独活寄生汤联合揉膝推髌点穴法治疗膝骨关节炎临床观察

刘发元 翁霞萍 林春风 陈增广 胡剑伟 李西海

【摘 要】目的：观察独活寄生汤联合揉膝推髌点穴法治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法：选择X线分期为Ⅰ～Ⅲ期的膝骨关节炎患者104例（122膝），随机分为治疗组51例（60膝）和对照组53例（62膝）。治疗组口服独活寄生汤，同时予揉膝推髌点穴法治疗，对照组口服氨基葡萄糖、通痹片治疗。2组均治疗2周。比较治疗前后膝关节运动功能评分及膝关节西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数的变化，观察各期患者的临床疗效。结果：2组共完成治疗95例（109膝），其中治疗组47例（55膝），对照组48例（54膝）。治疗后，治疗组Ⅰ、Ⅱ期及对照组Ⅰ～Ⅲ期膝关节运动功能评分均增加（P < 0.01或

P < 0.05），且治疗组Ⅰ、Ⅱ期增加程度明显高于对照组同分期（P < 0.01）；2组Ⅰ～Ⅲ期WOMAC骨关节炎指数均降低（P < 0.01或P < 0.05），且治疗组Ⅰ～Ⅲ期降低程度高于对照组同分期（P < 0.01或

P < 0.05）；治疗组Ⅰ、Ⅱ期优良率高于对照组同分期（P < 0.01或P < 0.05）；治疗组Ⅰ期总有效率高于对照组同分期（P < 0.05）。结论：独活寄生汤联合揉膝推髌点穴法能有效改善膝骨关节炎患者的关节运动功能，缓解关节疼痛，提高生活质量，尤其对Ⅰ、Ⅱ期患者较佳。

【关键词】 骨关节炎，膝；独活寄生汤；揉膝推髌点穴法

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Duhuo Jisheng Tang（独活寄生汤）combined with the method of kneading knee，pushing knee cap and pressing acupoints in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：One hundred and four cases（122 knees）of knee osteoarthritis at stageⅠ toⅢ were randomly divided into a treatment group（51 cases with 60 knees）and a control group（62 cases with 53 knees）.The treatment group was treated with Duhuo Jisheng Tang combining the method of kneading knee，pushing knee cap and pressing acupoints，while the control group was treated with oral administration of glucosamine and Tongbi Pian（通痹片）.Both groups were treated for 2 weeks，comparing the knee joint motion function scores before and after the movement and the changes of the WOMAC osteoarthritis index and observing the clinical curative effect in patients at different stages.Results：Ninety five cases（109 knees）of the 2 groups were completed，of which 47 cases（55 knees）were from the treatment group and 48 cases（54 knees）were from the control group.After treatment，the knee joint motion function scores of the treatment group（stageⅠ toⅡ）and the control group（stageⅠtoⅢ）increased，and the treatment group（stageⅠtoⅡ）increased significantly faster than the control group at the same period（P < 0.01）.The WOMAC osteoarthritis index of the two groups（stageⅠtoⅢ）were decreased（P < 0.01

or P < 0.05），and the treatment group（stageⅠtoⅢ）reduced faster than the control group of the same period（P < 0.01 or P < 0.05），and the excellent and good rate of the treatment group（stageⅠtoⅡ）was higher than that of the control group at the same period（P < 0.01 or P < 0.05）.The total efficiency of the treatment group（stageⅠ）was higher than that of the control group at the same period（P < 0.05）.Conclusion：Duhuo Jisheng Tang combined with kneading knee，pushing knee cap and pressing acupoints can improve knee joint motion function of patients with knee osteoarthritis，alleviating joint pain and improving their life quality，especially for those at stageⅠandⅡ.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；Duhuo Jisheng Tang（独活寄生汤）；method of kneading knee，pushing knee cap and pressing acupoints

