无锡市医保智能监控体系建设的实践探索

王海阳

（无锡市社会保险基金管理中心 无锡 214011）

无锡市医保智能监控体系建设的实践探索

王海阳

（无锡市社会保险基金管理中心 无锡 214011）

无锡市于2012年启动医保智能监控系统建设，四年来，通过不断创新监控规则，丰富监控手段，注重基础数据的完善和规范，构建出两定机构、医生和参保人等多维度，具备事前、事中和事后三个延伸端口的医保智能监控体系。2015年，追回医保违规费用2300万元，可统计的间接遏制医疗费用近1亿元，医疗费用从历年20%以上的增幅控制到8%以内，且2016年实现了历年医疗费用持续高涨后的首次下降，监控效果显著。

智能监控；医疗保险；监控规则

近年来，无锡市基本医疗保险参保人数持续增长。截至2016年10月，全市总参保人数达到428.3万。其中，市区参加职工基本医疗保险人数为193.6万人，参加城乡居民医疗保险人数为102.1万人，城乡基本医疗保险覆盖率达99%。市区医保协议两定机构达到了892家，系统日交易量达13.06万笔，日均发生医疗费用3208.94万元，年结算资金达705733万元。随着高额医疗费用发生，骗保、违规等现象频繁发生，医保基金流失风险加大。

为加强监管，遏制违规行为，无锡市于2012年5月启动医保智能监控系统建设，着力打造基础扎实、结构科学、流程规范的系统化医保智能监控平台。四年来，通过注重基础数据的完善和规范，不断创新监控规则，丰富监控手段，构建出两定机构、医生和参保人等多维度，具备事前、事中和事后三个延伸端口的医保智能监控体系。2015年，追回医保违规费用2300万元，可统计的间接遏制医疗费用近1亿元，医疗费用从历年20%以上的增幅控制到8%以内。2016年上半年，实现了历年医疗费用持续高涨后的首次下降，与2015年同期相比，住院医疗总费用下降2.44%，大病保险理赔额下降20.64%，取得了显著的监控效果。无锡市智能监控审核架构见图1。

图1 无锡市智能监控审核架构

1 夯实监控数据基础

标准、规范、完整的数据是实现智能审核监控的基础，可以使医保监管化繁为简，提升监管效率。无锡市以完善数据标准为抓手，确保数据采集质量，逐步延伸数据采集的范围。

1.1 完善数据标准。无锡市对医疗机构的疾病诊断、病区床号、医疗科室和医生编码等基础性数据，以及医保药品、材料和诊疗库等数据进行了统一和标准化，确保智能监控能精确定位和精确分析。

1.2 确保数据质量。2016年，对全市医保采集的结算数据进行“双百标准”管理，即采集数据100%不缺失和100%标准，着力打造医疗保险“数据阳光”，形成数据约束力。截至今年6月，全市所有含住院的医疗机构基本接近“双百标准”。目前，无锡市已经平稳过渡到了医保结算数据的事中阻断，即当参保人员在门诊或住院就诊时，如果出现医生、诊断、药品等医保监控系统所规定的标准数据存在缺失或不标准的情况，都将无法结算医疗费用。

1.3 延伸数据范围。若使医保智能监控系统实现效率最大化，仅仅依靠医保结算数据还远远不够。无锡市将延伸数据采集范围作为一项工作重点，除采集医保结算需要的三个目录的数据外，将医疗机构的床位、病种和科室等数据纳入采集范围，下一步还会将采集数据延伸至病程录、医嘱、病案首页和检查检验的结果数据，使监控基础更加精细化、科学化。

2 创新监控规则

监控规则是医保智能监控的核心，如何设计和利用监控规则、制定科学的规则阈值是智能监控发挥实效的关键。无锡市根据规则利用的方式，将监控规则分为可以交叉复用的直接扣费、稽核扣费、事前提醒和知识库等四类规则。

