广西涂阳肺结核患者结核分枝杆菌分离株对氧氟沙星耐药的监测结果分析

时宇花 罗丹 赵锦明 覃慧芳 李鹃



广西涂阳肺结核患者结核分枝杆菌分离株对氧氟沙星耐药的监测结果分析

时宇花 罗丹 赵锦明 覃慧芳 李鹃

目的 了解广西涂阳肺结核患者对氧氟沙星(Ofx)耐药的情况，为结核病的防控及临床用药提供参考。方法 以广西30个县(市、区)耐药监测点作为项目点，纳入2012年4月至2013年3月登记治疗的涂阳肺结核患者1794例。收集患者痰液标本，对患者的结核分枝杆菌临床分离株进行6种抗结核药物的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，分析MTB对Ofx耐药患者的流行特征及其与其他抗结核药物耐药的相关性。采用描述性统计方法进行分析，连续性变量用均数和标准差描述，分类资料的组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果 本研究最终纳入分析1611例，其中初治患者1229例，复治患者382例，结核分枝杆菌对Ofx的总耐药率为2.67%(43/1611)，发生了10种耐药形式。对Ofx单耐药者占18.60%(8/43)，与其他抗结核药物联合耐药者占81.40%(35/43)。复治肺结核患者对Ofx的耐药率(8.12%,31/382)高于初治患者(0.98%，12/1229)(χ2=57.167，P=0.000)。对一线抗结核药物耐药的菌株中，对Ofx的耐药率(13.62%，35/257)高于对一线抗结核药物敏感的菌株(0.59%，8/1354)(χ2=141.116，P=0.000；OR=26.53，95%CI=12.15～57.93)；耐多药菌株中，对Ofx的耐药率(30.53%，29/95)高于非耐多药菌株(0.92%，14/1516)(χ2=301.558，P=0.000；OR=47.14，95%CI=23.79～93.41)。结论 广西涂阳肺结核患者临床分离株对Ofx的耐药率相对较低，但须警惕对一线抗结核药物耐药及耐多药患者中的Ofx耐药情况，临床上应根据药敏试验结果制定有效的治疗方案。

分枝杆菌，结核； 氧氟沙星； 结核, 抗多种药物性； 广西[壮族自治区]

耐药结核病的严重流行给结核病控制带来了严峻挑战[1]。广西壮族自治区是结核病疫情高流行地区，耐药结核病形势严峻。氧氟沙星(Ofx)作为二线抗结核药物之一，目前已较广泛应用于结核病的临床治疗，但结核分枝杆菌对Ofx耐药的流行病学特征目前尚未了解。本研究旨在了解涂阳肺结核患者对Ofx耐药的流行情况，为结核病的临床治疗用药及防控提供科学参考。

对象和方法

一、监测对象

于2012年4月至2013年3月，选取在研究项目点结核病防治机构新登记的痰涂片抗酸杆菌阳性的初、复治肺结核患者。

二、研究方法

(一)样本量计算及抽样方法

1.样本量计算：样本量估算公式[2]：N=(n×上年度患者例数)/(n+上年度患者例数)，n=Z2[P(1-P)]/D2[P:估计的利福平耐药率，按国家的平均水平估算(初治耐药率利福平预期耐药率6%；复治利福平预期耐药率16%)；D：精确度，初治患者为2%，复治患者为4%；Z:可信度]按15%无应答率扩大样本量，本研究总共需要纳入初治涂阳患者1230例，复治涂阳患者660例。根据样本量以及必须在1年内完成患者纳入的项目设计要求，需选择30个县(区)作为项目点，则每个项目点在监测期间应纳入的患者例数为：样本量÷30。故每个监测点需纳入初治涂阳患者41例，复治涂阳患者22例。

2.抽样方法：采用人口比例整群抽样方法，先按各市人口所占比例算出各市应抽取的项目点数，然后在各市内采用单纯随机抽样法(随机数字表法)抽出所需的项目点(以县为单位)。

