医保经办管理与时俱进的几点意见——基于建立“四更”全民医保推进健康中国建设的思考

唐霁松

（人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

医保经办管理与时俱进的几点意见
——基于建立“四更”全民医保推进健康中国建设的思考

唐霁松

（人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

医疗保险经办管理在建设全民医保，推进健康中国建设中肩负着贯彻落实党和政府的决策部署、制度政策的重大使命，发挥着基本保障、筹资、推进支付改革和创新管理等重要作用。当前，经办管理面临着医疗需求旺盛，医疗费用快速上涨，医保基金收入增速下降，经办能力、服务水平、监管措施有待提高等方面的严峻挑战；经办管理任重道远，需要加快推进城乡基本医保整合经办管理工作，基本医保全国联网和异地就医结算工作，加强医疗服务管理，全面提升医保经办管理服务质量和效率。

经办管理；形势；作用；挑战；与时俱进

建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医保制度，发挥医保在医改中的基础性作用，推进健康中国建设，对医疗保险经办管理提出了新的更高的要求。进一步做好医保经办管理工作，意义重大，挑战严峻，任重道远。

1 医疗保险经办管理在全民医保中举足轻重

医疗保险经办管理肩负着贯彻落实党和政府的决策部署、制度政策的重大使命，在建设全民医保、推进健康中国建设中具有举足轻重的地位和作用。

图1 全国城镇基本医疗保险参保人数 （单位：亿人）

图2 全国城镇基本医疗保险享受待遇人次 （单位：亿人次）

图3 全国城镇基本医疗保险基金支出 （单位：亿元）

1.1 发挥着基本保障作用

2015 年全国城镇基本医疗保险参保人数6.7亿人，是医改前（2008年，下同）的2倍以上（见图1）。

参保人员享受待遇的人次大幅增加。2015年全国城镇基本医疗保险享受待遇超过22亿（见图2）。

1.2 发挥着重要的筹资作用

2015 年全国城镇基本医疗保险基金支出9312亿元，是医改前的4.5倍（见图3）。

城镇参保人员政策范围内住院费用支付比例提高。2015年全国城镇职工医保政策范围内住院费用支付比例达到82%，较医改前提高10个百分点（见图4）。

2015 年全国城镇居民医保二级及以下医疗机构政策范围内住院费用支付比例达到65%，较医改前提高11个百分点（见图5）。该比例较上年下降，但实际报销待遇提升。原因是居民大病医疗保险全面实施，部分商保数据暂未列入统计口径。

1.3 发挥着推进改革和加强管理的作用

一是付费方式改革的推进。按照政策和制度，各级医保经办机构普遍开展医疗保险付费总额控制工作。365个统筹地区实施总额控制，占市（地）级统筹地区总数的91%，其中北京、天津、河北、山西、吉林、上海、江苏、浙江、福建、山东、河南、湖北、广东、海南、重庆、四川、云南、西藏、陕西、宁夏、新疆、兵团等22个省份全部统筹地区职工医疗保险实施总额控制。上海、北京、杭州等地实施医保基金预算管理，推行付费总额控制，取得了显著成效。江苏淮安、江西南昌、广东中山、宁夏银川等地探索实施按病种分值结算办法，效果也很好。这些经验值得认真总结和推广。

二是协议管理的推进。2015年底全国定点医疗机构13.2万家，定点零售药店21.6万家，普遍签订服务协议。协议管理成为医保管理的基本方式，渗透到医保经办工作和医院、药店管理服务的方方面面，得到广泛认可。协议管理成为控制定点机构医药费用，优化医保服务质量，规范定点机构医保管理，促进医、保、患三方和谐相处、良性互动的有效手段。

图4 职工医保政策范围内住院费用支付比例

图5 居民医保住院费用医保支付情况

图6 职工医保参保人员住院率

图7 居民医保参保人员住院率

三是智能监控的推进。2012年在45个重点联系城市开展医疗服务智能监控试点，2015年在50%的地区实施，2016年底将全面实施。

四是医保医生管理的推进。将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。山东、吉林、浙江3省在全省范围实施。天津、河北、辽宁、吉林、上海、浙江、江西、山东、广东、海南10省出台文件，22个省57个统筹地区出台本地办法。

2 医疗保险经办管理面临严峻的挑战

2.1 医疗需求旺盛，医疗费用快速上涨

2015 年职工医保参保人员住院率16.5%，比医改前提高6.7个百分点（见图6）。2015年居民医保参保人员住院率10.4%，比医改前提高7.9个百分点（见图7）。

参保职工和居民次均住院费用均明显上升。2015年参保职工次均住院费用达到10414元，是医改前的1.46倍，增加了3267元（见图8）。居民次均住院费用达到6821元，是医改前的1.4倍，增加了1970元（见图9）。

