南昌市总额预算管理下的病种分值付费绩效分析

涂小凤 万晓霞

（1南昌市人力资源和社会保障局 南昌 330008；2南昌市医疗保险事业管理处 南昌 330008）

南昌市总额预算管理下的病种分值付费绩效分析

涂小凤1万晓霞2

（1南昌市人力资源和社会保障局 南昌 330008；2南昌市医疗保险事业管理处 南昌 330008）

2013年，南昌市职工医疗保险实行了总额预算管理下的病种分值付费支付方式。该付费办法建立起一套制度化的分配医疗保险住院统筹基金的规则，提高了参保患者实际报销比例，降低了医疗费用、基金支出和药占比，有效遏制了分解住院、转嫁费用和医院恶性竞争等弊端。当然，该制度启动时间不长，尚处于不断探索、完善的过程，还存在病种分值表不完善、考核指标不健全以及监管能力不足等问题，未来仍有较大的改进空间。

职工医疗保险；支付方式改革；病种分值付费；绩效分析

南昌市不断探索、改革医保支付方式，在充分借鉴外地经验的基础上，结合本地实际，通过对历史数据的科学分析，逐步形成了“通过预算管理，实行在总量控制下的以病种分值付费为主、按床日付费和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用支付管理办法”。其中，职工医保总额预算管理下的病种分值付费（以下简称“病种分值付费”）取得了较好的成效。本文旨在简述南昌市职工医保付费方式演变历程的基础上，着重介绍病种分值付费改革的成效和下一步改革方向。

1 职工医保支付方式改革的演变历程

医保付费制度是医改和医保的核心环节。医保制度改革成功与否，关键在于付费制度和付费方式是否科学合理。南昌市自2001年建立职工基本医保制度以来，一直在探索医保支付方式改革。迄今为止，职工医保住院费用支付办法改革大致经历了三个阶段：2001年6月-2008年12月为第一阶段，实行的是“定额付费、病种追加”的结算方式；2009年1月-2012年12月为第二阶段，实行的是“定额+直补+追加直补”的结算方式；2013年1月至今为第三阶段，实行的是通过预算管理，在总量控制下的“病种分值付费”为主，其它付费方式为辅的复合型支付办法。

病种分值付费包括以下内容：（1）确定统筹基金可支出额度；（2）确定年度预算额度；（3）确定各病种分值；（4）确定各个医院的分数、计算病种分值以及拨付资金等。病种分值付费的核心思想是从总量上控制住院统筹基金支出，促使医院主动控费，在这一机制下，有效地缓解了医患保三方的矛盾。各个医院仍有动力开展竞争，同时有动力控制住院费用增长。

2 “病种分值付费”的绩效分析

医疗保险支付方式改革的效果需要从“医、患、保”三方面来衡量。对于南昌市实施了三年的“病种分值付费”模式的绩效，我们主要从医保基金支出量、住院服务量增长率、住院患者报销比例、药占比以及医院管理效率和医保管理等几方面进行分析。

2.1 医疗费用和统筹基金支出增长速度下降

通过引入年度统筹基金支出可支配额度、年度决算额度、月预结算额度“三块天花板”的运行分析机制，建立“安全阀”。表1和表2显示，2011-2015年，南昌市职工医保除住院总费用呈上升趋势外，其余各项医疗费用增长率和统筹基金支出增长率均呈下降趋势，较好地控制住了住院费用、住院统筹基金支出以及人均和次均住院费用和住院统筹基金支出增长率。

表1 2011-2015年南昌市职工医疗保险参保人员医疗费用增长率（单位：%）

表2 2011-2015年南昌市职工医疗保险基金支出增长率（单位：%）

表3 2011-2015年南昌市职工医保住院率和增长率（单位：%，次）

2.2 住院服务量增长率大幅下降，有效遏制了分解住院

通过引入以重复住院增长率、人均住院费用增长率考核系数为核心的评价机制，有效控制了分解住院和过度医疗。同时，允许其确定2‰-3‰比例的人次作为特殊病例，不纳入考核指标的计算，防止了定点医院推诿重症患者和疑难疾病患者。表3显示，虽然随着经济发展，人们对健康的需求层次不断提高，医疗消费需求趋于增长，南昌市职工医保的人均住院次数略微上升，但住院总人数和住院总人次增长率大幅下降，住院总人数增长率由2011年的20.50%、2012年的25.98%下降到2015年的10%，住院总次数增长率从2011年的22.72%、2012年的25.99%下降到2015年的11.16%。进一步说明病种分值付费改革以来对分解住院和过度医疗起到了遏制作用。

2.3 住院患者报销比例大幅上升

通过将实际报销比例纳入考核指标体系，让医院主动实现自我约束、合理治疗、合理用药，使得住院实际报销比例不断上升。数据显示，2011-2015年南昌市职工医保住院实际报销比例分别为65.17%、66.62%、75.13%、79.29%和76.44%，参保患者得到了更大的实惠。

2.4 药占比明显下降

南昌市职工医保住院患者药占比由2011年的50.16%直线下降到2015年的45.51%，门诊患者药占比也由54.93%直线下降到48.96%。不过，《2015年卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2015年我国各类医院住院药占比仅为36.9%。这表明南昌市职工医保住院患者药占比还有很大的下降空间。

