重庆市耐多药结核病患者广泛耐药和广泛耐药前期发生情况分析

胡彦 刘洁 刘英 余锋平 沈静 朱大冕 冯鑫 王晓英 陈林 詹建



重庆市耐多药结核病患者广泛耐药和广泛耐药前期发生情况分析

胡彦 刘洁 刘英 余锋平 沈静 朱大冕 冯鑫 王晓英 陈林 詹建

目的 了解重庆地区耐多药结核病(MDR-TB)患者中广泛耐药结核病(XDR-TB)和广泛耐药结核病前期(Pre-XDR-TB)的发生情况，为制定适合本地区的MDR-TB控制策略提供参考和依据。 方法 对2014年7月至2015年12月重庆市39个区(县)结核病防治机构收治的435例可疑MDR-TB患者涂阳痰标本临床分离株进行菌种鉴定和一、二线抗结核药物敏感性检测，对最终确诊的101例MDR-TB患者进行二线抗结核药物耐药状况的分析。 结果 101例MDR-TB患者中，发生XDR-TB和Pre-XDR-TB共计44例(43.6%，44/101)，其中XDR-TB患者11例(10.9%)，Pre-XDR-TB患者33例(32.7%)。各登记分类中复治失败患者的XDR-TB及Pre-XDR-TB总发生率最高，为61.5%(8/13)。101例MDR-TB患者对6种二线抗结核药物(卡那霉素、氧氟沙星、卷曲霉素、乙硫异烟胺、对氨基水杨酸、阿米卡星)的总耐药率为49.5%(50/101)；对6种二线抗结核药物的耐药性表现出15种耐药组合类型，各耐药组合类型中除同时对6种二线抗结核药物均敏感的类型外(50.5%，51/101)，以Pre-XDR-TB患者中对氧氟沙星的耐药率最高(22.8%，23/101)。 结论 重庆地区MDR-TB患者中XDR-TB和Pre-XDR-TB的发生率较高，对氧氟沙星的耐药情况严重；应加强对MDR-TB患者的耐药性监测，防止Pre-XDR-TB甚至XDR-TB的产生。

结核，肺； 抗药性，多种，细菌； 重庆市

结核病是一种由于感染结核分枝杆菌复合群而引起的严重危害人类健康的慢性传染性疾病。我国是全球27个耐多药结核病(MDR-TB)高负担国家之一[1]，据2007—2008年全国结核病耐药基线调查结果显示：我国肺结核患者中耐多药率为8.32%，广泛耐药率为0.68%[2]。MDR-TB和广泛耐药结核病(XDR-TB)已经成为我国结核病疫情控制的主要障碍，进一步加剧了对我国公共卫生的威胁。

二线抗结核药物是治疗MDR-TB的主要药物，MDR-TB患者若治疗不当，就可能进一步发展成为XDR-TB，使患者面临或处于无药可治的窘境。由于不同地区结核病的流行病学、研究人群和二线抗结核药物的实际使用情况不同，结核病患者对二线抗结核药物的耐药率存在很大差异。目前，重庆地区尚缺乏对MDR-TB患者二线抗结核药物耐药情况的全面分析；因此，本研究搜集2014年7月至2015年12月重庆市39个区(县)MDR-TB筛查中确诊的101例MDR-TB患者，对其临床分离株进行二线抗结核药物的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，并对结果进行分析，以了解本地区MDR-TB患者中XDR-TB和广泛耐药结核病前期(Pre-XDR-TB)的发生情况，为制定合理的MDR-TB化疗方案及适合本地区的MDR-TB控制策略提供参考和依据。

资料和方法

一、一般资料

1.患者来源：搜集2014年7月至2015年12月全市39个区(县)结核病防治机构推荐到重庆市结核病防治所进行药敏试验的435例可疑MDR-TB患者，对其涂阳痰标本临床分离株进行菌种鉴定和药敏试验。结果显示，非结核分枝杆菌感染11例(2.5%，11/435)，结核分枝杆菌感染424例(97.5%，424/435)；最终确诊MDR-TB患者101例(23.8%，101/424)。MDR-TB患者中，男74例，女27例，年龄22～82岁，平均(45.1±12.7)岁。根据治疗史进行登记分类可分为6类：复发、返回、初治失败、复治失败、初治2个月或3个月末痰涂片阳性及其他(其他指除新患者及上述5项以外的患者)[3]。

2.相关定义：MDR-TB是指结核分枝杆菌至少对利福平和异烟肼同时耐药引起的结核病；XDR-TB即在MDR-TB基础上，对任何氟喹诺酮类药物耐药且至少对一种二线注射药物(卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)耐药[1]。Pre-XDR-TB即对氟喹诺酮类或二线注射药物(卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)耐药的MDR-TB患者[4]。