膝骨关节炎（keen osteoarthritis，KOA）是一种以软骨退变为基本病理，累及骨质、滑膜、韧带及关节周围附属组织为特征的一种慢性进展性骨关节疾病。临床表现为关节疼痛、活动受限、畸形等，严重影响患者生活质量[1]。目前，探索副作用小、有效缓解疼痛、提高生活质量的治疗方法为KOA的研究方向。独活寄生汤为治疗KOA的常用有效方剂，而揉膝推髌点穴法通过理筋整复、疏通经络，达到滑利关节、新建膝关节力学平衡[2-5]。笔者采用独活寄生汤联合揉膝推髌点穴法治疗KOA患者51例（60膝），现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年7月至2016年1月在本院就诊的KOA患者104例（122膝），采用抽签法将患者随机分为治疗组51例（60膝）和对照组53例（62膝）。同分期的2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[6]中标准。①肝肾不足，筋脉瘀滞：膝关节疼痛，胫膝酸软，活动不利，舌质偏红，苔薄白，脉滑或弦。②脾肾两虚，湿注关节：膝关节肿胀积液、疼痛，活动功能受限，舌胖质淡或舌质偏红，苔薄腻，脉滑或弦。③肝肾亏虚，痰瘀交阻：膝关节肿胀疼痛，痿弱无力，骨节肥大，活动功能明显受限，舌质偏红或舌胖质淡，苔薄腻，脉滑或弦细。

1.2.2 西医诊断标准 按照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[7]中骨关节炎诊断标准。

1.2.3 临床诊断标准 ①近1个月内反复出现膝关节疼痛；②站立或负重位X线示膝关节缘骨赘形成，膝关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变；③膝关节液（≥2次）透明、黏性，WBC < 2×109·L-1；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥膝关节活动时有骨摩擦音（感）。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条可诊断。

1.2.4 X线分期标准 按照Kellgren-Lawrence分期标准[8]。0期：正常。Ⅰ期：膝关节缘可见轻微骨赘。Ⅱ期：膝关节缘可见明显骨赘，膝关节间隙变窄（轻度）。Ⅲ期：膝关节间隙变窄（中度），软骨下骨硬化，可有骨磨损。Ⅳ期：膝关节缘可见大量骨赘，膝关节间隙明显变窄甚至消失，明显的骨磨损。

1.3 纳入标准 ①符合上述中、西医诊断标准及X线符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期标准；②年龄40～85岁；③参与试验前2周内未接受其他相关的治疗；④自愿参加本研究。

1.4 排除标准 ①有严重肝、肾、心脑血管疾病或其他疾病者；②合并强直性脊柱炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风等患者；③妊娠或哺乳期妇女；④不能坚持完成治疗者；⑤治疗期间病例脱落或不能配合者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 给予手法操作的同时口服独活寄生汤。手法操作[3-4]如下。（1）仰卧位：①微屈患膝关节（15°～30°），沿小腿外侧、髌骨、股四头肌施拿揉法、?法（髌骨两侧为主），5 min；②髌韧带及内外侧副韧带施弹拨法，3 min；③拇指按揉弹拨关节间隙及髌骨周围，3 min；④拇指点按伏兔、梁丘、血海、内膝眼、外膝眼、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交及膝关节周围阿是穴（酸胀为度），5 min；⑤推揉拿捏髌骨、牵抖膝关节，3 min。（2）俯卧位：①腘窝部及大腿、小腿后侧施掌根推法、小鱼际?法（腘窝部为主），拇指点按委中、委阳、阳谷、阴谷、合阳、承山，同时配合膝关节主、被动屈伸活动，3～5 min；②患膝关节周围施用擦法（透热为度），摇膝关节数次，用小鱼际快速叩击膝关节周围，1 min。隔日1次，连续2周。独活寄生汤：独活9 g，桑寄生、熟地黄、白芍、当归、川芎、杜仲、牛膝、肉桂心、防风、细辛、秦艽、人参、茯苓、甘草各6 g。每日1剂，清水煎2次，2次药液合并后分早、晚服用，连续2周。

2.1.2 对照组 口服氨基葡萄糖（四川新斯顿制药有限责任公司，国药准字H20051301），每次0.48 g，每日3次；通痹片（烟台渤海制药集团有限公司，国药准字Z10920015），每次0.6 g，每日3次。连续服用2周。

2.2 观察方法 参照Lysholm评分及膝关节西安大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC骨关节炎指数）制订评估标准[9]。根据Lysholm评分标准，分别记录患者治疗前后临床症状的总积分，最高100分。采用WOMAC骨关节炎指数进行视觉模拟评分法（VAS）评分[10]，共24个项目（17个

日常关节运动功能项目、5个疼痛项目和2个僵硬项目），均采用10 cm的VAS评分尺，0（无疼痛、僵硬或困难）到10 cm（极端疼痛、僵硬或困难），各项得分：困难0～17分，疼痛0～5分，僵硬0～2分，最高24分。