2.5 病种分值不断上升，未出现医院恶性竞争

通过引入病种分值的竞争谈判机制，病种分值的确定、考核指标项目的确定由医、保双方谈判形成，引导医院正常竞争，避免了因病种分值确定不当可能引起医院恶性竞争的弊端。表4显示，南昌市职工医保病种分值付费改革以来，各级别医院每年的病种分值所对应的统筹费用均呈上升趋势，但是并没有出现恶性竞争。这表明未因为病种分值确定不当引起医院恶性竞争导致病种分值的分数贬值。

2.6 医保管理初步实现四个转变

（1）从“粗犷管理”到“精细管理”的转变,即由定额付费时的抽查、对违规费用扣款，再支付费用，转变为按运行数据，计算分值，进行考核，分配金额；（2）从“行政管理”到“专业管理”的转变，即由针对某个问题制定监管措施，转变为有预算管理，有决算公式、计算病种分值，有考核系统公式的专业化管理；（3）从“他律管理”到“自律管理”的改变，即由“要我控费”的被动管理，转变为“我要控费”的主动管理，分解住院和虚高费用不一定高利润，合理控制重复住院率增长率、人均住院费用增长率、实际报销比例等三项指标才能分配更多利润；（4）从“博弈”到“双赢”的转变，即通过实行公开、公平、公正的原则下的病种分值付费，过去那种因违规扣款导致的申诉、复议和医、保、患矛盾，被三方的共存、制约、和谐所代替。

表4 2013-2015年南昌市职工医保病种分值所对应的统筹费用（单位：元）

3 “病种分值付费”方式的未来展望

3.1 完善医院等级体系

由于医保付费改革还处于初始探索阶段，考虑到南昌市各等级医院间差异较大，为了平稳起见，目前还是采取一、二、三级医院分别预算、“分灶吃饭”的方式，同等级医院之间通过不同的等级系数体现医疗成本、医疗服务水平等。但“分灶吃饭”不利于医院间的竞争和资源优化，未来拟根据实际情况逐步先考虑一、二级定点医疗机构统筹可支付额度合并，最后实现一、二、三级医院合灶吃饭，使得支付方式更趋于公正、公平。

3.2 进一步完善病种分值表

根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（第十次修订本），南昌市从保存十年的数据库里筛选，将出院第一诊断（主要诊断）占医院上传病种80%的作为筛选病种，2013年筛选出627个病种及其平均费用下发医院，让医院充分参与，并由80名专家最终确定627个病种及费用，整个过程公开透明。

《病种分值表》是一个需要不断补充和完善的过程，2014年、2015年均有所调整。目前，南昌市《病种分值表》中纳入的病种偏少，部分病种分值不尽合理。未来将进一步增加《病种分值表》中的病种，优化病种分值。

3.3 医保付费逐步向基层医院倾斜

目前一二三级医院统筹发生费用占比分别为2%、5%和93%，此数据显示三级医院发生统筹费用明显高于一二级医院。未来将通过付费方式的进一步改革，在分级诊疗、家庭病床、门诊慢性病等制度建立方面向基层医院倾斜。

3.4 完善考核体系，建立智能监控体系，加强监管

未来，将逐步调整增加考核指标。例如，调整重复住院率为重复住院率增长率指标，以有效防止分解住院、挂床住院的发生；增加实际报销比例增长率指标，以有效保障参保患者的医疗待遇，减轻其个人负担；增加“人均”住院费用而非“次均”费用增长率指标，以有效防止分解住院人次，控制统筹支出，也便于监管，等等。同时，通过智能监控体系强化对医疗服务行为的全过程即时监管能力。

[1]人社部. 关于推进医疗保险付费方式改革的意见（人社部发[2011]63号）[Z].2011.

[2]南昌市人民政府. 南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法的通知(洪府发[2013]5号)[Z]. 2013.

[3]王东进. 评说医保支付进言机制创新[J]. 中国医疗保险, 2015(4):5-8.

[4]李涛, 袁振. 宿迁市城镇医保按病种分值付费绩效分析[J]. 中国医疗保险, 2016(8):46-49.

The Performance of Payment by Disease-scores under the Total Budget Management in Nanchang

Tu Xiaofeng1, Wan Xiaoxia2(1Human Resource and Social Security Bureau of Nanchang, Nanchang,330008;2Medical Insurance Management Division of Nanchang, Nanchang,330008)

In 2013, the methods of payment by disease-scores under total budget control in Medical Insurance for Employees in Nanchang was initiated. This method has established a set of systematic rules for allocation hospitalization insurance fund, increased the ratio of reimbursement, and reduced the medical cost, insurance fund expense and proportion of medicine cost. It has also controlled the disadvantage of decomposed hospitalization, transferring cost and vicious competition among hospitals.However, this system is just initiated, and still in the period of exploration and improving.There are imperfects in the table of disease-scores and in the index for performance test, which means a great room for improvement.

medical insurance for employee, payment reform, payment by disease-scores, performance analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.009

2016-5-15

涂小凤，南昌市人力资源和社会保障局党组成员、副局长，主要分管医疗保险工作。