3.重庆市功能区域的划分：综合考虑人口、资源、环境、经济、社会等因素，2013年重庆市在“一圈两翼”区域发展战略基础上，将重庆市39个区(县)划分为都市功能核心区、都市功能拓展区、城市发展新区、渝东北生态涵养发展区及渝东南生态保护发展区五大功能区域，前三大区域为对“一小时经济圈”的细分，后两大区域称为“两翼地区”。“一小时经济圈”包括永川区、江津区、合川区、大足区、綦江区、万盛区、南川区、荣昌区、铜梁区、璧山区、潼南区、涪陵区、长寿区、渝中区、江北区、九龙坡区、沙坪坝区、大渡口区、南岸区、北碚区、渝北区、巴南区；“两翼地区”包括万州区、梁平县、城口县、巫山县、巫溪县、忠县、云阳县、开县、奉节县、丰都县、垫江县、黔江区、武隆县、石柱县、秀山县、酉阳县、彭水县[5-6]。

二、实验方法

1.主要试剂：改良罗氏(L-J)培养基、药敏试验培养基、对硝基苯甲酸(PNB)培养基和噻吩-2-羧酸肼(TCH)培养基，均购自珠海贝索生物技术有限公司。

2.比例法药敏试验及菌种鉴定：具体操作参照文献[7]进行。药敏试验中共包括4种一线抗结核药物和6种二线抗结核药物，培养基内药物终浓度为异烟肼(INH)0.2 μg/ml，利福平(RFP)40 μg/ml，乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml，链霉素(Sm)4 μg/ml，卡那霉素(Km)30 μg/ml，氧氟沙星(Ofx)2 μg/ml，卷曲霉素(Cm)40 μg/ml，乙硫异烟胺(Eto)40 μg/ml，对氨基水杨酸(PAS)1 μg/ml，阿米卡星(Am)30 μg/ml。采用PNB、TCH生长试验对分枝杆菌进行菌种鉴定，培养基中PNB浓度为500 mg/ml，TCH浓度为5 mg/ml。每批药敏试验均采用H37Rv菌株作为对照。判断标准：含药培养基与对照培养基表面菌落数之比≥0.01判断为耐药。

三、统计学分析

表1 不同登记分类MDR-TB患者二线抗结核药物耐药情况

注 表中括号外为例数，括号内为“比率(%)”；a：指除复发、返回、初治失败、复治失败、初治2个月或3个月末涂阳及新患者以外的患者；b：指MDR-TB患者中至少对1种二线药物(Ofx、Km、Cm、Eto、PAS、Am)耐药的总例数

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，结核分枝杆菌对各种抗结核药物的耐药情况计数资料的组间比较采用卡方检验，在α=0.05双侧检验水准下，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同登记分类MDR-TB患者二线抗结核药物耐药情况

101例MDR-TB患者对6种二线抗结核药物的总耐药率为49.5%(50/101)，其中，Ofx任意耐药率最高，为39.6%(40/101)；其次为Km和Am，耐药率均为13.9%(14/101)。XDR-TB及Pre-XDR-TB共计44例，占MDR-TB患者例数的43.6%(44/101)。各登记分类中，因返回患者的可疑者例数及MDR-TB患者例数较少，分别为11例及3例，所以将其与复发患者合并计数。各登记分类中，总的XDR-TB及Pre-XDR-TB发生率最高者为复治失败患者，达61.5%(8/13)，其次为复发与返回患者(45.6%，26/57)，具体见表1。

二、MDR-TB患者中XDR-TB和Pre-XDR-TB的发生情况

101例MDR-TB患者中，XDR-TB患者11例，占10.9%；Pre-XDR-TB患者33例，占32.7%。101例MDR-TB患者共计有15种耐药组合类型，除对二线抗结核药物均敏感外(50.5%，51/101)，对Ofx的耐药率最高(22.8%，23/101)。在33例Pre-XDR-TB患者中，29例对Ofx耐药同时对注射类药物Km、Am和Cm敏感，4例对注射类药物任意耐药同时对Ofx敏感，差异有统计学意义(χ2=37.879，P<0.001)。具体见表2。

三、不同性别、年龄组MDR-TB患者耐药情况

表2 101例MDR-TB患者不同二线抗结核药物耐药组合情况

从表3可见，重庆市MDR-TB患者以≤44岁年龄组男性为主，男女性别之间及各年龄组(≤44岁组、45～岁组及≥60岁组)之间二线抗结核药物的总耐药率、XDR-TB发生率及Pre-XDR-TB发生率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