2.1 直接扣费，实现直接控制。直接扣费规则是在取得实际监控效果的基础上提炼的监控规则，通常是从监控规则中刚性规则和经过充分论证的规则中提炼的，目前已提炼28条直接扣费规则，共涉及医保项目6900多项。该规则能对医疗机构产生最直接的影响，规则一旦制定了，控费效果立即体现。2016年，实施直接扣费后，全市的分解住院率由1.02%下降到0.14%，现在已基本杜绝分解住院现象。

2.2 运用稽核，发现违规疑点。在日常稽核中筛选的数据无法直接认定违规，需核实相关材料后才能认定，因此稽核规则主要用于发现疑点问题。通过在规则库中筛选出涉及医疗机构多、金额大的规则实施稽核，确认违规的，转化为直接扣费或给予提醒。如：监控中发现本市麻醉手术病人止吐药物用量超阈值，经查阅病历后发现，医疗机构普遍存在麻醉观察期后继续使用止吐药物这一不必要的操作。

2.3 监控提醒，遏制违规行为。将事前提醒规则运用于智能监控的医院端，目的是向医生推送医保相关规定和诊疗规范。病人就诊时，系统可向医生提供参保病人近期及当天的就诊记录、用药情况等信息，为医生系统地掌握病情、制定治疗方案提供便利，也可避免重复检查、重复治疗、超量配药。一旦出现不合理“大处方”、非适应症住院、超级别开展手术、不合理收费、滥用治疗项目等违规情况，平台就会自动“亮红灯”，给予实时提醒。提醒规则的制定，不仅有利于在事前遏制违规行为，也能将医保规定推送给直接关系人，目前无锡市提醒类规则涉及的医保项目有7100多条，月均推送事前提醒次数达到30455次，大大提高了医保监管效率。

2.4 丰富知识库，缩短信息不对称。医保日常经办管理中积累的规范和经验，可以转化成管理知识库，提高医保监控效率，而临床规范和规则可积累成临床知识库，丰富医保监控手段。无锡市智能监控体系知识库包括临床诊疗知识库、药品知识库和经验知识库。临床诊疗知识库缩短了临床知识不对称的距离；药品知识库丰富了药品的监控规则，可以从用法用量、相互作用、适应症、限制范围等规范药品的使用；经验知识库是对医保管理工作经验的总结。这三种知识库都是相关领域的经验积累，尤其是医学知识库和药品知识库，弥补了基层医保经办人员和医生之间的医疗信息不对称的问题。知识库的运用，提高了医保监管的分析能力，实现了由制止刚性违规到杜绝不合理费用的转变，提高了监管水平。

3 设置监控场景

3.1 专家经验与监控规则相结合。将传统的专家检查病历的场景，利用智能监控系统进行有机的结合。通过“分析病历的结果-专家参考专家经验审核-审核结果-推送至监控系统”的监控流程，在智能监控系统中积累专家审核经验，形成特定的专家经验规则。通过专家经验规则，在对某医疗机构心理类疾病治疗情况进行审核时，专家根据以往经验，发现存在过度医疗等违规现象，我们对此进行整理后形成了专家经验规则，加以管控，使2016年上半年该类费用支出较去年同期减少4800余万元。

3.2 运用综合手段监控违规行为。根据特定的医保违规场景从监控规则库中选取相关程度比较高的规则，组成场景化综合规则进行监控，达到遏制特定违规现象的目的。如针对无锡市各医疗机构因门诊统筹政策较好，存在年底突击购药、套取费用等比较突出的现象，重点筛选出药品超量、就诊超次、诊疗过度、检查重复、中草药单复方等相关规则进行监控，使2015年底突击购药支出较2014年同期减少2000万元。

3.3 设计单病种监控模板。综合运用大数据分析手段与卫生部临床路径，制定单病种监控模板。如白内障手术，通过分析本地数据中共性的项目，并对共性项目的数量和金额进行固化，再结合临床路径与专家进行充分讨论，最终确定单病种控费模板，模板以外的项目和超出项目数量及金额上限的费用，均为疑点数据，供稽核参考。目前，无锡市单病种监控模块已包含7个单病种项目。

