医保查房制度在医院医保管理中的作用探索——以浙江省安吉市人民医院为例

胥 琳

（浙江省安吉市人民医院 安吉 313300）

医保查房制度在医院医保管理中的作用探索
——以浙江省安吉市人民医院为例

胥 琳

（浙江省安吉市人民医院 安吉 313300）

浙江省安吉市人民医院实施的医保查房制度，对创新医院医保管理，规范临床医师医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长发挥了促进作用，适应症范围用药符合率、合理检查符合率等六项指标，由查房制度实施前的最高55%，上升到实施月查房的90%以上，收到合理检查、合理用药、合理治疗的效果。

医保查房；融入临床；六项指标；管理创新

定点医院的医保管理部门承担着医院医保的日常管理、监督、考核职能，其宗旨是将政府的医疗保险政策贯彻落实到医疗服务的各个环节，充分发挥医保基金的使用效率效益，保障参保群众享受物有所值的医疗服务，同时医院也能通过医保服务得以可持续发展。浙江省安吉市人民医院医保科创建的医保查房制度，为医院医保管理走进临床、融入临床，促进医保政策贯彻落实到医疗服务各个环节探索了思路，收到了合理检查、合理用药、合理治疗的效果。

1 医保查房制度概况

2013年3月16日，在安吉人民医院医保管理领导小组会议上，医院医保科提出实行医保日查房制度，即在加强日常管理的基础上，每年对每个病区开展一次专项医保日查房活动。查房人员与医生及病人进行面对面沟通，听取双方的意见和建议，共同探讨医保政策如何落实到医疗服务的各个环节，实现医患保共赢。 日查房的具体内容是医患保共同关心的六大核心指标：（1）适应症范围用药符合率；（2）自费用药符合率；（3）I类切口抗菌素使用符合率；（4）病历书写完善和规范性率；（5）合理检查符合率；（6）向参保患者诊疗告知签字率。

医保科的建议连同六项指标得到了医院医保管理小组的一致肯定和大力支持。

为扩大效果，深度介入医疗服务，在总结日查房实践经验的基础上，从2014年起，又先后实施了周查房、月查房制度，即对各个病区开展为期一周、一月的持续查房活动，查房的力度逐步加大；查房的内容仍是六项核心指标。

2 查房流程及可行性分析

2.1 医保日查房

2.1.1 查房流程。由医保科长带队，一名专职医保管理员、两名病区兼职医保管理员（临床医生），参加为期一天的医保查房。首先参加科室早会，简单介绍查房的方式和检查的六大指标及目的；跟随病区一个医疗组对该医疗组的所有病人进行全诊疗查房，听取该医疗组长对病人的病史介绍及用药、检查、治疗过程分析。发现有违反医保用药及不合理检查的问题，随即要求医疗组长予以及时调整。

2.1.2 指标比较。以骨一科为例：与2012年未开展日查房相比，2013年开展日查房后六项评价指标符合率均有上升。上升幅度最小的为自费用药符合率、病历书写完善和规范率，均上升5%，上升幅度最大的是诊疗告知率，为15%。日查房的作用得到初步显现（见表1）。

2.1.3 可行性分析。由表1可见，虽然医保日查房取得了初步效果，但六项指标的符合率并不高，未能从根本上改变病区不规范的医疗服务行为，就连并不复杂的诊疗告知签字率也仅为50%。加之无后续跟进的措施，所以医保科对日查房的效果并不满意。

2.2 医保周查房

2.2.1 查房流程。医保周查房是在2013年日查房的基础上，2014年对全院各个病区全部进行跟科查房，时间调整为每个病区一个星期，历时一年结束。查房人员仍以2013年日查房人员为主，同时改变方式方法，联合多部门参与讨论并反馈，制定了后续跟进措施，并把同期相比的数字纳入持续质量改进分析中。

查房人员周一早上七点到达病区，参加科室早会，现场解决医保操作中的疑难问题。周一至周三跟随病区医生对两个医疗组的每个病人进行查房，听取医疗组长对病人的病史情况介绍和用药分析，并实地查看病人的诊疗状况与病历中病史的描述是否相符。周四汇总所有病历，联合医务科、临床药学室、院感科、护理部负责人对查处的内容进行点评并形成书面报告。周五上午由医保科专职医保管理员对科室医保管理员、物价员进行医保政策和物价收费政策的现场培训。周五下午，五大职能部门负责人召开现场反馈会，要求病区科主任、病区医保管理员、物价管理员、医疗组长、护士长必须参加。反馈会上，各职能部门主任分别就医保查房的六大指标进行分析，并提出可行性建议。