2.2 医疗保险基金收入增速下降

职工医保统筹基金收入增长从医改前的32%下降到2015年的16%，下降了16个百分点（见图10）。

2.3 经办能力、服务水平、监管措施有待提高

图8 职工医保参保人员次均住院费用 （单位：元）

图9 居民医保参保人员次均住院费用 （单位：元）

图10 职工医保统筹基金收入增长情况

图11 全国城镇居民医保参保总人数（单位：亿人）

目前，虽然经办管理服务整体水平不断提升，比如所有统筹地区基本实现医疗费用直接结算，社会保障卡发放超过9亿张；医保关系转续工作不断推进，2010-2015年跨统筹地区医保关系转续607万人次；异地就医结算工作快速推进，30个省份建立了省内异地就医结算系统，29个省份基本实现省内住院医疗费用直接结算，部分地区通过区域间点对点协作开展跨省异地就医直接结算，但是医保管理服务信息化、标准化、专业化的服务水平与人民群众需求还有许多差距。同时，业务量快速增长与经办力量不足的矛盾不断突显。比如，整合城乡居民医保后，参保人数快速增加，服务范围由人口集中的城镇延伸到地广人稀的农村。《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）文件下发后，北京等10个省份的城乡居民医疗保险工作归口人社部门管理。又如，随着取消两定行政审批，两定机构数量将继续快速增加，尤其是民营医疗机构和农村医疗机构的纳入，使医疗服务管理和监控的业务量将进一步扩大。

2015 年全国城镇居民医保人数3.77亿人，比“十一五”末增长93%。“十二五”期间，居民医保出现过两个人数增长峰值，即2012年增长22.8%，2015年增长19.8%，都是由于部分省市实现城乡居民医保整合（见图11）。2015年全国城镇基本医保定点医疗机构13.22万家，比医改前增加6万多家。其中，非公立定点医疗机构3.15万家，比2012年（开始统计）增加1.26万家。定点零售药店21.57万家，比医改前增加近14万家（见图12）。

3 医疗保险经办管理任重道远

图12 定点医院和定点药店数量 （单位：万家）

按照习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神，以及中央深化改革领导小组的工作要求，我们要结合经办工作实际，顺势而为、迎难而上，努力抓住关键环节，将改革任务落到实处。

3.1 加快推进城乡基本医保整合经办管理工作

着力夯实现有的经办基础，改进服务方式和模式，为城乡居民提供更加方便快捷的经办服务。在城乡居民医疗保险整合的重要历史时期，积极应对服务量激增、经办力量不足的挑战，稳妥地做好各项医疗保险经办业务的衔接工作。全系统要在机构建设、队伍建设、基金管理、信息建设、业务规范、标准实施等方面统一、完善，甚至再造。比如，基金方面，重点要放在审计与确保基金安全；信息方面，系统需要加快升级，通过信息化建设和社保卡应用，减轻人力不足的压力；又比如，业务方面，要注重做好数据和档案移交，优化经办流程，确保待遇支付；人员方面，一手抓队伍建设，调动积极性，一手抓业务培训，促进经办人员尽快掌握整合后的新业务。

同时，要进一步加强城乡医保经办管理基础建设，确保整合后城乡医保发展可持续。一方面，要整合优化城乡经办资源配置，加快基层社会保障服务平台建设，力争实现职工医保和城乡居民医保引入“一制四化”（“一制”是指一窗式服务、前后台分离、系统内制衡的综合柜员制，“四化”是指网厅一体化、业务财务一体化、业务档案一体化、公共服务多元化）管理模式，提高管理效能，缓解居民医保人少事多的矛盾，将医保服务体系覆盖到地广人稀的农村服务盲区；另一方面，要进一步推进城乡医保管理的基础性工作，在城乡居民医保中加快推进预算管理、运行分析、付费方式改革、协议管理、医疗服务智能监控、医保医生管理等基础性工作，针对过去管理中存在的薄弱点和盲区，在完成整合后必须加快基础工作的推进步伐。同时，还要加强城乡定点医疗机构的监督管理。对职工医保和城乡居民医保实施统一的协议管理、信息监控、业务稽核和基金监督，增强与医疗机构的谈判能力，通过推进定点医疗机构分级管理，建立第三方医疗服务监督评价体系，全方位多手段实施风险防控措施，提高系统性风险防控能力，确保基金安全、支出合理，维护参保人员权益。

3.2 加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作

这是一项重要的政治任务，时间紧、任务重，我们正在集全系统的力量全力以赴攻克各种困难，高标准、严要求的落实各项工作任务，兑现政府对人民的庄严承诺。今年底基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，明年基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

当前，一是尽快开展异地就医备案工作，建立人员备案库和医疗机构信息库，并开展预付金测算，为全面、正式开展跨省异地就医直接结算工作做好准备。二是抓紧异地就医结算信息平台建设，尽快实现省平台与国家平台的对接。三是研究完善分级诊疗和转诊转院制度，完善医保异地就医管理，促进医疗卫生资源优化配置，形成合理的就医秩序。

3.3 加强医疗服务管理工作

一是继续推进付费方式改革。我们将重点抓好付费方式改革评估研究，推进医疗保险医疗服务的精细化管理。加强城市调研，深入了解地方实践做法，总结提炼地方经验。通过座谈会、联合调研等多种形式，研究探讨按病种分值、DRGs等付费方式的经办流程和突出特点，重点督导和跟踪付费方式改革进展较缓慢的省市。