(二)流行病学资料收集

采用统一设计的调查表，结合患者病案记录、结核病信息系统数据库，以及电话随访等方式获得患者的流行病学信息，主要包括患者的一般情况、疾病史、用药史、结核病治疗史等。

(三)实验方法

1. 痰涂片镜检和结核分枝杆菌培养：痰涂片镜检采用萋-尼染色法，对痰涂片抗酸杆菌阳性的痰标本选取2份涂片结果阳性级别高的标本进行培养，培养方法采用传统改良罗氏(L-J)培养。操作严格按照《结核病诊断实验室检验规程》进行[3]。

2. 药物敏感性试验: 药物敏感性试验(简称“药敏试验”)采用世界卫生组织(WHO)推荐的比例法。检测菌株对一线抗结核药物利福平(R)、异烟肼(H)、乙胺丁醇(E)、链霉素(Sm)及二线抗结核药物氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)的药物敏感性。在培养基上6种药物的最终浓度依次分别为40、0.2、2、4、2、30 mg/L。含药培养基菌落数/无药培养基菌落数≥l%为耐药。

(四)耐药定义

耐药(DR)为结核病患者感染的结核分枝杆菌体外实验被证实至少对上述6种抗结核药物中的一种耐药。耐多药 (MDR)指结核病患者感染的菌株体外实验被证实至少同时对H和R耐药。多耐药 (PDR)指结核病患者感染的菌株体外实验被证实对2种或2种以上抗结核药物耐药，但不同时对H和R耐药。

三、统计学分析

采用EpiData 3.1软件建立数据库对资料进行双次录入及一致性检验。应用SPSS 19.0统计学分析软件进行数据整理及统计分析，连续性变量用均数和标准差描述。分类资料的组间比较采用卡方检验，所有检验均为双侧概率检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、基本情况

本研究共纳入涂阳肺结核患者1794例，其中初治患者1324例，复治患者470例。经痰培养获得阳性菌株1644株，其中从初治患者分离1250株，复治患者分离394株；150例因培养阴性或污染未收集到菌株。在1644株菌株中，有31株为非结核分枝杆菌，有2株菌株患者调查表信息不完整，故33株未列入分析；最终纳入分析的1611株结核分枝杆菌中，1229株(76.29%)来自初治患者，382株(23.71%)来自复治患者。1611例肺结核患者中，男1250例(77.59%)，女361例(22.41%)。年龄12～92岁，平均年龄(47.00±18.10)岁。民族以汉族居多，为1000例(62.07%)；其次是壮族，562例(34.89%)；其他民族(包括苗族、侗族、仫佬族等)49例(3.04%)。职业以农民为主，占74.24%(1196/1611)。

二、结核分枝杆菌对Ofx的耐药谱

结核分枝杆菌对Ofx的总耐药率为2.67%(43/1611)。共有10种类型的耐药形式，其中对Ofx单耐药8株，占对Ofx耐药菌株的18.60%(8/43)；对Ofx与其他抗结核药物联合耐药35株，占81.40%(35/43)；“H+R+Sm+E+Ofx”这种联合耐多药形式占32.56%(14/43)。初治、复治涂阳肺结核患者对Ofx的耐药谱见表1。

三、对Ofx耐药的肺结核患者分布特征

对Ofx耐药者在不同性别、年龄、职业、民族、居住地及不同类型肺结核患者中的分布情况见表2。复治肺结核患者对Ofx的耐药率高于初治患者(χ2=57.167，P=0.000)。

四、对Ofx耐药与其他抗结核药物耐药的相关性

对Ofx的耐药率在对一线药物耐药患者和对一线药物敏感患者中分别为13.62%和0.59%，对一线药物耐药患者中对Ofx的耐药率高于对一线药物敏感患者(χ2=141.116,P=0.000)。对Ofx的耐药率在耐多药患者和非耐多药患者中分别为30.53%和0.92%，耐多药患者中对Ofx的耐药率高于非耐多药患者(χ2=301.558,P=0.000)(表3)。