表1 安吉市人民医院医保日查房六项指标变化情况

表2 安吉市人民医院医保周查房六项指标变化情况

医保周查房对各个病区分批、分阶段进行，每一个阶段共查四个病区，阶段结束后由医保科长组织召开医院医保管理小组会议，对部分抗菌素、适应症范围用药、各种检查进行讨论，进一步明确规范化管理措施，并以会议纪要形式下发到各科，要求参照执行。同时，给予被查科室一周的整改时间，一周后再对查房的六大指标进行跟进，即进行“回头看”病历检查。“回头看”病历中如仍有超适应症范围用药、I类切口抗菌素使用不符合标准，均按200元一份在季度绩效奖金中扣除，其余四项指标均书面告知并要求科室医保专管员督促整改；整改情况由病区兼职医保管理员向医保科汇报。

2.2.2 指标比较。以骨一科为例：与2013年开展的日查房相比，2014年实施的周查房取得明显效果，六项评价指标的符合率在2013年日查房的基础上均大幅上升，其中有四项指标的符合率达到80%以上（见表2）。

2.2.3 可行性分析。医保周查房在选择参与人员中注重对口专业的知识结构，联合医务科、临床药学室、院感科、护理部共同参与点评，并有后续的跟进方案和方法。对已完成查房的环节进行PDCA质量持续改进，并及时召开医保管理小组会议，对查房内容进行明确和规范。从查房前与查房后的各项指标评价来看，采取周查房的方式效果显著，六大指标不符合率得到明显的改善，在规范临床医生的诊疗行为方面发挥了有效的促进作用。

2.3 医保月查房

随着当地医保局对医院医保服务实施阳光医保智能审核、三大目录通过计算机自动设定规则等管理监控手段的创新，对医院实施了大额拒付款，也加大了对临床医生的扣款额度。为此，医保科根据2014年全年的阳光医保智能审核扣款率、药品比例、高值耗材比例等情况，同时参照其他省份对辅助用药的划分，联合医务科、临床药学室，对本院部分辅助用药进行了科室和范围的界定，确定了免查科室及重点跟踪监督科室，于2015年开展了力度更大的“医保月查房”。

2.3.1 医保月查房流程。查房人员仍和2014年周查房一样，但时间调整为每个病区一个月，全程监控该病区一个月所有住院病人每日用药的合理性。最后比较2014和2015年两组查房方式的指标效应。

在这一个月中，查房人员均参加科室早会，现场解决并处理医保操作中的疑难问题；在查房过程中听取医疗组长对病人的病史情况介绍和用药分析，并实地查看病人的诊疗状况与病历中病史的描述相符情况，对违反医保政策的用药和检查随即向医疗组长提出建议。与2014年医保周查房不同的是，对病区拒不调整用药的病历，经医务科、临床药学室、院感科、护理部会同协查讨论后，在次月初由医保科整理提交到处方点评小组。由点评小组的专家公开、公正地根椐六大指标及辅助用药的界定范围再次进行审核。根据处方点评制度，专家认为该病历用药等各项指标不合理的均在表中打“√”，每份病历的“√”超过半数以上的即为扣款病历。此点评结果一式二份书面形式发到病区，其中一份由科主任签字、医保科收回存档。同时医保科实施“医保查房回头看”行动，监督落实整改结果。 最后以PDCA持续质量改进完成月查房。

表3 安吉市人民医院医保月查房六项指标变化情况

2.3.2 指标比较。以骨一科为例：通过医保月查房，六项评价指标均达到90%以上，取得了比较理想的查房效果（见表3）。

2.3.3 可行性分析。（1）医保月查房在明确医保查房目的的基础上，完善了医院医保管理的运行机制，创新了医院医保监控新方法，以渗透性的管理控制医保病人不合理的费用支出，各项指标和辅助用药合理性均达到了医保和医院所要求的可控范围。对临床上的合理用药 、合理检查发挥了巨大的促进作用。（2）根据上一年各科执行情况，确定免查科室及重点跟踪监督科室。对违规病历提交医院处方点评小组，经过处方点评小组的专家点评，透明、公正、权威，执行奖惩更具说服力。（3）根据医保政策完善医保病历的书写标准，结合卫生部门印发的《病历书写基本规范》，形成了高质量的医保病历。（4）健全了科室医保管理体制，完善医保病人的告知权益，形成院级——医保科——科室三级管理体系。

3 体会

实施医保查房近4年来，经历了认识——实践——再认识——再实践的不断完善过程。实践证明，医保查房对创新医院医保管理，规范临床医师医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长具有重要现实意义。要把这项创新性的管理工作切实做好，需把握以下几方面的要点。

3.1 创新管理机制，强化管理力度

医保查房并设定评价指标，是医院医保管理制度的创新；从日查房到周查房，再到月查房，是一个工作力度不断加大的过程。安吉市人民医院的六项评价指标之所以从2012年的最高55%，上升到现在的90%以上，其决定因素就是实施了医保查房这项创新之举，且查房力度不断强化。六项指标的变化提示我们，医院医保管理机构在规范医疗服务行为、实现合理检查、合理用药、合理医疗方面大有作为。但需要创新管理机制和手段，将医保管理与医疗服务紧密结合，走进临床，融入临床。安吉市人民医院的医保管理得到当地社保局及社会各界的充分肯定和高度认可，就是将医保管理融入临床，结合临床实际创新，不断强化管理的结果。