二是进一步加强协议管理。经办机构按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则，合理确定新增定点医药机构。针对定点医药机构的不同类型、级别、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色等，经办机构应探索进行分类管理。进一步加强对定点医药机构的协议管理，重点研究在总额控制、年终考核、付费方式等环节的管理办法。

三是全面开展医疗服务智能监控。按照国务院和人力资源社会保障部对智能监控工作的指示，加快覆盖，确保安全，提质增效，促进管理。通过汇编典型城市案例、召开全国座谈会、省市联合调研学习、督导落后地区、年底组织考评、探索利用社会力量参与监控工作等方法，全面推开医疗服务智能监控工作。进一步完善智能监控系统的监控规则和标准，加大宣传智能监控工作的突出成效。

四是探索建立医保谈判机制。积极发挥城乡医保经办资源整合的优势，不仅要更好承担基金支付和管理、医疗费用结算、定点机构的协议管理等职能，还要积极探索承担医保支付标准谈判、药品采购和谈判询价的新路径和新办法。勇于担当，调集各种力量和资源充分发挥医保对医疗服务的外部制约作用，实现有效控费的目标，为参保患者提供更加质优价廉的基本医疗服务。

3.4 全面提升医保经办管理服务的质量和效率

首先，不断完善和夯实现有的经办管理基础。抓紧优化和简化经办服务流程，升级经办服务平台，推进系统标准化建设，借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保的应用，建立“一站式”结算机制，全面实施医疗服务智能监控，稳步提高基本医保经办服务效率和质量。进一步落实社保经办机构基金管理主体责任，继续完善社会保险基金预算管理、社会保险费率调整、医疗保险基金预警、医疗保险调剂金、医保省级统筹基金管理等办法和措施，积极防范医疗保险基金运行风险，确保医疗保险可持续发展。

其次，抓紧研究提出医保经办管理机制和模式创新的路径和办法。积极探索政府购买服务的内容、方式和管理规范，努力应对当前的形势变化，构建有序竞争、有监管竞争的格局。同时，也要注意必须确保商业保险机构承办大病保险基金、信息、数据管理的安全，加强大病保险的监管，推动形成多元化竞争格局。

在建设全民医保、推进健康中国建设中，作为医疗保险管理服务机构要继续发挥好自身的作用，不断提高管理服务的质量和效率，为人民群众提供更加方便快捷的优质服务。

[1]尹蔚民.促进人民健康优先发展 推进全民医保制度创新[N].人民日报，2016.10.10.

[2]国务院.关于整合城乡居民医疗保险的意见[R].国发[2016]3号.

[3]人力资源社会保障部.关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知[R].人社部发[2016]88号.

作为社保莱茵模式代表的德国，其医改方案建立的制度基础与中国的社会保险有着很多的共通之处，德国的经验给我国社会医疗经办机构法律改革带来的启迪意义表现在两个方面：第一，经办机构的法律定位应当是独立于政府的专业化和法人化的公共服务机构，参保人与医疗给付者应当彼此隔离，要让经办机构充当二者的中介与桥梁，扮演医疗服务购买第三方的角色，通过发挥经办机构在保费精算和医疗费用控制方面的优势解决医疗保险中两个信息不对称问题；第二，引入有效的竞争机制、实现医保经办业务的多元化，为促进经办机构更好地履行法定职能创造有利条件。其中第一个方面具有较强的普适性，是我国未来基本医疗保险立法中应当坚持的方向，而且社会医疗保险制度也为建立此模式提供了必要的制度框架，德国医改中的若干经验基本不存在在中国适用的障碍；第二个方面，由于中德两国在历史传统、制度演进路径等方面存在较大的差异，德国的经办机构竞争机制也许仅仅有助于我们加深对相关问题的认识，目前我国开展的商业保险公司经办城乡居民基本医保的试点方案决定了这一领域未来的立法将异于德国的模式。

——选摘娄宇《“管办分离”与“有序竞争”——德国社会医保经办机构法律改革述评与对中国的借鉴意义》（《比较法研究》2013年05期）

Several Points of View on the Management of Medical Insurance——Based on the Establishment of "Four More" National Health Insurance to Promote the Construction of Health China

Tang Jisong (Social Insurance Business Management Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

Medical insurance management carries a great mission to implement government’s policies and deployment in building National Health Insurance and promoting the achievement of Health China. It also plays important roles in basic security, fund raising, and promoting payment reform and innovating management. Currently, medical insurance management is facing the challenges of prosperous medical service demands, fast medical cost increasing, rapid medical insurance fund decreasing, and inability in medical insurance management, service and supervision measure.Medical insurance management has a long way to go.We should accelerate the integrating management of urban and rural basic medical insurance, nationwide network of basic insurance, and remote insurance settlement, and intensify medical service management, to comprehensively increase the quality and efficiency of medical insurance management.

management, trend, effect, challenge, keep up with the times

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-30-6

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.006

2016-11-5

唐霁松，人社部社会保险事业管理中心主任，主要研究方向：社会保险管理。