表1 不同耐药谱在初治与复治涂阳肺结核患者中的分布

续表2

注a: 包括企业职工、商业服务人员、医疗卫生人员、教育工作者、国家机关及事业单位工作人员、交通运输业人员、离退休人员、待业或下岗人员、学生等;b:包括苗族、侗族、仫佬族等少数民族

表3 不同耐药类型结核分枝杆菌对Ofx耐药的情况分析

讨 论

我国自1992年开始实施现代结核病控制策略(DOTS)，DOTS的实施促进了结核病患者的发现和管理，然而，由于部分患者没有获得合理的结核病治疗及既往人群中较高的结核病耐药等原因，耐药结核病问题成为结核病控制工作面临的严峻挑战之一。广西是肺结核疫情高发地区，近年来结核病疫情一直位居全国31个省的前5位，具有高流行、高死亡的特点，耐药结核病形势十分严峻[4]。随着二线抗结核药物被越来越多地应用于结核病的治疗，以及作为抗生素在人群中的普遍暴露，随之产生了日益突出的结核病患者对二线抗结核药物的耐药问题。

二线抗结核药物包括氟喹诺酮类药物(主要有氧氟沙星和莫替沙星等)、氨基糖甙类药物(阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素)、多肽类药物(环丝氨酸)、硫代乙酸胺类药物(乙硫异烟胺或丙硫异烟胺)、对氨基水杨酸类药物，以及利福平衍生物等。氟喹诺酮类药物具有良好的抗结核活性，是二线抗结核药物中的核心药物，也是目前治疗MDR-TB的核心药物[5]。氟喹诺酮类药物对结核病的临床价值己经被肯定，一旦MDR-TB菌株对氟喹诺酮耐药，将严重影响MDR-TB的预后。近年来，随着研究的深入和增多，发现对氟喹诺酮类药物的耐药患者呈上升趋势[4-9]。本研究旨在了解肺结核患者对Ofx耐药的流行病学特征，为结核病的防控及临床用药提供参考依据。

本研究结果显示，结核分枝杆菌对Ofx的耐药率为2.67%，耐药水平与Devasia、王继江、谭耀驹等的研究结果[7,10-11]相当，提示Ofx仍具有良好的临床抗结核应用价值。经分析，广西不同性别、年龄、职业、民族和居住地的人群中，对Ofx的耐药率差异无统计学意义，考虑可能与人群普遍的Ofx暴露有关，因为，Ofx作为一种广谱抗生素，被临床广泛应用于治疗呼吸系统、泌尿系统、腹腔脏器和皮肤软组织的感染，是临床上使用频率位于前列的抗生素之一[12-14]。因此，本研究认为人群普遍的Ofx暴露，是导致耐药率在不同特征患者中分布无差异的原因。本研究还发现，Ofx在复治肺结核患者中的耐药率高于初治患者，说明对Ofx的耐药与初治患者不规范治疗和用药有关，在基层临床对初治肺结核患者的治疗中，不排除滥用氧氟沙星等二线抗结核药物情况的存在，因此，规范国家标准化疗方案中一线药物的使用、重视并加强二线抗结核药物的规范合理使用，同时在临床中提高复治肺结核患者药敏检测频次，根据药敏试验结果制定合理的化疗方案将有利于提高复治患者的疗效、减少耐药结核病的发生，对结核病控制的实施具有长远意义。