四、不同区域MDR-TB患者二线抗结核药物耐药情况

表3 不同性别、年龄组MDR-TB患者对二线抗结核药物耐药情况

注 表中括号外为例数，括号内为“比率(%)”；a：指MDR-TB患者中至少对1种二线药物(Ofx、Km、Cm、Eto、PAS、Am)耐药的总例数；男性与女性比较，总耐药率：χ2=0.081，P=0.776；Pre-XDR-TB发生率：χ2=0.007，P=0.932；XDR-TB发生率：χ2=0.163，P=0.686。不同年龄组比较，总耐药率：χ2=2.356，P=0.308；Pre-XDR-TB发生率：χ2=1.348，P=0.510；XDR-TB发生率：χ2=0.785，P=0.675

表4 不同区域MDR-TB患者二线抗结核药物耐药情况

注 表中括号外为例数，括号内为“比率(%)”；a：指MDR-TB患者中至少对1种二线药物(Ofx、Km、Cm、Eto、PAS、Am)耐药的总例数；b：包括万州区、梁平县、城口县、巫山县、巫溪县、忠县、云阳县、开县、奉节县、丰都县、垫江县、黔江区、武隆县、石柱县、秀山县、酉阳县、彭水县；c：包括永川区、江津区、合川区、大足区、綦江区、万盛区、南川区、荣昌区、铜梁区、璧山区、潼南区、涪陵区、长寿区、渝中区、江北区、九龙坡区、沙坪坝区、大渡口区、南岸区、北碚区、渝北区、巴南区

101例 MDR-TB患者中，重庆市“两翼地区”XDR-TB发生率(20.4%，10/49)显著高于“一小时经济圈”(1.9%，1/52)，但两大区域患者对二线抗结核药物总耐药率、Pre-XDR-TB发生率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。“两翼地区”患者对6种二线抗结核药物的耐药率均高于“一小时经济圈”患者，进一步分析发现，仅对Ofx的耐药率在两大区域间的差异有统计学意义(χ2=5.186，P=0.023)，其余5种二线抗结核药物的耐药率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。具体见表4。

讨 论

由于不同地区结核病的流行病学、研究人群、二线抗结核药物的实际使用情况等不同，结核病患者的二线抗结核药物耐药率也存在很大地域差异。重庆市101例MDR-TB患者对6种二线抗结核药物的总耐药率为49.5%(50/101)，略低于上海的51.8%，但高于安徽的42.62%、河南的34.75%及南非的16.4%[8-11]；本地区 MDR-TB患者对二线抗结核药物的耐药状况较为严重。

101例MDR-TB患者共计有15种耐药组合类型，耐药组合类型较多，提示耐药形成原因复杂，既有原发性耐药，也有继发性耐药，这是对现有国家结核病控制策略的挑战。本研究在MDR-TB患者中发现Pre-XDR-TB 33例，占32.7%(33/101)；发现XDR-TB 11例，占10.9%(11/101)，高于全国平均水平的7.23%[2]、南非的7.1%[11]及WHO报告的9.7%[1]。MDR-TB患者中Pre-XDR-TB、XDR-TB发生率较高，尤其是复治失败患者的XDR-TB及Pre-XDR-TB总发生率达到61.5%，说明本地区MDR-TB耐药形势严峻。MDR-TB若治疗不当将发展成Pre-XDR-TB、XDR-TB，患者将面临或处于无药可救的窘境，因此，应重点关注Pre-XDR-TB、XDR-TB发生率较高的登记分类人群。

重庆市MDR-TB患者对二线抗结核药物的耐药顺位依次为Ofx>Km=Am>Eto>Cm=PAS，MDR-TB患者对上述6种二线药物耐药情况严重，尤其对Ofx的耐药情况极其严重，其耐药率高达39.6%，高于上海的38.4%[8]、河南的31.14%[10]及浙江的28.85%[12]，MDR-TB患者合并Ofx耐药不容忽视。分析其原因可能是因为Ofx近年来在临床上作为广谱抗生素被广泛应用于一般的抗感染治疗，从而增加了其耐药性。在33例Pre-XDR-TB患者中，29例对Ofx耐药同时对注射类药物Km、Am和Cm敏感，4例为对注射类药物耐药同时对Ofx敏感，相比差异有统计学意义(P<0.001)，说明对Ofx耐药是MDR-TB向XDR-TB进展的主要耐药形式，不建议Ofx再作为MDR-TB的治疗用药。但Ofx耐药并不意味着对其他氟喹诺酮类药物如左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、司帕沙星等耐药[13]，Ofx耐药者使用其他氟喹诺酮类药物仍可能有较好的疗效，这就需要尽快开展这些药物的药敏试验，以指导MDR-TB的治疗。