3.4 制定重点监控目录。在智能监控和稽核过程中，反复出现且费用较高的项目，设置重点监控规则，形成重点监控目录，以用于监控提醒。2016年，针对神经节苷脂、复核辅酶、转化糖电解质等11个费用较高的药品进行了重点监控，当期支出费用较去年同期下降57%，减少基金支出近5000万元。

4 架构监控层次，实现监控自律

目前，无锡市医保智能监控系统建设的框架日益完善，将智能监控由事后逐步向事前延伸，逐步由扣费管理向自律管理引导，并且利用药品监管和远程视频等系统辅助，丰富智能监控的手段，运行效果明显。

4.1 具备事后监控事前提醒功能。医保事后监控中心端、事中自律医院端和事前提醒医生端三个监控平台端口已初步建成并投入使用，经办中心端负责事后数据筛选，发现违规数据；医院控制端通过接收中心端发布的监控规则，通过监控规则实现医院自律；医生提醒端通过医生工作站与监控服务相对接，实现事前提醒,使医保监控的层次由事后监控向事中控制和事前提醒延伸。

4.2 多方参与医保监控。本着“相互配合相互制约”的原则，将医保智能监控审核流程分设三方，第三方大病专管员负责利用医保智能监控平台对疑点数据筛查，中心监督人员负责现场检查，监管对象也纳入监控流程内接受监督并有权申诉，三方共同来完成发现疑点、检查、申诉和处置流程，全流程均由监控系统发起并记录处理痕迹，使得监控流程更透明，监控结果更公正。

4.3 配套系统辅助智能监控管理。在利用数据监控之外还将药品GSP管理和远程视频监控纳入智能监控范畴，辅助智能监控工作开展。利用药品GSP管理系统，将药品进货验收和库存管理数据纳入到医保智能监控范畴，对药品进销存的数据进行全面监控，以此杜绝串换现象。将远程视频系统与划卡结算关联，并引入人脸识别大数据，通过人脸数据智能监控规则可发现同一张脸出现不同的持卡人多次划卡的违规情形，杜绝可能出现的套现或倒卖药品行为，并可将该违规人员列入人脸黑名单向零售药店推送提醒信息。

[1]王海阳.无锡医保监控的“利器”[J].中国社会保障,2014(7):75.

[2]宋燕京.医疗保险信息监控系统建设目标和要素[J].中国医疗保险,2014(3):31-33.

[3] 陈励阳.江苏医保智能化监控系统建设进程.中国医疗保险,2015(7):27-29.

[4] 王春鹏，张倩.医疗保险信息系统实时监控功能设计. 江苏商论,2011(30):199-199.

[5] 王艳艳. 倚赖数据 医保走向智能监管.中国人力资源社会保障,2015(9):37-39.

The Exploration of Building Medical Insurance Intelligent Monitoring System in Wuxi

Wang Haiyang (Wuxi Social Insurance Fund Management Center, Wuxi, 214011)

In 2012, the constructing of medical insurance intelligent monitoring system was initiated in Wuxi.Since then, by continuously innovating monitor rules, enriching monitor methods, and improving and standardizing basic data, it has formed multi-dimension medical insurance intelligent monitor on two-designated institutions, physicians and the insured persons before, during, and after they provide medical service. In 2015, it has recovered 23 million yuans of wrong cost, and prevented indirectly 1 billion cost.The growth rate of health care cost has been reduced from 20% to 8%.In 2016, the constant increase of medical cost over years is initially decreased, showing significant effect of insurance monitor.

intelligent monitor, medical insurance, monitor rules

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.010

2016-11-8

王海阳，江苏省无锡市社会保险基金管理中心医保监督部部长，主要研究方向：医疗保险管理。