中国环境下达沙替尼在伊马替尼耐药或不耐受的慢性粒细胞白血病患者中的预算影响分析

付 洁 钟 华 吴 斌

（1沈阳药科大学 沈阳 110016；2上海交通大学医学院附属仁济医院 上海 200025）

中国环境下达沙替尼在伊马替尼耐药或不耐受的慢性粒细胞白血病患者中的预算影响分析

付 洁1钟 华2吴 斌2

（1沈阳药科大学 沈阳 110016；2上海交通大学医学院附属仁济医院 上海 200025）

目的：在伊马替尼耐药或不耐受的慢性粒细胞白血病（CML）患者中,通过评估达沙替尼(Sprycel®)纳入中国医保报销系统将对医保预算产生的影响，为医疗保险部门提供决策依据。方法：通过之前发表的成本-效果模型构建预算影响分析模型，评估将达沙替尼(Sprycel®)纳入中国医保报销系统后未来5年（2016-2020年）对医保总预算的影响。结果：达沙替尼(Sprycel®)纳入医保之前与纳入之后相比，未来5年内医保总支出的差值分别为：1200万元，2800万元，5200万元，8600万元，17700万元，5年年均支出增量为中国医保总年支出的0.076‰。医保纳入达沙替尼(Sprycel®)后的5年内将增加2089质量调整生命年（QALYs）和3022生命年（Lys）。结论：该分析预计，将达沙替尼(Sprycel®)纳入中国医疗报销系统用于伊马替尼耐药或不耐受的CML患者的治疗，在增加医疗受益的同时，对整体医保支出的影响较小。

慢性粒细胞白血病；预算影响；达沙替尼；中国

慢性粒细胞白血病（CML）是一种常见的血液肿瘤，费城染色体阳性（Ph+）为其主要遗传特征[1]。中国年新发病例数为5000-8000例，中位诊断年龄40岁[2]。CML包含慢性期（CP），加速期（AP）和急性发作（BC）期，BC和AP统称为进展期（Advanced Phase）。酪氨酶激酶抑制剂（TKI）伊马替尼是一线治疗新诊断CML患者的标准方案。但由于耐药及不耐受，约35%的患者会发生伊马替尼治疗失败。新型TKI（达沙替尼和尼洛替尼）对伊马替尼治疗失败的CML具有较好疗效与安全性。但是他们较高的价格也将会对卫生预算产生潜在的影响。目前，达沙替尼在中国尚未纳入医保。本研究拟探讨达沙替尼(Sprycel®)纳入医保后对医保预算的潜在影响。

1 研究方法

1.1 研究设计

根据国际药物经济学和结果研究协会（ISPOR）颁布的指南[3]，通过整合中国CML疾病治疗的卫生资源消耗、市场和流行病学数据等，以预算影响模型评估达沙替尼(Sprycel®)引入医保报销后未来5年对卫生预算的影响（见图1）。目标人群为伊马替尼治疗失败的CML人群。流行病学数据和资源使用数据来自已发表的文献和临床专家的意见。模型参数的不确定性通过单因素敏感性分析进行检验。达沙替尼(Sprycel®)纳入医保最可能带来两种情况：首先，纳入医保会对医保支付方带来基于一定报销比例的成本支出。其次，纳入医保分担了患者自付部分，或会使该药品的使用人数增加，市场份额增加（在市场份额的预估中已体现）。但是，该研究是从医保支付方的角度出发的，故模型估算尽可能保守，总成本的估算并未考虑医保纳入可能带来的价格谈判以及相应的降价，所以测算出的成本可能会比真实纳入医保的成本略高。但是这种保守的算法对为决策者提供有价值的数据不产生影响。

1.2 目标人群

目标人群来自全部参保的中国假想健康计划（13亿），利用公共数据库、公开发表的文献和统计学进行估计。根据已发表的流行病学资料，慢性粒细胞白血病的年发生率为0.36/10万人[2]。CML患者Ph+的比例为90%[2]，伊马替尼治疗失败的概率为35%[3]。根据临床指南，所有患者在伊马替尼一线治疗失败后将转换到高剂量伊马替尼或者第二代TKI（达沙替尼或尼洛替尼）[4]。