从表4可见，重庆市“两翼地区”患者的XDR-TB发生率(20.4%)明显高于“一小时经济圈”(1.9%)，且“两翼地区”患者对6种二线抗结核药物的耐药率均高于“一小时经济圈”，造成这种现象的原因可能为“两翼地区”是重庆市主要贫困(区)县所在地[14]，多为山区，交通不便，农村人口多，外出务工人员多，经济不够发达，受教育程度低，对结核病的认识不足，治疗依从性差且不规则服药率较高。进一步分析发现Ofx耐药率在这两大区域间差异有统计学意义(P=0.023)，可能与“两翼地区”肺结核发病率较高[14]，近些年临床医生在一些治疗效果欠佳的MDR-TB患者中广泛使用Ofx有关。

结核病耐多药问题一直是结核病防治工作的重点和难点，MDR-TB是二线抗结核药物产生耐药从而发生Pre-XDR-TB甚至XDR-TB的重要危险因素，实验室应开展快速而准确的二线抗结核药物药敏试验，尽早发现和治疗Pre-XDR-TB，阻止其向 XDR-TB进展，有效减少耐药结核病的产生和传播。在重庆地区今后的耐多药肺结核防治工作中，应更加关注贫困地区，加大宣传力度，提高群众的结核病防治意识，同时争取更多的政府承诺和公共卫生投入。

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(本文编辑：郭萌)

Situation analysis of XDR and Pre-XDR-TB among MDR-TB patients in Chongqing

HUYan,LIUJie,LIUYing,YUFeng-ping,SHENJing,ZHUDa-mian,FENGXin,WANGXiao-ying,CHENLin,ZHANJian.

TuberculosisReferenceLaboratoryofChongqingInstituteforTuberculosisControlandPrevention,Chongqing400050,China

LIUJie,Email: 805722291@qq.com

Objective To understand the situation of extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB) and pre-extensively drug-resistant tuberculosis (Pre-XDR-TB) in patients with multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) in Chongqing, so as to provide the scientific evidences for development of strategy on MDR-TB control in Chongqing. Methods By using P-Nitro benzoic acid (PNB)/2-Thiophene carborylic acid hydrazide (TCH) method, the strain identification ofMycobacteriumtuberculosisclinical isolated strains getting from smear-positive sputum specimens of 435 MDR-TB suspects, who were detected in 39 district or county TB dispensaries of Chongqing from July 2014 to December 2015, was performed. At the same time, the drug susceptibility testing to all four first-line anti-TB drugs and six second-line anti-TB drugs was also done by using proportion method. Finally, 101 patients were confirmed as MDR-TB cases and their drug resistance results to second-line anti-TB drugs were analyzed. Results The overall proportion of XDR-TB and Pre-XDR-TB cases among 101 MDR-TB cases was 43.6% (44/101), and the proportion of XDR-TB cases and Pre-XDR-TB cases was 10.9% (11/101) and 32.7% (33/101) respectively. Among the different registration category MDR-TB cases, the overall proportion of XDR-TB and Pre-XDR-TB was higher (61.5%, 8/13) in retreatment failure patients. Among 101 MDR-TB patients, 51 cases (50.5%, 51/101) were sensitive to all 6 second-line anti-TB drugs(ofloxacin, kanamycin, capreomycin, ethio-namide, p-aminosalicylic acid, amikacin) while 50 cases (49.5%, 50/101) were resistant to at least one of the 6 anti-TB drugs. There were 15 types of individual or combined drug-resistance to those 6 second-line drugs, and the proportion of Pre-XDR-TB cases with ofloxacin-resistance was the highest one in 15 types of drug-resistance, accounting for 22.8% (23/101). Conclusion The proportion of XDR-TB and Pre-XDR-TB among MDR-TB patients are high in Chongqing. The ofloxacin-resistance is in a serious situation. Drug-resistance monitoring among MDR-TB patients should be strengthened and MDR-TB detection and treatment should be improved, so as to prevent the development of Pre-XDR-TB or even XDR-TB from MDR-TB.

Tuberculosis, pulmonary; Drug resistance, multiple, bacterial; Chongqing city

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.09.007

400050 重庆市结核病防治所结核病参比实验室(胡彦、刘洁、余锋平、沈静、朱大冕、冯鑫、王晓英、陈林、詹建)；重庆市结核病防治所区县防治科(刘英)

刘洁，Email：805722291@qq.com

2016-04-18)