2.3 疗效评定标准 优，症状消失，关节运动功能正常，WOMAC骨关节炎指数0～2分；良，症状基本消失，关节运动功能基本正常，能参加正常活动和工作，WOMAC骨关节炎指数积分下降 > 2/3；中，疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，1/3 < WOMAC骨关节炎指数积分下降≤2/3；差，症状未见明显缓解。

2.4 安全性观察 治疗前后分别检查三大常规，生化全套，心电图；记录不良反应。

2.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，治疗前后组内同分期比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 脱落情况 收集104例（122膝），完成治疗95例（109膝），其中治疗组47例（55膝），对照组48例（54膝）。脱落病例数：治疗组Ⅰ期1例（2膝），Ⅱ期1例（1膝），Ⅲ期2例（2膝），对照组Ⅰ期2例（2膝），Ⅲ期3例（6膝）。

2组脱落率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），脱落后一般资料基线的均衡性未受影响。

3.2 2组治疗前后膝关节运动功能评分比较 治疗后，治疗组Ⅰ、Ⅱ期及对照组Ⅰ～Ⅲ期膝关节运动功能评分均增加（P < 0.01或P < 0.05），且治疗组Ⅰ、Ⅱ期增加程度明显高于对照组同分期（P < 0.01）。见图1。

3.3 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数比较 治疗后，2组Ⅰ～Ⅲ期WOMAC骨关节炎指数均降低（P < 0.01或P < 0.05），且治疗组Ⅰ～Ⅲ期降低程度高于对照组同分期（P < 0.01或P < 0.05）。见图2。

3.4 2组临床疗效比较 治疗后，治疗组Ⅰ、Ⅱ期

优良率高于对照组同分期（P < 0.01或P < 0.05）；治疗组Ⅰ期患者总有效率高于对照组同分期（P < 0.05）。见表2。

3.5 不良反应 2组患者治疗前后三大常规、生化全套、心电图检查均无明显变化，治疗过程中均未出现明显不良反应。

4 讨 论

目前，对于早、中期KOA患者仍以保守治疗为主。非甾体抗炎药虽然使用便捷，但其导致的不良反应，尤其是胃肠道反应及心脑血管损害，患者难以接受及坚持。因此，寻找有效控制症状，改善关节运动功能，阻止疾病进展，提高生活质量的方法为当前研究热点[11-12]。

KOA属中医学“痹证”“痿证”范畴，病在筋骨，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，筋骨失养，腠理空虚，风寒湿之邪侵袭而为痹。肝肾精亏血少，不能充养温煦筋骨，则筋挛骨弱而邪留不去，病变过程中既是病理产物又是致病因素的痰湿瘀血逐渐形成。本痿标痹为KOA核心病机，肝肾亏虚为本，风寒湿邪、痰湿瘀血为标，治疗宜标本同治，祛风除湿散寒、益气补血以治标，补肾柔肝以固本[13-14]。独活寄生汤出自唐·孙思邈《备急千金要方》，具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血功效[15]。方中独活性下行，除久痹，祛筋骨之风寒湿邪，为君药。秦艽祛风湿，通经络，利关节，搜筋肉之风湿；细辛搜剔经络之风寒湿邪；肉桂心辛散寒湿，温经通脉而止痛；防风疏风胜湿，透邪外出，共为臣药。杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾强筋骨，通利筋脉，桑寄生兼祛风湿；熟地黄、白芍、当归、川芎补血调血；人参、茯苓、甘草益气健脾，共为佐药；甘草益气和药，兼为使药。诸药合用，标本兼顾、祛痿除痹，切中KOA的病因病机，临床运用效果良好。基础研究表明，独活寄生汤可以抑制软骨细胞凋亡，延缓软骨退变，从而防治KOA[16-17]。

《素问·脉要精微论》曰：“膝为筋之府。”筋附于骨上，连接关节，主司关节运动，即“筋能束骨、筋为骨用”。滑膜、韧带、附属组织等属“筋”范畴，膝关节的稳定有赖于“筋”的束骨作用。KOA在软骨退变的同时，伴有维持膝关节稳定和平衡的关节附属组织的病变，肌腱与关节囊的粘连、挛缩，导致膝关节动静力失衡而使关节不稳，由此出现关节疼痛、功能障碍、畸形，从治筋入手，重建膝关节生物力学系统的平衡，为治疗KOA行之有效的方法[18]。手法治疗减轻患膝关节疼痛，提高膝关节运动功能，以期达到“筋柔才骨正，骨正才筋柔”，重建新的力学平衡，延缓KOA的进展[19]。揉膝推髌点穴法通过理经整复等手法，缓解肌肉痉挛、松解组织粘连、行气活血止痛，同时改善局部微循环，降低骨内压，抑制炎症因子释放及加速其清除，从而减轻疼痛，改善膝关节运动功能，提高生活质量[20-21]。