1.3 市场占有率

伊马替尼治疗失败后各治疗方案的市场占比数据由IMS健康中国提供。模型将同时考虑仿制药的使用情况。达沙替尼和尼洛替尼将竞争CML-CP和CML-AP患者的二线治疗市场。达沙替尼是中国批准用于治疗伊马替尼耐药或不耐受的CML-BC的唯一治疗方案，因此是中国CML-BC二线治疗市场的主要用药。通过模型，在治疗伊马替尼失败的CML-CP和CML-AP市场中，达沙替尼获得了37.75%的市场份额[5]。

1.4 疾病治疗成本

表1 每年每患者疾病治疗费用与健康结果

表2 药品价格数据

CML伊马替尼耐药后的卫生资源花费来自于一个成本-效果研究（见表1）[6]，该研究首先以Markov方法建立了一个伊马替尼耐药后的CML药物经济学评价模型，通过纳入达沙替尼、尼洛替尼、伊马替尼高剂量组治疗伊马替尼耐药型CML的临床数据、效用数据与中国本地的成本数据，分析评价了各个治疗方案在中国环境下的1年到终生的总成本与效果，其中成本包括各个治疗方案下靶向药品费用及其他疾病相关的费用（医疗直接成本，例如住院、药费、问诊费、检测费用等等）[7-9]。模型中达沙替尼、尼洛替尼、伊马替尼价格主要从上海本地医院获得（见表2），CML疾病诊治费用通过“down-top法”计算获得，本研究也考虑了患者援助计划（PAP）对卫生预算的影响。在模型计算中假设仿制药与原研药的疗效与安全性无统计学差异。在卫生预算模型中，通过以公式1计算从2016-2020年5年的总成本（i：第i年成本；j：第j年发生耐药的CML人群），比如计算2020年总费用时，包括2016年到2020年5年间所有发生耐药的CML患者，其中2016年发生耐药患者共需计算2016年存活到2020年5年间的总费用（依据表1每年每患者的卫生支出），2017年发生耐药患者共需计算2017年存活到2020年4年间的总费用，以此类推，可以计算出5年的卫生预算总费用。总效果公式2的计算与成本计算类似：

1.5 分析视角

图1 预算影响模型的结构

表3 达沙替尼（Sprycel®）进入报销或不进入报销的成本

考虑到中国缺乏统一的医疗保障体制，报销比例不一，本研究依据文献在基础分析中采用65%作为中位报销比例，并以50%-80%的范围进行敏感度分析以评价其影响[10]，以保证在该范围内浮动的报销比例下，该模型预测结果仍有效可靠。

2 研究结果

2.1 预算影响分析结果

达沙替尼纳入医保之前与纳入之后相比，药品费用从2016年的1200万元增加到2020年的16500万元；在第一个财政年度的总成本估计为：达沙替尼（Sprycel®）入选医保之前8900万人民币，入选医保之后为10100万元人民币，即在达沙替尼入选报销之后将需要增加1200万元的总预算（见表3）。2017-2020年的支出将分别增加2800万元、5200万元、8600万元和17700万元，中国总报销支出年均增加0.076‰（根据2015年的数据，城镇居民总医保支出为9312亿人民币[11]，若考虑中国总医保支出，该比例将更低）。在达沙替尼（Sprycel®）纳入医保的第一个5年内，将可以增加2089个质量调整生命年（QALYs）和3022个生命年（LYs）（见表4）。达沙替尼（Sprycel®）入选前后，每个QALY的花费分别是877和840万元，达沙替尼（Sprycel®）纳入医保后比入选前节省30万元/ QALY。

表4 达沙替尼（Sprycel®）进入报销或不进入报销的健康结果

2.2 敏感性分析结果

本研究针对不同报销比例（50%-80%）进行了敏感性分析，结果表明，调整报销比例对预算的影响程度与基础模型分析结果基本相当，变化趋势相同，预算分析结论稳定。

3 分析与讨论

药物经济学评价的目的在于比较不同干预措施的经济效益，而预算影响分析则是通过测算新的干预措施纳入医保后对总费用的影响以及医保基金的可负担性，以此来判断该干预措施是否应该纳入目前的医保报销[7]。在进行决策的时候，预算影响模型是一个非常有价值的工具，这种工具可使医保管理部门从医学和药学两方面考虑评估引入新的药物治疗带来的潜在经济影响。本研究对达沙替尼用于伊马替尼治疗失败CML患者中的卫生预算进行了分析，结果显示，与达沙替尼不纳入医保的情境相比，达沙替尼纳入医保对整体医疗支出的影响较小，还能增加医疗受益。本研究是基于医保角度，因此未将间接成本的影响纳入考虑范围。