3.2 树立全局观念，实现医患保共赢

作为医院的医保管理部门，要有“一手托三家”的全局意识，致力于医患保共赢。特别是在国家实施医保付费总额控制的情况下，首先想到如何执行，而不是埋怨，多在医院医保管理上下功夫，在坚决执行医保政策的同时，让医院获得发展。安吉市人民医院的医保管理实践表明，院端在合理检查、合理用药、合理医疗方面，大有空间和潜力，能够做得更好。

3.3 营造全员管理氛围，形成合力

医院医保管理涉及到医院多部门、多环节，作为医院的医保管理部门，应发挥医保管理的龙头作用，与医务、护理、院感、临床药师、临床医师携手合作，提升医保管理的内涵，即加强对医保患者合理检查、合理用药等重点环节的质控，与处方点评相结合，建立全方位多环节的质控体系。调动科室、病区的积极性，在创新医保监督管理方式和监控手段的过程中，激励各病区的兼职医保管理员积极发挥作用，构建医院学习型医保管理团队，促使医保管理责任落实到临床每一个人。

3.4 坚持公开公正透明的指标评价原则

医保的六项指标评价，内容公开，过程公开，评价结果客观公正，减少了人为因素的干扰，确保了医保指标点评工作的严肃性和权威性，而且及时通报点评结果、统计分析存在的问题，帮助科室整改和提出解决方案。兑现奖惩措施，做到奖罚分明，让医保管理深入临床的同时也赢得了临床科室和医务工作者的尊重和支持。

[1]基本医保保大病的实证分析[J].中国医疗保险，2013，59（8）：51-53.

[2]李成志，段光峰、李建梅，姚红.关于部分特殊药品医保使用管理办法的研究[J].中国医疗保险，2014，67（4）：9-12.

[3]总额控制下医院管理方略探索[J].中国医疗保险，2014，65（2）：46-47.

（本栏目责任编辑：张 琳）

为明确职责，确保医保查房落到实处，医院成立医保管理小组。医保办作为领导小组的主要责任科室，小组的成员还包括医务处、护理部、财务科、药剂科、门诊办、监察科、信息科等职能科室成员组成。根据各职能部门的特点和权限，分别制定相关工作职责，形成医保工作齐抓共管、分工明确、各司其职的管理局面。

医保办根据医院医保管理的实际情况，确定查房计划。对医保费用超支多及管理不到位的病区，有针对性地先进行医保查房，突出重点。每次查房前，医保办先抽取所查病区出院和在院医保患者病历各3至5份，通知医务处、药剂科查看病历，要求其他相关职能科室做好必要的准备工作。查房时，由医务处、药剂科对检查的病例进行点评，指出病历书写、三级查房、医患沟通、药物使用等方面存在的问题；医保办、财务科及信息科等通过对所查病区的工作量、医疗收入及构成情况进行分析，指出医保费用超支的主要因素及医保管理中的薄弱环节；护理部、监察科通过对医保患者在床在位的管理、一日清单发放等情况的检查，以及药品使用的监控，规范病区做好医保政策宣传和患者的解释工作，落实医保管理制度。对于医保管理领导小组提出的问题与建议，病区科主任、护士长要认真反思，积极配合，制定出更合理、有效的管理措施。最后，由分管院长对查房进行讲评，找出医保管理中个性和共性的问题，推动和促进医院进一步加强医保管理。

查房结束后，由医保办详细记录在查房过程中各职能科室指出及发现的问题。对查实的不合理用药病例，首次告诫，警告后无改进的，2次以上按照“责任到科、处理到人”的责任追究制原则，与科室和个人的考核挂钩。对重大违规事项，提交院长办公会决定处理意见，直至停止本人处方权。

——摘自过皓《无锡市第二人民医院医保查房工作的实践与体会》（《中国医药指南》）

The Role of Medical Insurance Ward Rounds in Hospital Medical Insurance Management——the Practice in Anji People’s Hospital

Xu Lin ( Zhejiang Anji People’s Hospital, Anji 313300)

The implementation of medical insurance ward rounds in Zhejiang Anji People’s Hospital has played role in promoting the innovative management of hospital medical insurance, regulating physician medical service behaviors, and controlling unreasonable medical expenses growth. The match-rate of indication range drug using, the match-rate of reasonable examinations and other four indexes have be increased from the highest 55% before the initiation of ward rounds regulation to over 90%, achieving the goal of reasonable check, reasonable medication, and reasonable treatment.

medical insurance ward round, integrated to clinical practice, six indexes, management innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-52-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.012

2016-10-15

胥琳，安吉市人民医院医保科主任，主要研究方向：医院医疗保险和医疗费用管理。