本研究采用随机对照法，以X线分期为Ⅰ～Ⅲ期的KOA患者为观察对象，通过与对照组进行比较分析，结果表明，独活寄生汤联合揉膝推髌点穴法能提高关节稳定性，改善Ⅰ～Ⅲ期患者的膝关节运动功能，缓解关节疼痛，尤其对Ⅰ、Ⅱ期较为明显，且治疗过程中，手法治疗后患膝关节疼痛即刻有所缓解。提示独活寄生汤联合揉膝推髌点穴法可有效缓解膝关节疼痛，放松关节周围组织，重建膝关节的稳定性，改善膝关节功能。

5 参考文献

[1] Bijlsma JW，Berenbaum F，Lafeber FP.Osteoarthritis：an update with relevance for clinical practice[J].Lancet，2011，377（9783）：2115-2126.

[2] 周凯，陈天宇，罗雪梅，等.独活寄生汤在膝骨关节炎治疗中的特色[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：60-61.

[3] 叶蕻芝，李西海，吴明霞，等.揉膝推髌点穴法对膝骨性关节炎的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32（4）：707-709.

[4] 李西海，林木南，洪昆达，等.揉膝推髌点穴法联合奥泰灵治疗瘀血阻滞型膝骨性关节炎79例临床研究[J].中医杂志，2012，53（10）：853-856.

[5] 蒙占硕，张霆.手法治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J].医学信息，2015，28（27）：183.

[6] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2001：385-387.

[7] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中华骨科杂志，2007，27（10）：793-796.

[8] Clarke GR，Willis LA，Fish WW，et al.A radiological assessment of osteoarthrosis of the knee：experiments in observer error[J].Rheumatol Rehabil，1975，14（2）：81-86.

[9] Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

[10] Angst F，Ewert T，Lehmann S，et al.The factor subdimensions of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index （WOMAC） help to specify hip and knee osteoarthritis.a prospective evaluation and validation study[J].J Rheumatol，2005，32（7）：1324-1330.

[11] 吴一梦，高书图，刘又文，等.综合疗法治疗膝骨关节炎43例疗效观察[J].风湿病与关节炎，2014，3（11）：36-38.

[12] 林木南，李俐，林艳红，等.膝关节炎治疗仪治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（6）：5-9.

[13] 李照辉，梁珪清，刘伯龄，等.骨关节炎“本痿标痹”内涵探讨[J].风湿病与关节炎，2015，4（7）：37-39.

[14] 叶绍仲，邵航，张俐.补肾活血法治疗原发性骨关节炎的研究概况[J].风湿病与关节炎，2015，4（6）：58-60.

[15] 陈后煌，邵翔，马玉环，等.独活寄生汤通过miRNAs调控炎症性骨关节炎软骨细胞功能改变的机制探讨[J].风湿病与关节炎，2015，4（9）：55-59.

[16] Liu F，Weng X，Lin P，et al.Duhuo Jisheng decoction inhibits endoplasmic reticulum stress in chondrocytes induced by tunicamycin through the downregulation of miR-34a[J].Int J Mol Med，2015，36（5）：1311-1318.

[17] Liu F，Liu G，Liang W，et al.Duhuo Jisheng decoction treatment inhibits the sodium nitroprussiateinduced apoptosis of chondrocytes through the mitochondrialdependent signaling pathway[J].Int J Mol Med，2014，34（6）：1573-1580.

[18] 李西海，梁文娜，党传鹏，等.补肾壮筋汤抑制炎性细胞因子表达延缓骨关节炎软骨退变的研究[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：20-25.

[19] 范志勇，吴栓，谢兵，等.基于“筋为骨用”探讨“舒筋”手法治疗膝骨关节炎的力学机制[J].上海中医药大学学报，2014，5（3）：15-17.

[20] 梁成名，张金山.激光针刀配合推拿疗法治疗膝骨关节炎临床疗效及对患者生活质量的影响[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：29-31.

[21] 郭现辉.手法治疗对膝骨性关节炎患者生存质量的影响[J].中医正骨，2008，20（9）：9-10.