从MTB对Ofx的耐药谱显示，Ofx单耐药比率仅占18.60%，而81.40%对Ofx耐药的同时还对其他抗结核药物耐药。因此，应对Ofx的耐药机制及其与其他抗结核药物联合耐药的机制进行进一步探讨。本研究在对Ofx耐药与其他抗结核药物耐药的相关性分析中发现，对一线药物耐药菌株中产生Ofx耐药的风险是对一线药物敏感菌株中产生Ofx耐药风险的26倍。因此，尽管对Ofx的耐药率较低，但其耐药与否与一线抗结核药物是否耐药存在一定关联，对Ofx耐药的菌株，很大程度上同时对一线抗结核药物耐药，该结果与既往相关研究结果一致[15-17]。在耐多药患者中更应警惕对Ofx的耐药，根据本研究结果，耐多药患者中产生Ofx耐药的风险是非耐多药患者产生Ofx耐药风险的47倍。因此，临床上，对于一线药物耐药的患者，尤其是耐多药患者，在制定临床抗结核治疗用药方案时应注意与其他抗结核药物耐药的相关性问题，根据药敏试验结果，制定有效的药物治疗方案。

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(本文编辑：范永德)

Analysis of ofloxacin resistance inM.tuberculosisisolates from smear-positive pulmonary tuberculosis cases in Guangxi Zhuang Autonomous Region

SHIYu-hua*,LUODan,ZHAOJin-ming,QINHui-fang,LIJuan.

*GuangxiInstituteofOccupationalDiseasePreventionandControl;GuangxiCenterforDiseasePreventionandControl,Nanning530028,China

LUODan，Email:luodan.2005@163.com

Objective To analyze the epidemic characteristics of ofloxacin (Ofx) drug-resistant tuberculosis (TB) among smear-positive pulmonary tuberculosis patients in Guangxi Zhuang Autonomous Region, in order to provide a reference for TB control and medication. Methods A total of 1794 smear-positive pulmonary TB patients registered in drug-resistance monitoring sites in 30 counties of Guangxi were sampled. Sputum specimens were collected and drug sensitivity tests for six anti-tuberculosis drugs were performed. Characteristics of the Ofx resistance epidemic among TB patients, and correlation of Ofx resistance with resistance to other anti-tuberculosis drugs were analyzed. Data was analyzed by descriptive statistical methods, andP<0.05 was considered to be statistically significant. Results A total of 1611 cases were included in the study, including 1229 new cases and 382 retreatment cases. The rate of Ofx-resistance was 2.67% (43/1611), and 10 types of Ofx-resistance were detected. The proportion of Ofx mono-resistance was 18.60% (8/43), while the proportion of Ofx resistance in combination with resistance to other drugs was 81.40% (35/43). The Ofx-resistance rate among retreated TB patients (8.12%, 31/382) was higher than that in new TB patients (0.98%, 12/1229) (χ2=57.167,P=0.000). The rate of Ofx resistance in First-line drug-resistant strains (13.62%, 35/257) was higher than in sensitive strains (0.59%, 8/1354) (χ2=141.116,P=0.000,OR(95%CI)=26.53(12.15-57.93)), The rate of Ofx resistance in Multi-drug resistant (MDR) strains (30.53%, 29/95) was higher than in non-MDR strains (0.92%, 14/1516) (χ2=301.558,P=0.000,OR(95%CI)=47.14 (23.79-93.41)). Conclusion The rate of Ofx-resistance was relatively low among smear-positive pulmonary tuberculosis cases in Guangxi, but attention should be paid to first-line drug-resistance and Ofx-resistance among MDR cases in clinical treatment and TB control.

Mycobacteriumtuberculosis; Ofloxacin; Tuberculosis, multidrug-resistance; Guangxi [Zhuang autonomous region]

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.09.006

广西自然科学基金(2013GXNSFBA019198)；广西卫生厅自筹经费科研课题(Z2015446)

530028 南宁，广西职业病防治研究院核与辐射防护研究所(时宇花)；广西疾病预防控制中心结核病预防控制所(罗丹、赵锦明、覃慧芳、李鹃)

罗丹, Email:luodan.2005@163.com

2016-07-11)