本研究具有一些局限性，因为所有分析是基于计算机模型进行，这就有必要简化数据并提出一些假设，有可能不能反映真实的生活数据，同时产生一些不确定性,但是这些问题会通过使用专家意见以及一些公开发表的数据尽量最小化。一些数据的缺乏也会带来类似影响，例如仿制药缺乏临床研究数据，本研究假设并采用与原研药相同的数据进行了测算，这也可能会产生一定误差。第二个潜在的不足是各个治疗方案的市场占比数据，由于中国缺乏全国水平的药物利用研究数据，可能高估或者低估相关药物的利用率。第三个不足是由于中国各地差异化的医疗保障体制，未具体评价在不同的医保报销制度中的卫生预算影响，在考虑纳入医保时，可能需要结合当地的情况进行卫生预算影响研究。

本研究是为合理分配有限的卫生资源用于伊马替尼治疗失败的CML患者而开展的，可以为中国的决策者提供政策制定的参考依据。然而，限于本研究的局限性，仍存在开展进一步研究的必要性。

[1] Innes AJ, Apperley JF.Chronic Myeloid Leukemia-Transplantation in the Tyrosine Kinase Era[J].Hematology/Oncology Clinics of North America, 2014, 28(6): 1037-1053.

[2] Heterogeneity of chromosome 22 breakpoint in Philadelphia- positive (Ph') acute lymphocytic leukemia[J].Proc Natl Acad Sci USA, 1986(83): 1807-1811.

[3] Santos F, Kantarjian H, Quintáscardama A, et al. Evolution of Therapies for Chronic Myelogenous Leukemia[J].CANCER J, 2011.

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[5] C X, CA G.Benefit packages for chronic disease outpatients in the New Rural Cooperative Medical Scheme in 32 Chinese counties.[J]. F1000Research, 2013: 2-137.

[6] B W.PCN172 - Dasatinib, High-Dose Imatinib And Nilotinib In Chinese Patients With Chronic Phase Of Chronic Myeloid Leukemia With Imatinib-Resistance Or -Intolerance: An Economic Evaluation.[J]. Value in Health, 2015(18(7):A460).

[7] 胡善联.预算影响分析与药物经济学分析[J].中国药房, 2004, 15(3): 158-160.

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[10] 封进,黄靖凯. 我国大病医疗保险报销规则研究[J]. 中国卫生政策研究,2016,02:1-5.

[11] 2016 [online] Available at: http://www.gov. cn/xinwen/2016-05/30/content_5078119.htm [Accessed 24 Aug. 2016]

Budget Impact Analysis of Dasatinib in Imatinib Resistant or - Intolerant Patients with Chronic Myeloid Leukemia in Chinese Setting

Fu Jie1, Zhong Hua2, Wu Bin2(1Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang, 110016,2Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200025)

Objective: To evaluate the impact of dasatinib (Sprycel®) treatment in patients with imatinibresistant or-intolerant chronic myeloid leukemia (CML) on the insurance budget, which would provide evidence for medical insurance decision makers. Methods: Based on the results of previously published cost-effectiveness analysis, a budget impact model was constructed to estimate the budget change in the following 5 years (2016-2020) assuming dasatinib (Sprycel®) was listed in Chinese national reimbursement system. Results: Total annual reimbursement costs in the following 5 years were increased by 12 million, 28 million, 52 million, 86 million and 177 million RMB, respectively, comparing before dasatinib entry and post-entry. It would make an average annual increase of 0.076‰ in Chinese total reimbursement. Additional 2,089 QALYs and 3,022 LYs were gained in 5 years after dasatinib entry. Conclusions: The analysis suggests that the introduction of dasatinib to the Chinese healthcare reimbursement list for the treatment of imatinib-resistant or-intolerant CML would bring more medical benefits and have minimal impact on the overall healthcare expenditure.

Chronic myeloid leukemia, Budget impact, Dasatinib, China

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-56-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.013

2016-10-15

付洁，沈阳药科大学药学（临床药学）硕士在读，研究方向：药物经济学。