接受紫杉醇药物治疗的总人数从2016年的33488人增加到2020年的35307人。

4.2 患者年人均治疗费用

根据表5数据可知，当使用泰素、泰索帝的患者改用白蛋白紫杉醇后，年药物成本分别增加55928元、47776元，而其给药及预防用药成本分别降低5204元、2660元，不良反应的治疗费用分别降低1316元和4016元，由于门诊化疗率增加而带来的成本节约分别为7104元和7104元。

4.3 医保基金支出

在三类医保中，职工医保的报销比例为90%，城镇居民和新农合的报销比例为70%；假设纳入乙类药品，则按总费用的80%进行报销。依据医保报销水平可计算出两种情形下医保基金的支出情况，以及白蛋白紫杉醇进入医保后将多支出（或结余）的基金。白蛋白紫杉醇进入医保后，医保基金支出如表6所示。此外，2015年我国医保基金总支出为12305.5亿元，即使保持总支出不变，那么未来5年中增加基金的支出占年医保基金总支出比例仅为0.043‰、0.053‰、0.064‰、0.075‰、0.086‰。

表6 紫杉醇类治疗患者的医保总支出

表7 敏感性分析结果

4.4 敏感性分析

本研究分别对白蛋白紫杉醇的价格、进入医保后市场份额的变化及门诊和住院化疗率做了单因素敏感性分析。利用分析模型，对价格分别作下降10%、20%、30%的敏感性分析，对市场份额变化分别作上调到12%和15%的敏感性分析，对门诊和住院化疗率作±10%的敏感性分析。敏感性分析结果如表7所示，价格的下降或门诊化疗比例的提高可以显著降低医保基金的支出。在敏感性分析中对上述变量数据进行了上下浮动并带入模型中测算，结果表明最后结果并未受影响。综上，此数据以及围绕其进行的敏感性分析是可靠的。

5 讨论

5.1 预算影响结果分析

根据中国乳腺癌患者的流行病学数据，估算出适合研究中涉及的三种紫杉产品治疗的实际用药人群数约为35000人/年左右，可见在晚期乳腺癌患者中对此类化疗药物有一定的用药需求，而根据模型计算的第一年增加的医保基金约为5000万元左右，以后每年以1000万左右逐渐递增。同时根据对药品价格、市场份额及门诊化疗比例的敏感性分析结果显示，价格的下降或门诊化疗比例的提高可以显著降低医保基金的支出。如果白蛋白紫杉醇进入医保，可在一定条件下适当降低药品的价格，通过价格换取部分市场，让有需求的患者获益。另外，患者门诊化疗较住院化疗可以大幅度地节省其他医疗成本，随着使用白蛋白紫杉醇患者的门诊化疗比例的不断提高，其经济优势也会不断凸显。

5.2 白蛋白紫杉醇化疗的健康收益

一些基于中国数据进行的药物经济学评估结果显示，白蛋白紫杉醇具有较好的健康收益结果，相比于其他治疗方案可以获得更多的QALYs（质量调整生命年）[10]，在本研究中未考虑白蛋白紫杉醇对患者生命质量改善等其他健康收益，可能会在一定程度上高估了对医保基金的支出。

因此，希望未来可以积累更多患者用药和医疗资源使用的数据，基于大样本分析白蛋白紫杉醇（与其它紫杉类化疗药物相比）的药物经济学优势，以及因其可用于门诊化疗节省医疗资源等特点而在医保支付方式改革中起到的积极作用。

[1]Breast Cancer Prevention and Control. World Health Organization, 2014. http://www.who.int/ cancer/detection/breastcancer/en/index1.html (accessed 18 August 2014).

[2]郑莹,吴春晓,张敏璐.乳腺癌在中国的流行状况和疾病特征.中国癌症杂志，2013，23（8）：561-569.

[3]彭德刚.转移性乳腺癌的化疗进展.中国社区医师，2013，15（4）：104.

[4] 徐兵河.复发转移乳腺癌的化学治疗. 中国实用内科杂志，2007，27（24）：1913-1916.

[5]Martine Piccart. nabTM-Paclitaxel: A Targeted Chemotherapy to Improve Outcomes in Metastatic Breast Cancer. Asia Pacific Journal of Oncology & Hematology， 2009，1（1）：5-12.

[6]吕力琅，邵志敏，杨文涛等.不同临床分期乳腺癌治疗费用分析. 中国卫生资源，2011,14（3）：154-157.

[7]Wanqing Chen, Rongshou Zheng, Peter D. Baade, et al. Cancer statistics in China, 2015. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2016，66（2）：115-132.

[8] 国家统计局.2015年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL], http://www.stats.gov.cn/tjsj/ zxfb/201602/t20160229_1323991.html, 2016-02-29. [9]国家卫计委，2015年卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL],http://www.nhfpc.gov.cn/ guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f3 75c87b6229b0.shtml, 2016-07-20

[10]George Dranitsaris, Bo Yu, Jennifer King, et al. Nab-paclitaxel, docetaxel, or solvent-based paclitaxel in metastatic breast cancer: a cost-utility analysis from a Chinese health care perspective. ClinicoEconomics and Outcomes Research, 2015:7 249-256.

（本栏目责任编辑：刘允海 王琼洋）

Budget Impact Analysis of Injection Paclitaxel (Albumin-bound) to Treat Terminal Breast Cancer

Chen Binbin, Fan Changsheng (Beijing Medical and Health Economic Research Association, Beijing 100069)

Objective: To estimate the potential influence of healthcare insurance fund in the next five years from health insurance payer perspective, assuming albumin paclitaxel is listed in NRDL. Method: Study population was draw from the breast cancer epidemiology data of China. The average treatment cost was calculated based on drug cost, adverse events management cost and other healthcare source usage including drug delivery time. Based upon market data of China and expert opinions, a budget impact model was established. Result: in two scenarios, healthcare insurance fund expenditure would be increased by ¥52.41 million, ¥65.36 million, ¥78.72 million, ¥92.29 million and ¥106.28 million, respectively, during the period of 2016-2020, and the sensitivity analysis of the results was carried out. Conclusion: albumin paclitaxel has the advantages of high efficacy and safety, without the need of solvent pretreatment, while with short infusion time and saving the use of medical resources. Because it will increase the expenditure of health insurance funds, appropriately reducing the price or improving outpatient chemotherapy can significantly reduce the cost of health insurance funds.

albumin-bound paclitaxel, breast cancer, pharmaco-economics, budget impact analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-60-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.014

2016-9-30

陈斌斌，北京医药卫生经济研究会助理研究员，主要研究方向：医药政策，药物经济学。